死因推断量表文档格式.docx

1、 06-其他亲戚 07-非亲属关系 08-卫生工作人员 09-不清楚1.04 在死前一段时期和死者生活在一起吗? 01-是 02-否 第二部分 访问对象对死亡情况的描述 （严格按照被调查者的陈述填写）2.01请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件第三部分 疾病相关症状和情况调查“对不起，我想问您几个您认为与死者死亡有关的疾病症状的问题。请耐心回答。”他/她这次患病以来有以下这些症状吗（请逐项一一询问）？3.01她/他发热（发烧）吗？01-是 02-否 09-不知道 A如果是，有多长时间？ _ 年_月_天B她/他发热（烧）属于以下哪种情况？01-持续性 02-时好时坏 09-不知道 C他/她有无午

2、后发热（烧）的现象？ 01-是 02-否 09-不知道3.02 她/他轻微活动时感到气紧（气短）吗？3.03 她/他是否平躺时感到气紧，以至于无法睡觉？3.04 她/他是否感到心慌（心悸、心紧）？3.05 她/他有无喘鸣（呼气困难、喘息）？ A如果有，有多长时间？ B他/她这种症状属于以下哪种情况？3.06 她/他有无咳嗽？ B. 剧烈程度？01-轻度 02-中度 03-重度 09-不知道C. 她/他咳嗽是属于以下哪种情况？01-干咳 02-有白色泡沫样痰 03-有脓性痰04-痰中带血 05-咯血 06-其他_ 09-不知道3.07 她/他有胸痛吗？ C疼痛是在胸骨附近吗？ 01-是 02-否

3、 09-不知道 D胸痛是突然发作还是逐渐发生？01-突然 02-逐渐 09-不知道3.08 她/他腹泻（拉肚子、泻肚）吗？ C一天几次？ 次数_3.09她/他生病时大便属于以下哪种?01-黄色软便 02-稀水便 03-脓血便 04-柏油样便 05-其他_ 09-不知道 如果选02，03，04，05则回答：A有多长时间？3.10她/他大便带血（鲜血）吗？A如果是，有多长时间？3.11 她/他食欲差吗？ _年3.12 她/他是否说过吞咽时胸骨后烧灼感或疼痛？3.13 她/他有无吞咽困难（进食时难以下咽）？01-有 02-无 09-不知道3.14 她/他头痛吗？ C她/他头痛是属于以下哪种情况？01

4、-钝痛或隐痛 02-剧痛 03-胀痛 09-不知道D疼痛部位？01-全头痛 02-前头痛 03-后头痛 04-左半或右半头疼 09-不知道3.15 她/他尿血（小便中带血）吗？C尿血时伴有疼痛吗？01-有 02-没有 09-不知道3.16 她/他排尿（小便）时痛吗？3.17 她/他有少尿、无尿的症状吗？3.18 她/他是否每天排尿（小便）次数过多？3.19 他/她是否经常感到口渴，每天要喝很多水？3.20 她/他的脚有无针刺样的疼痛？3.21 她/他有腹（肚子）痛吗？ C她/他腹痛的部位是哪里？01-上腹部若选择01，请继续回答（01.1-左上腹 01.2- 右上腹 01.3- 不知道）02-

5、下腹部若选择02，请继续回答（02.1-左下腹 02.2- 右下腹 02.3- 不知道） 03-脐周 09-不知道3.22 她/他腹部（肚子）胀大了吗？ B她/他腹部胀大是属于哪种情况？01-突然开始 02-逐渐加重 09-不知道3.23她/他呕吐吗？B如果是，呕吐物是否有腐败臭味，并能看到隔夜食物吗？ C如果是，呕吐是否为喷射性？3.24 她/他呕（吐）血吗？_天 3.25 她/他腹部有包块吗？3.26 她/他精神异常（性格行为改变、精神不正常）吗？3.27 她/他有无意识丧失（昏迷）？ 01-是 02-否 09-不知道_天 B意识丧失（昏迷）是怎样发生的? 01-突然发生的 02-逐渐发生

6、 09-不知道 3.28 她/他有无偏瘫，也就是身体一侧瘫痪（不能动）？3.29 她/他有双下肢瘫痪（不能动）吗？3.30 她/他有全身僵直吗？3.31 她/他颈部（脖子）强直吗？3.32 她/他有抽搐（四肢痉挛，肌肉抽动，抽风，抽筋但不是因为缺钙、寒冷引起的抽筋）的现象吗? B在严重时，一天有几次这样的抽搐？ _次3.33 她/他有智力下降（变傻）的现象吗？B是下面哪一种？01-记忆力下降（记不住近期的事、人等） 02-计算能力下降（不会算账） 03-认知能力下降（不认路、不认人） 04-其他 09-不知道-13岁以上女性死者-3.34 她乳房有无红肿、溃疡？3.35 她乳房有无肿块？3.3

7、6 除月经期间，其他时候有无阴道出血？ B. 是如下哪一种出血？01-两次月经间期淋漓不尽 02-停经多年后阴道出血 03-同房后阴道出血 09-不知道C是否持续到去世前还在出血？3.37 她是否有异常的阴道分泌物（白带过多，带黄色，有血，或者有异味）？3.38 她是否自己感到或做妇科检查时发现阴道内有肿物？01-是 02-否 03-其他 09-不知道-年龄13至49岁的女性死者-3.39 她死前1年内是否怀孕了？ 如果是，怀孕几个月? _月 3.40 她死前1年内是否分娩（生过孩子）？ 01-是 02-否（转至 3.50题） 09-不知道（转至 3.50题） 如果是，距她死前多少天？ _天3

8、.41 在产前阵痛开始时，出血多吗？3.42生产时出血多吗？（娩出小孩前） 3.43 娩出胎儿时有困难吗？3.44 娩出胎盘时有困难吗？3.45她分娩时是否持续的时间过长（产程延长，从有规律的疼痛开始到娩出小孩超过12小时）？3.46 是剖腹产吗？3.47分娩时，使用了产钳或吸胎器吗？3.48娩出小孩后，出血过多吗？3.49孩子的健康状况如何？ 01-存活 02-生下就死亡 03-出生后7天内死亡 04-出生后7天后死亡 05-双胞胎，其中一个死亡3.50她死前1年内有无流产？3.51 如果有，是在死亡前的多少月/天？ _月_天-其它症状 （所有死者） -3.52 她/他踝部肿胀吗？3.53

9、她/他有关节肿胀吗？ 3.54 她/他瘦了吗？ B她/他消瘦属于以下哪种情况？01-迅速消瘦 02-缓慢消瘦 09-不知道3.55 她/他看起来苍白吗？3.56 她/他嘴唇发紫吗？3.57 她/他的皮肤有异常吗？ B请描述她/他皮肤的情况。01-斑丘疹 02-疱疹 03-脓疱 04-皮下出血点或瘀斑 05-皮下结节 06-皮肤肿块 07-皮肤溃疡 08其他_ _ 09-不知道 3.58她/他颜面部浮肿吗？3.59 她/他双下肢浮肿吗?3.60他/她全身都浮肿吗?3.61他/她的眼巩膜（白眼球）发黄（黄疸）吗？3.62 他/她身体的其它部位有肿块吗？ B如果是，肿块的部位是 3.63 他/她有无

10、淋巴结肿大？B如果是，是什么部位的淋巴结肿大 C大小估计是多大？ （按以下描述记录）（黄豆大、花生米大、蚕豆大、小枣大、杏大、鸡蛋大）D肿大的淋巴结疼痛吗？E肿大的淋巴结生长迅速吗？3.64 他/她是否有鼻塞、鼻衄（鼻涕带血）？ A如果是，回答有多长时间？3.65 他/她是否有声音嘶哑？3.66她/他死前发生过伤害（事故）吗？01-是 02-否（转至5.01） 09-不知道（转至5.01）3.67 如果是，是什么伤害（事故）？01-车祸 02-自杀 03-动物或昆虫咬伤04-被他人故意打伤 05-意外中毒（包括农药中毒、酒精中毒等）06-其他_ 09-不知道3.68伤害（事故）的结果是什么?0

11、1-受伤 02-生病 03-死亡 04-无伤害 A如果回答01，02，03，有多长时间？第四部分 死者患病期间所享有的医疗卫生服务4.01 他/她生前为这次患病看过医生吗？ 01-是 02-否（转至 4.05题） 09-不知道（转至 4.05题）4.02 如果选择是，您家里是否还保存有病历、化验单等相关资料？ 01-是 02-否 09-不知道如果选择是，请收集所有的相关资料，如果不能收集到原件，则要复印相关资料，并夹在调查表中。4.03 如果看过医生，到哪级医院看病？01- 村医生：02- 乡镇卫生院： 科室：03- 县医院：04- 地区或大城市医院：4.04医生告诉你死者的死亡原因了吗？如果

12、是，他/她说了什么？4.05他/她因为这次患病服用过什么药物，你能回忆几种吗？第五部分 烟草和酒精使用情况5.01 死者生前总计是否吸够100支以上的卷烟或者2两烟叶？ 01-是 02-否（转至5.05题） 09-不知道（转至5.05题）5.02死者在死前一个月内还吸烟吗？ 01-是（转至5.04题） 02-否 09-不知道（转至5.04题）5.03假若不吸，距离死前有多少时间？ 01-1个月 02- 1月 03- 6月 04- 1年 05-5年 09-不清楚5.04 当他吸烟时平均每天吸多少支烟/两烟叶？5.05他生前饮酒吗？5.06他死前一个月饮酒吗？5.07 一杯酒是指半瓶啤酒或2两钱红

13、酒或果酒或8钱白酒，假若他饮酒，每次饮多少杯？5.08一般来说，他的饮酒属于下列哪种情况？ 01-每天 02-差不多每天 03-每周4-5次 04-每周2-3次 05-每周1次 06-每月2-3次 07-每月1次 08-每年4-5次 09-不清楚专家诊断表（根据死因推断量表进行诊断）1. 该病例能否给出诊断？ 01 能 02 不能 如果不能请给出理由： 如果能，请填写下表：诊断诊断依据（请填写所依据的调查表中的问题号）证据是否充分：01 很充分 02 充分 03 不充分致死的主要疾病诊断是（请填写具体的病名，勿填症状体征）： 发病至死亡大概时间间隔I（a）直接导致死亡的疾病或情况： （b）引起（a）的疾病或情况： （c）引起（b）的疾病或情况：II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）专家签字： 日期：以下内容由项目组组织的ICD编码专家填写根本死亡原因：ICD-10编码：统计分类号：附件2：死因推断量表-B表 （供29天-5岁儿童使用）第一部分：死者出生情况（请根据出生医生证明书的信息填写）1.01出生地点： 01-医院 02-非医院 09-不详1.02出生日期： _年_月_日 1.03妊娠周数：_ 1.04出生体重： _公斤（保留小数点2位）1.05是否畸形： 01-是 02-否1.06胎次：