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导致不良后果一次扣

特、一级护理质量考核标准

1、保持急救用物齐全，性能

良好，处于常备状态，有专人

管理，定期清点，规范存放，

有记录；

每班交接有记录；

护

士长每周检查有记录。

、

现场检查。

查登记。

缺一项用物扣

分；

性能不良

无专人管理扣

缺检查、登记一次扣

放

置不规范扣

缺护士长检

查记录一次扣

2、各类急救药品定量存放，

专人管理，专柜存放，用后及

时补充，每班交接班，一切非

抢救药品严禁存放在急救柜。

缺药品一支扣

药品剂量不清楚或过期药品一

支扣

缺登记一次扣

放置错位一支扣

3、认真执行查对制度，有记

录；

护士长每周参加医嘱查对

一次，且每周检查一次查对落

实情况，有记录。

未执行查对制度一次扣

缺一次登记扣

缺护士长检查一次扣

4、严格执行三查七对制度，

发现差错按规定上报护理部，

并及时进行分析、讨论，有记

录。

查记录并与上报表核实。

发生小差错一例扣

发生大差错一例不得分；

未进行讨论分析一次扣

次；

有差错隐瞒不报不得分。

护理安全质量考核标准

种

类

体

温

表

1、楣栏填写完整、准确；

2、住院日程按规范要求填写，体温记录规范；

3、绘图清晰、点线分明；

4、页码填写正确。

现场抽查在院病历

份；

或抽查进档病历

份。

漏填、错填、不按规定

填清楚各扣

理

记

录

单

1、楣栏填写完整、正确，换页转钟有日期，每次记录

有时间；

2、正确运用护理程序，住院首次记录真实可靠，护理

记录反映病情观察情况，护理措施和效果在规定时限内

完成，有签名，危重病人护理记录单护士长每周审阅，

有签字；

一般病人护理记录单有上级护士（护理组长）

每周审阅，有签字。

3、生命体征记录单填写规范，标记清晰、规范，按规

定进行总结。

现场抽查护理记录单

份，并随访病从；

或抽查起家档病历

楣栏填写不规范、不清

楚、不正确性各扣

一次未按时完成护理病

历扣

分，未按要求涂

改一处扣

护理不真实、未及时记

录扣

分，护理措施未

进行效果评价一次要扣

缺护士长或上级护士审

阅签字扣

医

嘱

1、医嘱单按规范化要求填写，签名正规，无错别字。

2、各种标识规范清晰。

或随机抽查进档病历

签名不规范一次扣

漏签一次扣

标识不规范一次扣

漏填标识一次扣

工

1、计数准确无误；

护理文书质量考核标准

1、严格执行无菌技术操作规程，严格遵守无菌技术操作原则，

按规定铺无菌盘，并立卡，每

小时更换；

严格落实一人一

针一管；

输液卡填写规范，与医嘱相符；

一次性用物用后按

要求处理。

现场抽查及随机

一人违反规程一次扣

一个违反无菌原则一次扣

缺输液卡一例扣

输液卡一

处不规范扣

分，不符合一处扣

一次性使用物未毁形一闪扣

因重复使用一具注射器加药所导

致不良后果扣

2、床头柜每天用消毒液一桌一抹布擦拭；

病人出院（死亡）

后，做好终末消毒。

随机抽查

个病

房。

现场清点抹

布、现场查看。

一桌未做到扣

终末消毒未落实一次扣

3、无菌罐及无菌镊每

小时更换一次，有消毒日期、有效期

及责任人；

浸泡物品的消毒液（2%戌二醛）每周更换一次；

消毒液瓶每周更换、灭菌二次，消毒液每天更换。

未及时更换一次扣

标签不规范一处扣

4、无菌包标签明显，有责任人、消毒日期及有效期，无菌包

内置指示卡，包外贴

胶带。

（当年

月

日至次年

月

日有效期为两周，5

日至

日有效期为一周）

有过期包不得分；

标签一处不规范扣

5、氧气湿化瓶每周消毒二次，连续使用的必须每天更换，用

毕终末消毒，干燥保存；

吸引器的负压瓶每周消毒一次，每

查记录；

一次未做到扣

作

2、表格内容填写规范（入院、出院、转科等相关内容）；

随机抽查工作日志十天

计数错误一处扣

日

或整月工作日志。

漏、错填一处扣

志

3、书写时要求：

整齐、清洁、字迹清楚、日期准确、

签全名。

消毒隔离质量考核标准

一处不规范扣

1、工作人员着装整齐、规范、进室更衣、换鞋、戴口罩、

工作帽；

严格执行无菌技术操作原则。

现场查看，

一人不合要求扣

一人违反无菌原则扣

2、按规定到病房接病人；

严密观察术中病人情况；

保持

各种引流管通畅；

输液卡填写规范；

病人的血型标志应

挂醒目处。

接病人一人未做扣

观察不仔细导致不良后果一例扣

清点错误

而致的医疗事故不得分。

3、严格执行手术前后的器械、敷料清点制度，按规范要

求填写手术记录单；

认真管理手术标本，建立标本登记，

并及时送检，有记录。

现场查看；

抽查手术护理记录

单。

缺签名、缺记录一次各扣

失标本一例扣

清点错误而致医疗事故不得分。

4、保持急救用物齐全，性能良好，处于常备状态；

各类

急救药品定量、专柜存放，用后及时补充，专人管理，

定期清点，每班交接有登记；

一切非抢救用物及药品严

禁存放在急救柜。

有登记。

缺用物、药品、缺登记一次各扣

药名、剂量不清楚一处扣

放置不规范扣

性能不良扣

。

5、无菌罐及无菌镊每

小时更换一次，有消毒日期、有

效期及责任人；

浸泡物品的消毒液每周更换一次；

消毒

液瓶每周更换、灭菌二次；

无菌包标签明显，有责任人、

按时更换一次扣

过期物品不得分。

次使用后及时消毒处理，并装入消毒液

200ml

备用，有记录；

呼吸机及氧化器的导管、早产日暖箱等器材按规定消毒处理。

随机查看；

随访病人。

未按时消毒或更换一次扣

6、治疗盘、体温表、止血带、血压计及袖带、持针器等严格

按规定进行消毒处理。

随机查看。

手术室护理质量考核标准

1、严格执行无菌技术操作原

则，输液卡填写齐全规范，一

次性用物按规定处理。

2、熟练掌握常见抢救技术、

抢救程序及常见急救药物的剂

量、浓度、作用及用法。

现场考核护士

一人不合格扣

3、保持急救用物齐全，性能

每班交接有登记。

查登记；

现场检查性能状况。

缺一项用物、缺一次登记各扣

4、各类急救药品定量存放，

有专人管理、专柜存放，用后

及时补充，每班交接有记录；

一切非抢救药品严禁存放在急

救柜。

现场抽查药品质量及药

量。

缺药品一支、缺登记一次各扣

药品、剂量不清一处扣

消毒日期及有效期，无菌包内置指示卡，包外贴

6、止血带、氧气湿化瓶一用一消毒；

吸引器的负压瓶每

天消毒有登记。

一次未按时消毒或更换扣

7、严格执行查对制度，发现差错按规定上报护理部，并

及时进行分析、讨论，有记录。

查记录并与上报表

核实。

发生大差错不得分。

缺讨论分析一次扣

有差错隐瞒不得分。

急诊科护理质量考核标准

6、氧气湿化瓶每周消毒二次，

连续使用的每天必须更换，用

吸引

器械的负压瓶每周消毒一次，

每次使用后及时消毒处理，并

装入消毒液

备用，有记

呼吸机及氧化器的导管、

治疗盘、体温表、止血带、血

压计及袖带、持针器等严格按

规定进行消毒处理。

7、做好留观病人的基础护理

及健康教育，做到三短（头发、

胡须、指趾甲）、四洁（头发、

口腔、皮肤、手足）、三无

（褥疮、坠床、烫伤）、三及

现场查看留观病人；

个病床单元。

一处未做到扣

发生褥疮

发现其它并发症一例扣

一项不及时扣

小时

更换一次，有消毒日期、有效

期及责任人；

无菌包标签明显，

有责任人、消毒日期及有效期，

无菌包内置指示卡，包外贴

标签一次不规范扣

未按时更换一次扣

有过期物品不得分。

1、工作人员着装整齐规范，进无菌间换鞋，

取无菌物品严格遵守无菌原则，严格区分污

染区、清洁区及无菌区。

一项未按要求扣

2、坚持下收下送，保证及时供应，不影响全

院工作的正常运行。

征求临床科室意见

个科室。

一科不满意经查证属实扣

一次影响他科正常工作扣

3、所有无菌物品应定位存放，有消毒日期、

责任人及有效期；

无菌包每月进行试验一次，

结果达标。

现场抽查

；

查记录。

发现过期包一个不得分；

少一次监测扣

监测结果未达标扣

4、针头无勾、通畅、锐利、针栓内无污垢，

玻璃器具光洁、透明、无污垢，每月进行热

源监测一次，有记录；

金属剪（钳）轴节灵

现场抽查。

一处未按要求扣

时（添加液体、抢救处置病人、

接送病人）。

8、做好抢救病人的抢救护理

记录及观察室病人交接班记录。

一次未记录、缺交接班记录一

次各扣

记录内容不真实一次各扣

9、严格执行查对制度，发现

差错按规定上报护理，并及时

进行分析、讨论有记录。

发生

大差错扣分，缺讨论分析一次

有差错隐瞒扣

供应室护理质量考核标准

1、工作人员着装整齐、规范；

热情接待病人，做好解释、

宣教工作。

现场查看或随机询问病

人。

一人着装不规范扣

因接

待不周引起纠纷查证属实扣

2、认真做好预检分诊工作。

维护就诊秩序，做到一医一

患。

就诊秩序管理不好、一医一患

未做接诊扣

分（特殊情况

除外）。

3、严格执行无菌技术操作原则，按规定铺无菌盘，并立

卡，每

治疗台上清洁规范；

一次性用物按

规定处理后出科室；

输液卡填写规范与医嘱相符。

一人违反原则、一次未做到扣

各

分，1

次不清洁一次扣

输液卡一处不规范或与医

嘱不符合

次扣

4、无菌罐及无菌镊每

活、光洁、无锈迹。

5、高压锅每周进行

实验一次，有记录；

每月进行嗜热芽胞杆菌监测一次，有记录；

蒸馏水每月监测一次，有记录。

定期检查；

少一次记录扣

监测扣

6、严格执行查对制度，发现差错按规定上报

护理部，并及时进行分析、讨论有记录。

发生大差错不得分；

门诊、功能科室护理质量考核标准

胶

带。

发现过期物品不得分。

5、治疗室、换药室、手术、纤维胃镜室、血液透析室每

日行空气消毒一次，有记录；

每月行空气培养一次，有

结果。

缺一次记录扣

缺一次结果扣

6、严格执行查对制度，发现差错按规定上报护理部，有

记录。

大差错扣

分，有差错隐瞒不

报不得分。

7、根据各科室情况常备必要的抢救药品和器材，保持性

能良好。

需要而未备的扣

不规范一处扣

考核

项

目

标准分

考核及评分办法

实得分

医院

1、认真组织实施卫生部《医院感染管理

规范（试行）》，每月按时按质完成自查记

现场查看

2、认真执行无菌操作技术、消毒隔离制

度。

3、做好卫生员、配膳员、陪住、探视者

的卫生学管理。

4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，并

认真执行医院相关管理制度。

每月抽查一份病历

医院感染管理考核细则

感染

管理

5、发现医院感染病例，及时送病原学检

验及药敏试验，查找感染源、感染途径，

控制蔓延，积极治疗病人。

每月查看医院感染病历

6、当出现医院感染散发病例时，经治医

师应及时向本科监控医生报告，并于

小时内填表报告感染办。

发现有医院感染

流行趋势时，必须查找原因，及时报告感

染办，协助调查和执行控制措施。

查看资料

7、积极参加预防、控制医院感染知识和

培训和学术交流活动，科室至少每季度组

织在职员工进行一次培训，对新上岗人同、

进修生、实习生、工勤人员等进行医院感

染知识的岗前培训，以了解相关管理要求。

现场查看及查资料

8、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐

器刺伤。

分

9、使用经卫生行政部门批准的消毒药械、一次性医疗卫

生用品。

并按照批准使用的范围和方法使用。

查资料

10、使用后的一次医疗卫生用品按要求进行无害化处理，

并交由总务科统一回收，物品应有交接记录。

11、按《采样安排》完成空气、物表、消毒液等自测，

自测不合格必须查找原因，整改之后复查，直至合格为

止。

上级卫生监督部门及感染办抽样检测合格率

100%。

一项不合格不得分

13、积极配合感染办其他工作。

一次不配合不得分

14、甲乙类传染病和新发传染病的报告准确、及时，报

告率

一项不合格扣

15、按要求开展肠道门诊工作，做到“五专”，腹泻病人

检索率达

20%。

16、开展

AFP

病例报告工作，报告率

漏报一例扣

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