内科学重点总结1Word格式.docx
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70%为轻度COPD,
FEV1〉50%中度,
FEV1〉30%重度,
FEV1〈30%或呼衰极重度。
分期:
稳定期(治疗:
戒烟、支气管舒张药:
抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT),
急性加重期exacerbation(感染引发,并发呼衰和右心衰,应另外给予低流量氧疗和抗生素)。
慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心对的重点,考试经常会出病例分析。
一般的病例都是病史很长,由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病,而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡,所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。
连接本节知识的主线是其病理变化,所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。
下面归纳一下本节重点内容:
(1)COPD的分期和诊断标准,以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断;
(2)肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义;
Chapter4支气管哮喘asthma
慢性过敏反应炎症,气道高反应性,可逆性气流受限。
反复发作性喘息(典型,日轻夜重,弥漫性哮鸣音,呼气相为主)、胸闷、顽固性咳嗽。
痰液检查(嗜酸性粒细胞,哮喘珠),肺功能检查(FEV1、PEF和它们的昼夜变异率),
动脉血气分析(轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降,重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒)。
喘息症状、
呼气相哮鸣音、
症状可缓解、
排除其他疾病、
不典型者至少满足一项(①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率≥20%)。
鉴别心源性哮喘(左心衰竭,心脏病史,粉红色泡沫痰,禁用肾上腺素和吗啡)。
支气管舒张药:
β2受体激动剂(速效沙丁胺醇、特布他林,雾化控制哮喘急性发作)、茶碱类、抗胆碱类。
哮喘急性发作的治疗:
“两碱激素,氧疗激动”-—氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂
重度哮喘发作(哮喘持续状态)的抢救:
“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”
补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入
一般不出大题,重点看一下鉴别诊断和治疗原则(知道药物有哪些类)。
另外,哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉,有时候会考简答题。
Chapter5支气管扩张bronchiectasis
管腔形成不可逆的扩张、变形。
有童年病史。
慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。
干性支扩(只有反复咯血,无咳嗽咳痰).病变部位固定而持久的局限性湿啰音,杵状指。
X线(囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面),HRCT(确诊:
柱状,囊状)。
鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。
一般不会考,可以看一下其临床表现还有X线特点。
Chapter6肺部感染性疾病肺炎pneumonia:
社区获得性肺炎CAP(社区内感感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等),
医院获得性肺炎HAP(无社区内感染,入院48h后发生,包括出院后—铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌)。
鉴别:
1。
肺结核2。
肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润(纤维化、水肿、不张等)
细菌性肺炎:
多因肺炎链球菌,症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛,肺实变(叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音),分4期:
充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
人卫五年制八版44页的各种病原体所致肺炎特点要留意,考选择。
CAP诊断:
①胸部X片:
片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液(主要影像证据)
②新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛(主要症状)
③发热≥38℃(体征)
④肺实变体征,湿啰音(体征)
⑤WBC〉10×
10/L或<
4×
10/L,伴或不伴核左移(血象)
以上①+②~⑤中任意一项,再排除其他非感染性疾病.
重症肺炎标准:
①有创通气;
中毒性休克需用血管收缩剂(呼吸、循环中度障碍)
②五低:
低体温;
低血压;
氧合指数<
250;
低WBC;
低Plt(一般情况+血象)
③两高:
气促≥30次/分;
高氮血症(呼吸、循环指征)
④两改变:
多肺叶浸润;
意识障碍(肺、脑改变)
符合①中的任1点,或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎,收ICU治疗。
抗菌治疗大原则:
普通肺炎:
青霉素、一代头孢
社区性耐药(肺炎链球菌)肺炎:
氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星)
老年人肺炎:
氟喹诺酮类、二三代头孢
重症肺炎:
β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类肺炎普通型:
二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类(抗假单胞菌)
医院性重症肺炎:
氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物(MRSA:
万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺)抗菌时间:
5—10d
停药标准/临床稳定标准:
(5项生命体征+2项一般情况)
①体温T≤37。
8
②心率P≤100/min
③呼吸R≤24/min
④血压Pa≥90mmHg
⑤血氧SaO2≥90%
⑥进食良好
⑦精神良好
抗菌72h无改善考虑:
(通用ABCD2原则)
Antibiotic—药物未达或耐受
Bacterial—菌不对药(病毒?
真菌?
结核?
)
Complex-病情复发或并发症
D1:
Diagnosis-诊断错误(非感染?
D2:
Drug-药物热
掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念,还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素(书上应该有一个总结表格)。
肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要,但一般不会出大题.
肺脓肿lungabscess:
多种病原菌,肺组织坏死液化,由肉芽组织包绕.
高热、寒战、咳嗽、咳痰(粘液痰和脓性痰)。
厌氧菌感染有脓臭痰。
X线:
肺实质圆形空洞,含气液平面。
治疗原则:
抗生素控制感染,痰液引流.
不是重点,熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了。
Chapter7肺结核pulmonarytuberculosis
结核菌飞沫传染。
临床类型:
原发综合症(原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症),
血行播散型(结核菌破溃至血管)、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同。
长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音(好发上叶尖后段)。
病原学检查:
痰涂片检查,结核菌培养。
结核菌素PPD试验(局部硬结直径<
5mm阴性,5~9mm弱阳性,10~19mm中阳性,〉20mm或有水疱、坏死则为强阳性,有假阴性)。
鉴别“直言爱阔农”(慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿)
抗结核化疗:
1化疗药物——
⏹异烟肼INH:
抑制DNA合成,阻碍细胞壁合成。
不良反应神经系统症状。
⏹利福平RFP:
抑制RNA聚合酶。
不良反应胃肠不适、肝损害.
⏹吡嗪酰胺PZA:
杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。
肝毒性.
⏹链霉素SM:
抑制蛋白合成.不可逆第8对脑神经损害(听觉毒性)。
⏹乙胺丁醇EMB:
抑制RNA合成。
球后视神经炎.
⏹
②短程化疗——6~9个月,必须有异烟肼和利福平
原则:
早期、联合、适量、规则、全程初治方案:
2HRZ/4HR或2HRZE(S)/4HR
咯血的处理:
(也可参考RABSDIS止血总原则)
①痰血或小量咯血:
AB(休息止咳,口服止血药)
②中量或大量咯血:
ABS(卧床患侧,止血剂垂体后叶素,支气管动脉栓塞)
③大咯血抢救措施:
ABBIS(畅通气道,止血剂,输血,介入—-纤支镜下球囊压迫止血,手术切除)
比较重要。
要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定(尤其要知道阴性结果的意义)、并发症和化疗的原则(对于一线药物要掌握其不良反应).
另外注意一个名词解释:
koch现象,熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因,本节就算基本掌握了。
Chapter8肺癌lungcancer
中央型肺癌(鳞癌和SCLC多见),周围型肺癌(腺癌多见)。
小细胞肺癌SCLC,非小细胞癌NSCLC(鳞癌、腺癌、大细胞癌)。
肺癌临床表现:
*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降.
*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征(注意这两个名解!
Horner综合征:
肺尖部肺癌,颈部交感神经)
*臂丛神经压迫症,脑、肝转移症状,副癌综合症(异位内分泌:
促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素,高钙血症),神经肌肉综合症,肥大性肺骨关节病,黑棘皮病,皮肌炎等
排癌检查人群(40岁以上男性长期吸烟者,咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者,X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者)。
重点掌握临床表现(肿瘤原发症状,胸内侵犯症状,胸外症状)及诊断(特别是要知道哪些人群需要排癌检查)。
另外,熟悉一下病理分型(常以小题目出现)。
Chapter9间质性肺疾病&
结节病&Chapter10肺血栓栓塞症一般上课不会讲述,考试也不会考,有兴趣的可以看一下.
Chapter11肺动脉高压&慢性肺源性心脏病corpulmonale
肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰.
肺A高压机制:
①缺氧及其继发改变②炎症反应③压迫和损伤,肺血管床损伤>
70%。
临床分代偿期、失代偿期(呼吸衰竭、右心衰竭).
鉴别“冠丰园”(冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病).
并发症“肺脑酸碱心失常,休克出血DIC”(肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC)加一个深静脉血栓形成
ECG诊断标准:
(右房右室大)
主要条件
1额面平均电轴≥+90°
2V1R/S≥1,V5R/S≤1
3重度顺时针方向转位
4Rv1+Sv5〉1。
05mV
5aVRR/S或R/Q≥1
6V1-V3呈QS、Qr、qr(排除心肌梗死)
⑦肺型P波
次要条件
1肢体导联低电压
②右束支传导阻滞
X线诊断标准:
(肺动脉膨隆)
①右下肺动脉干横径≥15mm,或右下肺动脉横径与气管比值≥1.07,或动态增宽≥2mm
②肺动脉段重度突出或高度≥3mm
③中心肺动脉扩张,外周分支却纤细,肺门“残根"
④圆锥部显著突出或高度≥7mm
⑤右心室增大
肺心病急性加重期的治疗:
(控制心衰与呼衰)
①控制感染
②氧疗:
畅通气道,纠正缺氧和二氧化碳潴留
③控制心力衰竭(利尿,强心,扩血管)
④控制心律失常
⑤抗凝
⑥监护,护理
本节重点内容:
(1)慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制(相对重点);
(2)慢性肺源性心脏病失代偿期并发症;
(3)慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症(其中治疗相当重要)。
另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征:
①感染控制,呼吸改善,利尿仍心衰
②合并右衰无感染
③合并左衰
Chapter12胸膜疾病
胸腔积液pleuraleffusions:
渗出增多,吸收减少
(机制:
①毛细血管内静水压增高-漏;
②毛细血管内胶体渗透压降低-漏;
③胸膜通透性增加-渗;
④淋巴回流受阻-渗;
⑤损伤;
⑥医源性因素)。
症状:
少量胸水(胸痛、胸闷、气急),大量胸水(胸痛消失、心悸、呼吸困难)。
X线(肋膈角变钝消失,外高内低弧线影),B超(液性暗区)。
Light渗出液标准:
(漏出液与渗出液的鉴别)
①胸腔积液与血液中总蛋白含量比值〉0。
5
②胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3
③胸水LDH/血清LDH〉0.6
符合任意一条就为渗出液,反之为漏出液.(有极少的错诊可能:
漏出液错诊断为渗出液)
自发性气胸spontaneouspneumothorax:
突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。
患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊鼓音,纵隔向健侧移位。
X线示一弧线外凸的阴影(肺缘1cm-25%单侧;
2cm-50%单侧;
肺尖3cm—50%单侧)。
鉴别急性肺栓塞(呼吸困难、胸痛、发绀,肺梗死三联征)。
重点掌握实验室和特殊检查(尤其是渗出液和漏出液的鉴别),临床表现是相对的重点。
Chapter13睡眠呼吸暂停通气综合征:
不是重点,有兴趣的话就看一下~
Chapter14ARDS
急性呼吸窘迫,继发肺水肿,顽固性低氧血症(PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<200,PAWP<18mmHg。
).有高危因素。
症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。
早期为Ⅰ型呼衰,晚期为Ⅱ型呼衰。
X线两肺浸润性阴影。
氧疗:
适应症PaO2<60mmHg吸氧浓度25~33%
Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40%
Ⅱ型呼衰不得超过33%(不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用)
酸碱失衡和电解质紊乱的治疗
①呼吸性酸中毒:
尽快畅通气道,一般不宜补碱.PH〈7。
20时可适当补碱。
②呼酸合并代酸:
补碱至PH=7.20。
呼酸合并代碱:
防止碱中毒的医源性因素,避免CO2排出过快,适量补氯和补钾消除碱中毒(见尿补钾,多尿多补,少尿少补,无尿不补).当pH〉7。
45而PaCO2<50mmHg时,可用碳酸酐酶抑制剂.
Chapter15呼吸衰竭respiratoryfailure
外呼吸功能障碍,缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg),
Ⅱ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg).
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制,禁用镇静和催眠药(加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病),搏动性头痛,上消化道出血。
PH<
7.35称为失代偿性呼酸中毒。
治疗原则:
治疗病因,去除诱因,保持呼吸道通畅(支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气),纠正缺氧(氧疗),解除二氧化碳潴留,防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
呼吸兴奋剂的应用原则:
①气道通畅②中枢功能良好(脑无缺氧水肿)③呼吸肌正常④不可突然停药
多数情况都是结合病例考,但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析(病理生理学都讲过,不记得可以复习一下)、氧疗方法以及治疗原则。
另外,注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
Chapter2心力衰竭heartfailure
“FACES”Fatigue、Activitieslimited、Chestcongestion、Edemaorankleswelling、Shortnessofbreath。
静脉回流正常,原发心肌损伤。
诱因:
“原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”(原有基础心脏病;
感染;
抑制心力药物;
劳累激动;
心律失常;
血洋地黄药物的不当停用)。
左心衰表现:
肺循环淤血,心排血量降低。
1。
呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿)
2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰)
3.乏力虚弱
4。
肾功能损伤(夜尿增多、少尿).
肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现:
体循环淤血。
食欲不振,恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重力性水肿。
NYHA分级,六分钟步行试验(重度<
150m,中度150~425m,轻度425~550m).
治疗方法:
病因治疗,减轻心脏负荷(休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂),增加心排血量(洋地黄类),ACEI(难治性心衰),β受体阻滞剂(室性心率失常),醛固酮拮抗剂(与ACEI合用),ARB,胺碘酮(伴致命性心律失常)。
纽约NYHA分级(心功能四级,心衰三级):
Ⅰ级:
休息、日常活动正常。
心功能代偿期。
Ⅱ级:
休息正常,日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。
轻度心衰。
Ⅲ级:
休息正常,轻于日常活动即可引起上述症状。
中度心衰.
Ⅳ级:
不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状.重度心衰。
泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用):
Ⅰ级:
尚无明显的心力衰竭。
左心衰,肺部啰音<
50%肺野。
Ⅲ级:
肺水肿,全肺啰音.
Ⅳ级:
心源性休克,体循环缺血。
利尿剂diuretics的合理应用:
1选用原则
1轻度心衰,首选噻嗪类
2⑵中度心衰,保钾剂
3重度心衰,襻利尿剂+保钾剂
4⑷急性左心衰伴急性肺水肿,首选襻利尿剂(呋塞米)
5⑸急性右心衰伴顽固性水肿,首选襻利尿剂(大量呋塞米)
②严格掌握指征,避免滥用-—合理使用
③间断用药——间断使用
④注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症)——监测使用
⑤心衰症状控制后,利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用—-联合使用
⑥排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐
⑦肾衰时,禁用保钾剂,应选择襻利尿剂
血管扩张剂vasodilators的应用:
①扩张小静脉:
硝酸甘油
②扩张小动脉:
ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性:
硝普钠:
均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰.
洋地黄digitalis的应用:
适应症:
慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤。
禁忌症:
“肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该”
(肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后24小时内,Ⅱ度以上房室阻滞,预激综合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有:
限制性心包炎)
中毒:
①诱因:
低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②症状:
各类心律失常(室性早搏二联律,房速伴AVB,房颤伴交界性心动过速)
③治疗:
立即停药(关键),补钾补镁,处理心率失常(快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用电复律)
急性心衰治疗措施:
“坐下喝茶吸氧气,洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。
本节是重中之重,而且考点比较多,要引起足够的重视.比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗(记住心内科治疗的三大法宝:
强心、利尿、扩血管)。
其中,治疗部分最好要搞懂、吃透。
如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用);
血管扩张药的选择;
洋地黄类药物的使用(需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗).对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
Chapter3心律失常cardiacarrhythmia(内容很多很难,但重点一般是房颤房扑,病窦,室性早搏等)
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
病因治疗和驱除诱因,
立即采取有力措施(电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物),
治疗方案个体化(良性心律失常不需要应用药物治疗,潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物,恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗).
房颤(心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,
ECG有f波,药物复律、电复律,洋地黄控制心室率,阿司匹林防血栓)。
病窦(SSS,窦性心动过缓;
停搏,传导阻滞;
过缓速综合征).
预激综合症(WPW,PR间期〈0.12s,QRS波起始部位delta波,继发性ST—T改变与QRS主波方向相反,经导管射频消融术PRCA治疗),
室早(提前出现宽大畸形QRS波,时限超过0.12s,ST—T与QRS主波方向相反),
AVB(应用阿托品治疗缓慢型心律失常,人工起搏)。
抗快速性心律失常药物:
+
Ⅰ类药物阻断快Na通道:
Ⅰa普鲁卡因胺(室性心律失常);
Ⅰb利多卡因(AMI伴室速);
Ⅰc普罗帕酮(早搏、心动过速)
Ⅱ类药物β—blocker:
美托洛尔(高血压、冠心病伴早搏、心速)
+Ⅲ类药物阻断K通道药:
胺碘酮(器质性心脏病伴恶性致命性心律失常)
2+Ⅳ类药物阻断慢Ca通道:
维拉帕米(室上性心律失常)。
房颤的治疗:
↗阵发性:
减慢室律:
β—blocker,CCB,洋地黄,电复律
1慢性房颤的治疗:
→持续性:
普罗帕酮,索他洛尔,低剂量胺碘酮,防栓塞,电复律
↘永久性:
减慢室律:
β-blocker,CCB,地高辛
②急性房颤的治疗:
β-blocker,CCB
是一个难点,很多同学在学的时候都没有学懂,而考试好象也很少涉及到本节的内容。
本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则.关于治疗心律失常的药物,每一类记住一些代表药物就可以了,当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况。
心律失常分为很多种,我们上课的时候,重点讲述的