内科学重点总结1Word格式.docx

1、70%为轻度COPD，FEV150%中度,FEV130重度，FEV130%或呼衰极重度。分期：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药：抗胆碱或2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），急性加重期exacerbation（感染引发,并发呼衰和右心衰,应另外给予低流量氧疗和抗生素）。慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心对的重点，考试经常会出病例分析。一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病,而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记

2、忆本章内容有很大帮助。下面归纳一下本节重点内容:（1）COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义;Chapter 4 支气管哮喘asthma慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠），肺功能检查（FEV1、PEF和它们的昼夜变异率），动脉血气分析（轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。 喘息症状、 呼气相哮鸣音、 症状可缓解、 排除其他疾病、 不典型者至少满足一项

3、（支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF昼夜变异率20）。鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。支气管舒张药：2受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林,雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。哮喘急性发作的治疗: “两碱激素，氧疗激动”-氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、2受体激动剂 重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救: “一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、2受体兴奋剂雾化吸入 一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有

4、时候会考简答题。Chapter 5 支气管扩张bronchiectasis管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。干性支扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰）.病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X线（囊性扩张环状透光阴影、蜂窝状、液平面），HRCT（确诊：柱状，囊状）。鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。Chapter 6 肺部感染性疾病 肺炎pneumonia:社区获得性肺炎CAP（社区内感感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等）,医院获得性肺炎HAP（无社区内感染，入院48h后发生，包括出院后铜

5、绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌）。 鉴别：1。肺结核 2。肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）细菌性肺炎:多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。人卫五年制八版44页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。CAP诊断： 胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据） 新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状） 发热38（体征） 肺实变体征，湿啰音（体征） WBC

6、1010/L或410/L,伴或不伴核左移（血象） 以上中任意一项，再排除其他非感染性疾病. 重症肺炎标准： 有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍） 五低：低体温；低血压；氧合指数250；低WBC；低Plt（一般情况+血象） 两高：气促30次/分；高氮血症（呼吸、循环指征） 两改变:多肺叶浸润;意识障碍（肺、脑改变）符合中的任1点，或中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。抗菌治疗大原则： 普通肺炎：青霉素、一代头孢 社区性耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 老年人肺炎:氟喹诺酮类、二三代头孢 重症肺炎:-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类 肺

7、炎普通型：二三代头孢、-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌） 医院性重症肺炎:氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺） 抗菌时间:510d停药标准/临床稳定标准:（5项生命体征+2项一般情况）体温T37。8 心率P100/min 呼吸R24/min 血压Pa90mmHg 血氧SaO290进食良好 精神良好 抗菌72h无改善考虑：（通用ABCD2原则）Antibiotic药物未达或耐受 Bacterial菌不对药（病毒?真菌？结核？） Complex-病情复发或并发症 D1：Diagnosis-诊断错误（非感染？D2:Drug-药物热掌握“社区获得性肺炎”和

8、“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题.肺脓肿lung abscess:多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕.高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性痰）。厌氧菌感染有脓臭痰。X线：肺实质圆形空洞,含气液平面。治疗原则:抗生素控制感染,痰液引流. 不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了。Chapter 7 肺结核pulmonary tuberculosis结核菌飞沫传染。临床类型:原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症），血行播散型（结核

9、菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。病原学检查：痰涂片检查,结核菌培养。结核菌素PPD试验（局部硬结直径70%。临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）.鉴别“冠丰园”（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）.并发症“肺脑酸碱心失常,休克出血DIC”（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一个深静脉血栓形成ECG诊断标准：（右房右室大） 主要条件1 额面平均电轴+902 V1 R/S1，V5 R/S1 3 重度顺时针方向转位4 Rv1+Sv51。05mV5 aVR

10、R/S或R/Q1 6 V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死） 肺型P波次要条件1 肢体导联低电压 右束支传导阻滞X线诊断标准：（肺动脉膨隆） 右下肺动脉干横径15mm,或右下肺动脉横径与气管比值1.07,或动态增宽2mm 肺动脉段重度突出或高度3mm 中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根 圆锥部显著突出或高度7mm 右心室增大 肺心病急性加重期的治疗：（控制心衰与呼衰） 控制感染 氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制心力衰竭（利尿,强心，扩血管） 控制心律失常 抗凝 监护，护理本节重点内容：（1）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；（2）慢性肺源性心脏病失代偿

11、期并发症；（3）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：感染控制，呼吸改善,利尿仍心衰合并右衰无感染合并左衰Chapter 12 胸膜疾病胸腔积液pleural effusions：渗出增多，吸收减少（机制：毛细血管内静水压增高-漏;毛细血管内胶体渗透压降低-漏；胸膜通透性增加-渗；淋巴回流受阻-渗;损伤；医源性因素）。症状：少量胸水（胸痛、胸闷、气急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）。X线（肋膈角变钝消失,外高内低弧线影），B超（液性暗区）。Light渗出液标准：（漏出液与渗出液的鉴别） 胸腔积液与血液中总蛋白含量比值

12、0。5 胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3 胸水LDH/血清LDH0.6符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液.（有极少的错诊可能:漏出液错诊断为渗出液）自发性气胸spontaneous pneumothorax：突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音,纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影（肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm50%单侧）。鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征）。重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点。Chapter 13 睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一

13、下Chapter 14 ARDS急性呼吸窘迫,继发肺水肿，顽固性低氧血症（PaO260mmHg，PaO2/FiO2200，PAWP18mmHg。）.有高危因素。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。早期为型呼衰，晚期为型呼衰。X线两肺浸润性阴影。氧疗：适应症PaO260mmHg 吸氧浓度2533型呼衰可提高吸氧浓度至40型呼衰不得超过33（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用） 酸碱失衡和电解质紊乱的治疗 呼吸性酸中毒:尽快畅通气道,一般不宜补碱.PH7。20时可适当补碱。 呼酸合并代酸：补碱至PH7.20。呼酸合并代碱：防止碱中毒的医源性因素,避免CO2排出过快,适量补

14、氯和补钾消除碱中毒（见尿补钾,多尿多补，少尿少补，无尿不补）.当pH7。45而PaCO250mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂.Chapter 15 呼吸衰竭respiratory failure外呼吸功能障碍，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg），型呼衰（PaO260mmHg,PaCO250mmHg）.呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病）,搏动性头痛,上消化道出血。PH7.35称为失代偿性呼酸中毒。治疗原则：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气）,纠正缺氧（氧疗

15、），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。呼吸兴奋剂的应用原则：气道通畅中枢功能良好（脑无缺氧水肿）呼吸肌正常不可突然停药多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过,不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。Chapter 2 心力衰竭heart failure“FACES”Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。诱

16、因：“原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常;血洋地黄药物的不当停用）。左心衰表现:肺循环淤血，心排血量降低。 1。呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿） 2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰） 3.乏力虚弱 4。肾功能损伤（夜尿增多、少尿）. 肺底湿啰音，左心室扩大,第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度150m，中度150425m，轻度42555

17、0m）.治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类）,ACEI（难治性心衰），受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用）,ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）： 级:休息、日常活动正常。心功能代偿期。 级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。 级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰. 级:不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状.重度心衰。泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）： 级：尚无明显的心力衰竭。左心衰，肺部啰音50肺野。 级:

18、肺水肿，全肺啰音. 级：心源性休克，体循环缺血。利尿剂diuretics的合理应用：1 选用原则 1轻度心衰,首选噻嗪类 2中度心衰，保钾剂3重度心衰，襻利尿剂保钾剂 4急性左心衰伴急性肺水肿,首选襻利尿剂（呋塞米） 5急性右心衰伴顽固性水肿,首选襻利尿剂（大量呋塞米） 严格掌握指征,避免滥用-合理使用 间断用药间断使用 注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）监测使用 心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和受体阻断剂合用-联合使用 排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐 肾衰时，禁用保钾剂,应选择襻利尿剂 血管扩张剂vasodilators的应用： 扩张小静脉：硝酸甘油 扩张小动脉

19、：ACEI，CCB,哌唑嗪 混合性：硝普钠:均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰. 洋地黄digitalis的应用: 适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。 禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后24小时内,度以上房室阻滞，预激综合征,病窦综合症，还有一点口诀里没有:限制性心包炎） 中毒：诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物 症状：各类心律失常（室性早搏二联律,房速伴AVB,房颤伴交界性心动过速） 治疗:立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常（快速型用利多卡

20、因，缓慢型用阿托品，禁用电复律） 急性心衰治疗措施： “坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩” 坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂（呋噻米）、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。本节是重中之重，而且考点比较多,要引起足够的重视.比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）;血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）.对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。Chapter 3 心律失常car

21、diac arrhythmia（内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等）诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。病因治疗和驱除诱因, 立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物）， 治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）.房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌， ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓）。病窦（SSS,窦性心动过缓;停搏，传导阻滞；过缓速综合征）.预激综合症（WPW，PR间期0.12s，QRS波起始部位delta波,继

22、发性STT改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗），室早（提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，STT与QRS主波方向相反），AVB（应用阿托品治疗缓慢型心律失常,人工起搏）。抗快速性心律失常药物：+ 类药物阻断快Na通道: a普鲁卡因胺（室性心律失常）; b利多卡因（AMI伴室速）； c普罗帕酮（早搏、心动过速） 类药物blocker:美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）+类药物阻断K通道药：胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）2+ 类药物阻断慢Ca通道：维拉帕米（室上性心律失常）。房颤的治疗： 阵发性：减慢室律:blocker，CCB，洋地黄,电复律1慢性房颤的治疗：持续性:普罗帕酮,索他洛尔，低剂量胺碘酮,防栓塞，电复律 永久性：减慢室律：-blocker,CCB，地高辛 急性房颤的治疗：-blocker,CCB是一个难点,很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则.关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况。心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的