特殊人群用药Word格式.docx

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自身抗体增加

1、脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感

巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状

2、耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感

氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害

3、心血管顺应性下降、受体数量减少；

对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降

血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压

对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低

其他方面

¥

对糖皮质激素的反应性降低

对葡萄糖耐量均降低

大脑对低血糖的耐受性降低

v多种药物合并使用，不良反应发生率增多

v合并用药的耐受性降低

v具镇静作用的药物可引起中枢抑制

v抗胆碱药物可引起记忆力损害

v抗精神病药可引起精神失常

四、老年人药动力学特点

1、药物吸收

①胃酸减少

②胃动力减弱

③小肠吸收面积减少

④肠道血流量减少

⑤胃肠道内液体量减少

2、药物分布

①增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布（脂肪——水分）

②增龄后，血红蛋白量减少

3、药物代谢

①药物代谢酶活性降低

②肝血流量减小

③肝脏功能及营养状况下降

4、药物排泄

肾小球清除率降低——血清肌酐无明显改变

老年状态下药物吸收的变化

v胃酸分泌减少，胃pH值升高

①弱酸性药物吸收减少；

血药浓度降低

②青霉素G的吸收增加，作用增强

v胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟

v小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少

v胃肠及肝血流量减少

①药物吸收减少（地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪）

②药物的首过消除减少（普萘洛尔）

老年状态下药物分布的改变

体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少（乙醇、吗啡、哌替啶等）

脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长（地西泮、利多卡因、氯氮卓等）

血浆白蛋白含量降低

游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强

华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短

老年状态下药物代谢的改变

v肝细胞数减少，血流量减少，微粒体酶活性降低、药物t1/2延长

v肝微粒体酶活性个体差异大

v微粒体酶的诱导增强能力减弱，较少发生耐受性

v因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高（普萘洛尔，维拉帕米），该类药物初始剂量应当减少30%

v分步代谢的药物，肝脏清除率（地西泮，阿米替林）

v对于相对简单的结合反应，药物清除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应（劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮）

老年状态下药物排泄的改变

肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：

氨基糖苷类、强心苷、巴比妥类、磺酰脲类等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加

血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态

五、老年人用药的一般原则

1.用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化

2.由低剂量开始治疗，避免长期用药

3.不易服用缓释制剂

4.定期检查肝肾功能

六、老年人用药注意事项

1、心血管系统药物

（1）抗高血压药物

ò

易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂

温和降压药物联合用药

受体阻断剂可减少心输出血量

中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象

（2）纠正充血性心力衰竭的药物

老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：

表现为精神系统症状或急腹症等

药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重

（3）治疗心绞痛的药物

硝酸甘油（防止脑供血不足）

钙通道阻断剂与受体阻断剂不可合用

维拉帕米的t1/2延长

阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定

2、治疗哮喘的药物

病因以药物因素引起者多见

治疗以拟交感药和茶碱类药物为主

药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻

3、内分泌系统药物

（1）治疗甲减的药物

老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。

提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重

（2）抗甲状腺药物

治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂

4、中枢神经系统药物

（1）镇静催眠抗焦虑药物

☯巴比妥类催眠药易引起精神症状

☯苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大

☯地西泮抗焦虑t1/2延长（128h）

（2）抗精神失常药物

v氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压

（3）抗抑郁症药物

☯四环类的马普替林为首选

☯三环类的多塞平对血压和心脏影响小

（4）抗帕金森病药物

v左旋多巴与卡比多巴合用

v抗胆碱药物（苯海索）易引起前列腺肥大、精神错乱

5、利尿药物

v建议选用保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）

v中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用

v氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全

v袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置

八、易致老年人产生严重不良反应的药物

药物不良反应

巴比妥类*神智模糊

氯丙嗪*体位性低血压，低温

苯海索视听幻觉

倍他尼定严重的体位性低血压

胍乙啶体位性低血压

甲基多巴*倦怠，抑郁

甘珀酸钠体液潴留，心衰

强心苷*行为异常，腹痛

氯磺丙脲血糖过低

药物不良反应

依他尼酸耳聋

异烟肼*肝脏损害

呋喃妥因周围神经炎

四环素非蛋白氮增加

吲哚美辛再障

保泰松*再障

雌激素体液潴留，心衰

喷他佐辛*神智模糊

九、老年人的疾病特征

1.发生在各年龄组的疾病（胃炎、心律失常）

2.中年起病的延续（慢支、慢性肾炎）

3.老年期易患疾病（糖尿病、痛风）

4.老年期起病（动粥、老年性痴呆）

5.偶见儿童期常见疾病（麻疹、水痘）

十、老年人患病特点

1.起病隐袭，症状多变（肺炎无高热）

2.病情进展快，易风险（溃疡病的大出血）

3.多种疾病集于一身（糖尿病、冠心病）

4.意识障碍，诊断困难

5.此起彼伏，并发症多

十、老年人用药安全性分析

1.多种疾病，多处医治

2.一药多名，重复用药（包括复方制剂）

3.特殊心态（认识偏颇、迷信）

4.看广告吃药

十一、老年人不合理用药举例

1.口服酮康唑与西米替丁

2.呋塞米与丁胺卡那霉素（不同医生开出）

3.氨茶碱与西米替丁（医生开具为法莫替丁）

4.卡马西平与红霉素

5.将尼莫地平更换为尼群地平

6.服用优降宁时食用含酪胺的食物

含酪胺较多的食物：

扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、奶酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒

酪胺可促使去甲肾上腺素大量释放，使血压急剧升

十二、学习要求

1、熟悉老年人生理功能特点

2、老年状态下药动学和药效学特点

3、掌握老年人用药的一般原则

4、举例说明老年人应用脂溶性高和脂溶性低的药物时，主要药动学参数的变化

5、举例说明老年人应用血浆蛋白结合率高的药物时，药物在体内分布的特点和主要药动学参数的变化

新生儿临床用药评价

THEEVALUATIONONTHEMEDICATIONINTHENEONATALINFANT

1.与药物作用有关的基本特点

2.药物吸收的特点

3.药物分布的特点

4.药物生物转化的特点

5.药物排泄的特点

6.新生儿用药的特有反应

一、与药物作用有关的基本特点

1.水电解质调节能力弱，肾排泄能力低

2.血浆蛋白含量低，与药物结合能力弱

3.血脑屏障不健全

4.胃酸浓度低，胃肠蠕动弱

5.肝功能不完善

二、与药物作用有关的其他特点

1.日龄变化对药物代谢的差异大

2.个体差异明显

3.病理状态下，生理功能变化显著

三、药物吸收的特点

1、经口给药的吸收

胃粘膜发育不全

胃酸分泌少

胆汁分泌少

胃肠蠕动缓慢

主动转运机制弱

❀口服青霉素G、氨苄西林时，生物利用度增加

❀口服红霉素的血药浓度峰值出现晚

❀脂溶性维生素吸收减少

❀腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少

❀胃肠蠕动缓慢，延长药物吸收时间

2、注射给药的吸收

v皮下注射容量小、吸收少

v肌肉注射不宜较大剂量和多次注射

3、静脉给药问题

刺激性药物引起血栓性静脉炎

药物渗出引起组织损伤

药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎

四、药物分布的特点

1.体液及细胞外液容量大

（1）降低血药峰浓度，减弱药物最大效应

（2）药物代谢缓慢，延长药物作用时间

（3）水溶性药物到达靶器官速度加快

（4）细胞内液少，药物在细胞内浓度增高

2.脂肪含量低

（1）脂溶性药物游离浓度增高

（2）血脑屏障不完善，脑组织脂质丰富，易出现神经系统反应

3.血浆蛋白结合率低

（1）血浆蛋白浓度低

（2）蛋白与药物亲和力低

（3）胆红素含量高，竞争置换

（4）如水杨酸类、磺胺类、夫塞米和维生素K3

4.血脑屏障发育不完全

（1）游离型药物和游离的胆红素容易通过血脑屏障

（2）容易引起核黄疸

（3）有利于脑膜炎的药物治疗

（4）皮质激素、四环素、维生素A可引起脑脊液压力增高及脑水肿

5.水盐代谢调解功能弱

（1）药物容易引起水盐代谢紊乱，尤其导泻药和利尿药

（2）苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸收

（3）雄性激素和同化激素加速骨骺融合

（4）四环素与钙盐形成络合物，影响骨质生长

五、药物生物转化的特点

新生儿肝脏的酶活性低

I相反应酶（氧化、还原或水解）：

出生一周后达成人水平

II相反应酶（甲基化、乙酰化）：

乙酰化酶出生后4周达成人水平；

葡萄糖醛酸结合酶在出生后8周达成人水平

吲哚美辛、水杨酸、氯霉素的t1/2延长

地西泮t1/2延长至38~120小时

苯妥英钠t1/2延长至30~60小时

氨茶碱t1/2延长至14~58小时

六、药物排泄的特点

1.肾小球数量少

2.肾血流量少

3.肾小球滤过率低

4.尿液pH值低

5.对水盐调解能力差

6.以原形排泄的药物排出速度下降

七、常用药物及注意事项

抗菌药物：

过敏、第八对颅神经损伤

抗癫痫药物：

中毒时发作增加，除卡马西平外，对认知功能的损伤

糖皮质激素：

控制剂量，防止感染

八、新生儿用药的特有反应

（一）对药物反应超敏

v吗啡的呼吸抑制

v强心苷、水杨酸易发生中毒

v氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻

v糖皮质激素诱发的胰腺炎

（二）药物导致溶血、黄疸

药物与胆红素竞争血浆蛋白结合部位

G-6-PD缺乏或维生素E缺乏的新生儿发生溶血几率增加

利福抑制肝细胞对胆红素的处理能力，使血清胆红素水平上升

凡能抑制肠蠕动、抑制肠道菌群、损害肝功能的药物，使血清胆红素水平上升

新生儿核黄疸

　　胆红素脑病：

新生儿血循环中胆红素过高，导致脑神经细胞中毒，出现核黄染

血中胆红素过高，面黄、眼球黄染，手足心黄染，伴有精神差、嗜睡、高热、惊厥等表现

核黄疸病死率高，后遗症—智力低下

新生儿核黄疸的原因

1.胆红素产生相对过多：

溶血、败血症等，红细胞大量破坏所致

胆红素的来源

（1）80%来源于衰老红细胞的血红蛋白分解

（2）小部分来自造血过程中红细胞的过早破坏

（3）非血红蛋白血红素的分解

2.肝脏发育不完全，摄取非结合胆红素能力差　

3.胆红素肠肝循环增加

4.胆红素与白蛋白结合不足　

游离脂肪酸，氢离子，磺胺类，头孢菌素类和阿司匹林等竞争白蛋白结合位点

5.产程有窒息、产后受冻、饥饿

饥饿、败血症、呼吸窘迫或代谢性酸中毒时，游离脂肪酸和氢离子升高

新生儿黄疸的药物治疗

1.酶诱导剂：

苯巴比妥和尼克刹米

2.减少胆红素的吸收：

活性炭；

琼脂

3.抑制溶血：

泼尼松、氢化可的松

4.减少胆红素形成：

锡－原卟啉

5.降低游离胆红素水平：

输入白蛋白

（三）高铁血红蛋白血症

1.新生儿G6PD缺乏、谷胱甘肽还原酶不足

2.亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白

3.高铁血红蛋白还原酶活性低

4.具氧化作用的药物促进高铁血红蛋白的生成（磺胺类、对乙酰氨基酚）

治疗：

低浓度亚甲蓝（1mg～2mg／kg）

（四）新生儿出血

1、肝功能发育不完全，凝血功能低下

2、非甾体抗炎药、抗凝药等药物诱导

3、高渗溶液等引起的颅内出血

维生素K；

输血

（五）新生儿窒息

病因

{胎盘血液灌注障碍、脐带功能异常、其他原因导致的缺氧时间过长

{分娩时的药物作用、羊水吸入、肺炎、肺发育不良、心脏发育畸形等

新生儿窒息的药物治疗

v纠正酸中毒：

5％碳酸氢钠3~5ml/kg加25％葡萄糖10ml，5min内脐静脉缓慢注入

v强心剂：

1‰肾上腺素心内注射纠正心跳暂停

v吸氧、抗感染

思考题

1.简述新生儿与用药有关的基本特点

2.影响新生儿经口给药吸收的因素

3.影响新生儿药物分布的因素

4.简述新生儿核黄疸产生的原因及药物治疗方法

围产期用药评价

THEEVALUATIONONTHEMEDICALTHERAPYDURINGGESTATION

妊娠期与用药有关的生理变化

妊娠期药动学特点

药物在胎儿体内的药动学

妊娠期各阶段用药特点

妊娠期常用药物及注意事项

分娩期临床用药

哺乳期临床合理用药

一、妊娠期影响药动学的母体生理性改变

生理性指标改变程度

心输出量增加30~50％

心率增加20%

子宫血流量增加95%

肾血流量增加60~80％

肝血流量增加75%

生理性指标改变程度

血浆容量增加50%

血浆蛋白浓度下降30%

胃肠张力/运动下降30%

肾小球滤过率增加50%

二、妊娠期妇女用药的特殊性

1、妊娠期药物应用的二重性

v随着药物的应用，孕妇死亡率明显下降

v用药不当，给母体和胎儿带来严重危害

v药物的种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿的影响明显增加

2、胎盘屏障的特殊性

胎盘屏障：

胎盘的绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有相互联系的组织结构

胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择性通透功能，对绝大多数药物不具“屏障”作用

3、孕妇用药的规律和趋势

由于药物对胎儿的毒副作用，孕妇对用药极其慎重，甚至恐惧

孕妇用药率从1971年的86％下降为1987年的46％；

英国仅为35％；

我国孕妇用药率偏高，为85％

4、制定特殊治疗方案的必要性

孕妇作为特殊群体，在生理、生化功能等方面表现出药物作用的特殊性，影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，导致药动学参数的差异

按常规用药时，可能达不到最低有效浓度，或大于最低中毒浓度

三、妊娠期药代动力学特点

v经口给药的吸收

由于孕激素的影响，胃酸分泌减少40％；

胃肠蠕动和排空能力减弱

v吸入给药的吸收

由于心输出量增加导致肺血流量增加；

潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加

v血容量

妊娠期增加约50％，体液总量增加约8,000ml，使药物的分布容积明显增加

药物与血浆蛋白的结合

妊娠期蛋白生成速度加快，但仍表现为生理性血浆蛋白低下；

部分蛋白结合位点被内分泌激素占据

血浆蛋白结合率高的药物：

地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸、磺胺类

由于雌激素水平增高，导致胆汁郁积，多数药物排出速度减慢；

心输出量和肾血流量增加，经肾排泻的药物排出加快

妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢

四、药物在胎儿体内的药动学

1、药物进入胎儿体内的途径

（1）药物通过胎盘的血管合体膜（VSM），经脐带静脉进入胎儿体内；

（2）胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收

v经脐带静脉进入胎儿体内的血液约80％流入肝脏—首过效应

v经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收—羊水肠道循环

2、影响药物进入胎儿体内的因素

（1）胎盘血管合体膜（VSM）的厚度与面积

妊娠晚期VSM的厚度仅为妊娠早期的10％

（2）胎盘通透性

感染、心脏病、糖尿病、妊娠高血压等可能破坏胎盘屏障，导致通透性增加

（3）药物的脂溶性

脂溶性高、极性小的药物容易扩散

（4）药物的分子量

分子量小于500的药物容易通过胎盘；

大于1000的很难通过胎盘

（5）药物的解离程度

药物的离子化程度与通过胎盘的药物量成反比

（6）与蛋白的结合能力

药物的血浆蛋白结合能力与通过胎盘的药物量成反比

（7）胎盘血流量

五、胎儿药代动力学特点

1、吸收

羊水的蛋白含量低,为母体血浆的1/20~1/10，药物以游离型为主

羊水肠道循环与胎盘吸收

2、分布

血浆蛋白含量较母体低；

肝、脑血流量大；

血脑屏障不健全

3、代谢

胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的30％~60％；

导致某些药物的浓度高于母体药物浓度

4、排泄

胎儿肾小球滤过率甚低

胎儿的首关效应

脐静脉血经肝脏、下腔静脉回到右心房是主要通道，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的首关效应

另一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入体循环，经肝脏代谢量减少，活性药物直接到达心和中枢神经系统

六、妊娠期各阶段用药特点

v妊娠母体对药物的敏感性是相对稳定；

v胎儿随胚胎周龄的增长，对药物的敏感性是不同的

1.妊娠前期

妊娠前母体接触致畸危险性药物，或父体应用致畸危险性药物可能引起胚胎发育异常

2.妊娠早期

着床前期—对药物高度敏感

受孕后3~12周—胚胎发育和分化速度快，是药物致畸的敏感时期

3.妊娠中期和晚期

药物对胎儿致畸的可能性减少

但神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在

药物致畸性的评价

致畸因素众多，药物致畸为其中一种

在临床常用药物中，已明确近百种有致畸作用

应用致畸药物导致畸形的可能性与用药时间长短、剂量大小、用药胎龄有关

药物对胎儿的影响

药物对胎儿的危害

乙醇头骨畸形、智力障碍

碘剂甲低

烷化剂多发畸形

抗代谢药多发畸形

四环素骨骼发育障碍

氯霉素灰婴综合症

卡那霉素听力、肾损害

一氧化碳智力障碍

氯喹视网膜损害

药物对胎儿的危害

可的松腭裂

甲睾酮男性化

抗雄性激素女性化

乙烯雌酚宫颈癌

丙硫氧嘧啶甲肿

地西泮、巴比妥药物依赖性

碳酸锂心血管畸形

苯妥英钠唇裂、腭裂

双香豆素类多发畸形

药物对胎儿危害的分类

AAdequate,well-controlledstudiesinpregnantwomenhavenotshownanincreasedriskoffetalabnormalities.

BAnimalstudieshaverevealednoevidenceofharmtothefetus,however,therearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.

OrAnimalstudieshaveanadverseeffect,butadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomenhavefailedtodemonstratearisktothefetus.

CAnimalstudieshaveshownanadverseeffectandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.

DStudies,adequatewell-controlledorobservational,inpregnantwomenhavedemonstratedarisktothefetus.However,thebenefitsoftherapymayoutweighthepotentialrisk.

XStudies,adequatewell-controlledorobservational,inanimalorpregnantwomenhavedemonstratedpositiveevidenceoffetalabnormalities.Theuseoftheproduceiscontraindicatedinwomenwhoareormaybecomepregnant.

A类：

证实对胎儿无不良反应的药物

B类：

动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道

C类：

对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道

D类：

对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超过危害时可考虑应用

X类：

证实对胎儿有危害，孕妇应禁用

七、妊娠期用药原则

1.提倡单剂，减少联合用药

2.提倡使用老药，避免使用新药

3.提倡使用小剂量，避免使用大剂量

4.提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物

5.应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠

八、妊娠期常用药物及注意事项

1、抗感染药

青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；

子宫内感染时，应高剂量静脉给药

妊娠期可安全使用的药物：

青霉素；

头孢菌素类、红霉素（较难通过胎盘）

妊娠期间应慎用的抗感染药物：

制霉菌素；

甲硝唑、氯喹

妊娠期间禁用的抗感染药物：

氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；

抗病毒和抗真菌药物

2、神经系统用药

阿片：

抑制呼吸

阿司匹林：

引起出血（胎儿CNS）

3、抗癫痫药

卡马西平