模 板 工 程 安 全 验 收 表优选.docx
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模板工程安全验收表优选
模板工程安全验收表
工程名称：
工程地址：
支撑系统选用材质：
木支撑□钢支撑□
验收部位：
支摸最大高度：
支摸日期：
拆模日期：
安徽徽杰建设工程有限公司编印
模板工程安全验收表
序号
验收项目
验收要求
验收结果
自验
项目部验
公司验
1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。
支撑系统必须有设计计算书。
2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。
3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。
4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。
钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。
5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。
板材应符合现行国家标准的规定。
6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。
7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。
8
构
造
要
求
立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。
底部应有垫板，且不得用砖垫高。
9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：
（1）必须设纵、横向扫地杆。
纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。
（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。
（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。
10
扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：
（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。
（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
11
模
板
安
装
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。
12
支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。
13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。
序号
验收项目
验收内容
验收结果
自验
项目部验
公司验
14
施工荷载
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。
15
模板存放
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。
16
大模板存放应有防倾倒措施。
17
模
板
拆
除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。
18
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。
19
不得留用未拆除的悬空模板。
20
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。
21
运输道路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。
22
泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。
23
作
业
坏
境
模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。
24
垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。
25
装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。
补
充
内
容
模板工程验收结论
搭设自验结论
签字年月日
使用单位（项目部）
复验结论
签字（章）年月日
公司技术部门复验结论
签字（章）年月日
公司安全部门验收结论
签字（章）年月日
模板工程验收结论
建设单位验收结论
签字（章）年月日
模板工程安全验收表
序号
验收项目
验收要求
验收结果
自验
项目部验
公司验
1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。
支撑系统必须有设计计算书。
2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。
3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。
4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。
钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。
5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。
板材应符合现行国家标准的规定。
6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。
7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。
8
构
造
要
求
立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。
底部应有垫板，且不得用砖垫高。
9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：
（1）必须设纵、横向扫地杆。
纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。
（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。
（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。
10
扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：
（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。
（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
11
模
板
安
装
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。
12
支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。
13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。
序号
验收项目
验收内容
验收结果
自验
项目部验
公司验
14
施工荷载
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。
15
模板存放
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。
16
大模板存放应有防倾倒措施。
17
模
板
拆
除
模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。
18
拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。
19
不得留用未拆除的悬空模板。
20
后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。
21
运输道路
在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。
22
泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。
23
作
业
坏
境
模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。
24
垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。
25
装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。
补
充
内
容
模板工程验收结论
搭设自验结论
签字年月日
使用单位（项目部）
复验结论
签字（章）年月日
公司技术部门复验结论
签字（章）年月日
公司安全部门验收结论
签字（章）年月日
模板工程安全验收表
序号
验收项目
验收要求
验收结果
自验
项目部验
公司验
1
管
理
施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。
支撑系统必须有设计计算书。
2
专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。
3
支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。
4
材
料
要
求
钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。
钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。
5
木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。
板材应符合现行国家标准的规定。
6
支撑系统
支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。
7
上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。
8
构
造
要
求
立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。
底部应有垫板，且不得用砖垫高。
9
扣件钢管式模板支架的立杆应符合：
（1）必须设纵、横向扫地杆。
纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。
（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。
（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。
10
扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：
（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。
（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；
11
模
板
安
装
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。
12
支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。
13
五级以上大风，应停止模板的吊运作业。
序号
验收项目
验收内容
验收结果
自验
项目部验
公司验
14
施工荷载
模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。
15
模板存放
各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。
16
大模板存放应有防倾倒措施。
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