护理管理规章守则docWord文档格式.docx

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11.病房消毒隔离管理制度

12.病房物品、器材管理制度

13.医嘱查对制度

14.操作查对制度

（三）用药管理

1.病房药品管理制度

2.安全用药管理制度

3.用药后观察制度

4.剧、毒、麻、高危险药品管理制度

（四）护理质量、安全管理

1.护理质量管理制度

2.护理质量检查考评制度

3,护理安全管理制度

4.手术部位确认标识制度

5.标本采集核对制度

6.皮肤压伤登记报告制度

7.护理投诉管理制度

8.纠纷病历管理制度

9.差错.事故登记报告及改进制度

（五）护理继续教育

1.在职护士继续教育制度

2.护理人员岗前培训制度

3.心肺复苏培训工作制度

4.“三基”考核制度

5.护理业务学习.查房制度

（六）科研，教学管理

1.护理科研管理制度

2.护理科研人才培养制度

3.护理科研档案管理制度

4.教学管理制度

5.进修护士管理制度

二.岗位工作制度

（一）护理部及其他部门工作制度

1.护理部工作制度

2.示教室工作制度

3.病房护理管理制度

4.门诊护理工作制度

7治疗室工作制度

8换药室工作制度

（二）供应室规章制度

1．供应室工作制度

2．消毒隔离制度

3．清洁卫生制度

4．下收下送制度

5．污物回收制度

6．无菌物品管理制度

7．供应室查对制度

8．物品赔偿制度

9．消毒灭菌效果监测制度

10．安全管理制度

11．质量管理制度

12．质量监督制度

13．热原反应追查制度

14．一次性医疗用品管理制度（五）急诊抢救规章制度

1．急诊抢救室工作制度

2．治疗室工作制度

3．清创室工作制度

4．分诊工作制度

三．护理人员岗位职责

（一）行政岗位职责

1．护理部主任岗位职责

2。

护理部干事岗位职责

3．科护士长岗位职责

4．病房护士长岗位职责

5．门诊护士长岗位职责

6．手术室护士长岗位职责

7．供应室护士长岗位职责

8．分娩室护士长岗位职责

9．ICU护士长岗位职责

10．急诊科护士长岗位职责

11．血液透析室护士长岗位职责

（二）各级业务人员职责

1．副主任护师岗位职责

2．主管护师岗位职责

3．护师岗位职责

4．护士岗位职责

5．护理员岗位职责

6．手术室各班各级人员职责

7．供应室各班各级人员职责

8．产房各级各班人员职责

9．急诊抢救各班各级人员职责

四护理质量检查标准

1．病房护理质量检查标准

2．产房质量检查标准

3．护理记录书写要求及扣分细则

4．手术室护理质量检查标准

5．ICU质量检查标准

6．急诊科护理质量检查标准

7．供应室护理质量检查标准

8．专职护理质量控制人员考核标准

9．护理部工作考核标准

10．护理部主任（副主任）考核标准

11．护理部干事考核标准

12．专职护理质控人员考核标准

13．科护士长考核标准

14．护士长考核标准

15．临床护理工作考核标准

16．病房管理工作考核标准

17．分级护理质量考核标准

护理管理制度（辅助科室）1

护理管理制度——第六、七部分临床科室布局设置与管理

（辅助科室）

一、消毒供应中心

1.有健全的岗位责任制，消毒供应中心负责全院无菌物品的供应，本中心工作人员应掌握各类物品的清洗、包装规程，熟悉有关的消毒及灭菌操作技术，严格遵守工作程序，保证供应的灭菌器材及敷料绝对无菌。

2.认真执行各类物品清洗、包装、灭菌、存放等管理制度，作业分工明确，各种器械、物品和治疗包的清洗、包装应按操作规程有专人负责。

3.严格区分污染物品、清洁物品与无菌物品，避免差错事故发生。

4.认真做好压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌质量监测和记录，资料存档备查。

5.严格按照卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》，对灭菌物品灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测，一次性注射器、输液器及灭菌物品必要时需抽样检测，有专人负责质量监测工作，并认真记录质量控制过程，按要求存档，符合可追溯性要求。

6.提供给临床使用的一次性医疗用品时，必须严格检查，物品拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间存放。

无菌物品过期虽然未使用，亦必须重新处理、灭菌。

无菌室为万级洁净空间，注意做好有关的保养工作。

7.供应中心人员均应熟悉本科室各种物品放置的固定位置及使用方法,用后放回原处，所有物品器材必须定时检查、补充、及时维修，器械保管、登记，每月清点一次。

8.每日定时做好下收下送工作，保证及时供应所需要的灭菌物品，并做好物品收发统计、电脑收费等工作。

9.供应中心人员要与临床医疗、教学、科研、后勤等部门密切配合，共同协作，并了解病区对无菌医疗用品的使用情况，随时征求意见，及时补充基数，努力改进工作。

10.工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合《医院消毒供应中心管理规范》要求。

供应中心的各工作间（无菌物品存放间除外）的空气应每天用O3灭菌灯消毒1～2次，并做好记录。

每月做空气培养一次，将结果存档。

开启环氧乙烷灭菌器必须严格按照工作规程进行操作。

物品灭菌完毕并生物监测合格后方可发放，并做好相关的记录。

附：

供应室消毒隔离管理制度

1.按规定由专人专车回收使用过的污染物品及器械等。

2.回收过程中注意不能污染科室与医院的公共环境。

3.回收物品后在污物分类台进行分类核对登记，并采用正确有效的专业技术方法进行清洗消毒。

4.进入污染区必须戴帽、戴口罩、眼罩、穿防护服、戴手套、换鞋。

5.出污染区必须洗手、脱防护服、换鞋、脱口罩后再洗手。

6.去污区的传递窗须保持清洁状态，器械分类后、清洗池用毕要及时清洗消毒，台面用1000mg/L含氯消毒剂抹拭，保持环境的确清洁干净、干燥。

7.特殊传染病的物品回收时，应用双层黄色塑料袋密封，并做传染标记，写病区、患者姓名、疾病名称，先用1000PPM健之素消毒液浸泡30分钟后入清洗机清洗消毒。

8.每日工作结束后，清洁地面一次，进行O3灭菌灯作空气消毒30分钟，每天2次。

9.回收车每次在回收工作结束后进行消毒液冲洗，并保持干燥存放在放车间。

10.每天工作结束后用含氯消毒剂500mg/L浸泡消毒、清洗防护衣、橡胶手套及专用拖鞋。

11.做好医疗废物的管理工作，严格区分医疗垃圾及生活垃圾的分类放置，按规定做好有关的登记。

以上内容如果与2009-12-01实施的《医院消毒供应中心管理》3个强制性实施标准不一致，以最新的管理要求为准。

九、介入治疗室

（一）导管室设置

1.准备室：

一般要求面积8～12ｍ2,内设洗手池﹑导管器械冲洗池、导管冲洗专用龙头（供手术者洗手消毒,护士清洗整理手术器械、导管、敷料等用）。

2.更衣室：

一般要求面积10ｍ2左右，配置衣柜、厕所、淋浴间（供医护人员更衣）。

3.控制室：

一般要求面积10～15ｍ2，以铝玻璃与操作室隔开，用于放射技术人员操纵X线机，医生操纵电生理记录仪、监护设备、录像设备等。

4.操作室：

一般要求面积≥60ｍ2或以上，内设X线影像系统（如：

DSA-数字减影装置）、自电压力监护仪、导管储存柜，急救设备和急救药物柜﹑治疗台。

（二）管理要求

1.手术前护理：

（1）向患者或家属讲明介入治疗的必要性﹑简单的操作过程及可能出现的情况，以取得配合；

（2）详细了解病情,全面评估患者的心理健康情况,制订相应的术中护理计划；

（3）查阅患者有关检查资料是否齐全，有异常者报告医生；

（4）了解患者有无药物过敏史及其它危险因素（包括心脏病、肾功能不全、糖尿病、气管炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等）；

（5）手术前半小时作青霉素、普鲁卡因及碘过敏试验，并准确记录结果；

（6）做好穿刺部位清洁和备皮；

（7）手术中护理：

①检查并保证设备、仪器达到正常使用状态；

②连接心电监护，建立静脉通道，吸氧；

③准备好该项检查或治疗的对比剂、器械、介入手术包及必要的治疗和抢救药品；

④严格执行无菌作原则，做好术中配合，随时观察患者在检查、治疗过程中的病情变化，并积极配合医生做好抢救工作；

⑤对危重患者，必要时医务人员穿戴铅衣守候在患者及操作台前工作，整个介入治疗过程，注意做好患者的防护及自我保护。

（8）手术后护理：

①向患者交代有关注意事项，详细记录介入治疗过程，并清洗整理所有手术后的用物；

②避免各种医源性不良刺激，病室环境安静；

③嘱患者平卧，穿刺侧肢体制动12ｈ，术后24ｈ后下床活动；

④注意观察穿刺点出血﹑渗血及桡动脉/足背动脉博动情况；

⑤危重患者按时监测生命体征，准备好急救药品及相应器械；

⑥对各种原因需留置导管的患者，应保持无菌，并及时更换敷料；

⑦按时执行医嘱，随时报告病情。

（9）导管管理：

①导管应编号、记录使用情况。

②检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有

无阻塞。

③用过的各类导管按《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[2000]431号）

规定要求进行消毒处理，传染患者用过的导管不得重复使用。

④电极电管要检查测试导电性，并记录结果。

（三）导管室护士任职要求

1.导管室护士要求是有3年以上临床护理工作经验的注册护士。

2.熟悉掌握各种监护、急救仪器和药品的作用，及肝素、造影剂的用量和用法。

3.配合操作：

熟悉医生的手术操作规程，熟练掌握各种导管、器械的型号、规格及放置。

十、磁共振检查室

1.工作人员必须严格执行各项规章制度和技术操作规程。

2.护理人员上岗前应接受专业培训，熟悉机器的性能、操作常规，掌握各检查部位检查时的体位要求及有关诊查知识。

3.落实岗位责任制，严格遵守MR检查的护理操作常规。

4.工作人员要求着装整洁，仪表端庄，热情有礼，耐心解释。

5.工作人员工作时必须精神集中，认真查对，防止差错。

6.合理安排患者的检查时间。

7.各种器械、药品、物品要做到额定数量，定位放置，专人保管，

8.定期清点。

9.经常保持室内整齐、清洁、防尘，每天拖地、吸尘1～2次。

工作人员进入室内须换鞋，保持室温22～25℃，湿度60～70%。

10.保持候诊大厅环境清洁，明亮，安静，舒适。

11.检查前向患者说明检查部位、检查时的注意事项，如何配合。

12.准确及时填写各种登记薄。

13.报告要经核对无误后方能发出。

MR检查护理常规

1.护士接到检查单后认真核对患者姓名、性别、年龄、检查部位。

2.介绍MR的检查过程及注意事项，解除患者紧张的心理。

3.询问病史，收集患者能提供作为参考的资料或照片。

测体重并记录。

4.请患者把所有金属物品取出，包括：

手表、锁匙、磁卡、BP机、移动电话、假牙、硬币、项链、耳环、发夹等物品，交家属或护士保管。

如有安装心脏起搏器或颅内动脉瘤术后的患者禁做MR，体内假肢慎作MR检查。

5.患者进入MR室前更换鞋。

6.烦躁不安的患者或不能合作的小孩，检查前按医嘱给予镇静剂。

如需增

强扫描者给予预留静脉通道。

如需麻醉的患者应配合麻醉师用药并准备急救物品及器械。

7.体部MR检查者，注意衣服拉链、文胸扣、皮带等金属物品要取出，腹部检查者需空腹，排清大便，检查前15～20分钟给予口服造影剂，检查时用腹带固定腹部以抑制腹式呼吸。

盆腔检查者，检查前一天晚上服泻药，检查当日晨空腹，口服造影剂待膀胱充盈后检查。

女性患者做盆腔检查前需到妇科行阴道纱块填塞。

如带有金属节育环，应取环后再行MR检查。

8.根据不同的部位，选用不同的线圈，如：

头部用头线圈、颈部用颈线圈、胸腰椎用胸腰线圈、腹部用体线圈、胸部检查常规上心电监护，以便采集信号。

9.危重患者做MR检查应有专人在MR室陪护，心肺功能不全者检查时应用心电监护，并准备急救物品、器械及氧气。

如遇心跳呼吸骤停者，立即进行人工呼吸及胸外心脏按摩并及时通知医生及急诊室、麻醉科协助抢救。

10.检查中密切观察患者病情，注射造影剂时密切观察药物反应。

11.检查后，观察用药后的反应，如无不适可离开，并说明取结果的时间。

十一、CT检查室管理制度暨检查患者的护理

（一）检查前准备

1.认真查对申请单患者姓名。

2.患者入室前必须更换鞋。

3.核查及询问患者有否按要求做好检查前准备：

（1）腹部检查：

扫描前一周内，不做胃肠道钡剂造影，不服用含金属的药物，检查前2天少吃水果、蔬菜。

扫描前4小时禁食。

（2）盆腔检查：

检查前一天晚上8时取二格造影剂配500ml开水口服，已婚女性患者检查当天请先到妇科行阴道填充纱布。

检查前2小时多喝开水，检查前需憋尿。

（3）心脏检查：

检查前需要控制心率于70次/分以下。

4.对需造影的患者，要询问是否有过敏史，做过敏试验和注射药物时，要密切观察病情。

5.患者检查部位如有金属物品必须除去。

6.检查前所有药物，要认真查对，并做好记录，然后送患者进入扫描室。

7.根据不同部位，做好检查前的处置。

（1）胸、腹部扫描前,要训练患者有规律的深呼吸和呼气。

（2）颈部扫描时，嘱患者勿作吞咽动作。

（3）眼、眼眶扫描时，嘱患者闭眼，并停止眼球转动。