2冠心病Word文件下载.docx

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1、正常——平时

2、可能闻及S4奔马律——发作时心率加快，血压升高，表情焦虑，冷汗，S3或S4奔马律

3、杂音——暂时性心尖部收缩期杂音（二闭导致）

稳定型心绞痛的实验室检查

1、胸片

2、心电图：

ST段压低，T波倒置。

3、放射性核素检查

4、心脏超声

5、冠脉CT检查

6、冠脉造影：

金标准

7、其他

稳定型心绞痛的治疗

原则：

改善冠脉血供，降低心肌耗氧以改善患者症状，治疗粥样硬化以及预防心梗。

发作时治疗：

休息，硝酸甘油

缓解期治疗：

1、生活方式调整

2、药物治疗

改善缺血、减轻症状：

β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂

预防心梗，改善预后：

阿司匹林、氯吡格雷、β受体拮抗剂、ACEI或ARB

抗心绞痛和抗缺血治疗：

硝酸脂类、B-受体阻滞剂、CCB

3、血管重建治疗

PCI经皮冠状动脉介入治疗、CABG冠状动脉旁路移植术

二级预防

A：

阿司匹林、ACEI或ARB

B：

B-受体阻滞剂、控制血压

C：

戒烟、控制胆固醇

D：

饮食控制、糖尿病

E：

教育和锻炼

不稳定心绞痛

包括初发型、恶化型心绞痛和各型自发型心绞痛，特点为疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、发作诱因改变，含化硝酸甘油效果差或无效。

易发展为心肌梗死，但无心肌梗死的心电图及血清酶学改变。

导致斑块不稳定因素：

1、斑块的构成：

斑块的细胞和脂质构成；

斑块纤维帽的完整性；

斑块部位蛋白酶的浓度；

2、纤溶酶原的异常：

组织因子途径抑制物或组织纤溶酶原激活物的减少；

组织纤溶酶原激活物抑制物的增多；

3、全身炎症或感染：

CRP、蛋白酶原、细胞因子、细胞粘附分子、妊娠相关血清蛋白A和血清淀粉样蛋白A升高；

EB病毒、嗜血流感杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和幽门螺旋杆菌等

病理特征：

不稳定粥样硬化版块破裂或糜烂+血小板聚集+血栓形成+冠脉痉挛+微血管栓塞=急性亚急性心肌供氧减少和缺血加重。

动脉粥样硬化病变硬斑块和软斑块的区别

纤维化硬斑块富含脂质的软斑块

占所有病变的80-90%占所有病变的10-20%

占罪犯病变的10-20占罪犯病变的80-90%

无或很少细胞外脂质细胞外脂质含量多

冠脉狭窄程度一般较重冠脉狭窄程度一般较轻（约60%）

降脂药治疗不会使斑块消退强化降脂可使斑块消退

不稳定心绞痛的类型

初发劳力性心绞痛：

病程在1月之内；

恶化劳力性心绞痛：

在最近一月内其发作次数、严重程度与持续时间突然加重；

卧位型心绞痛：

是指卧位时发生心绞痛，发作时需站立和坐起；

变异性心绞痛：

安静时自发心绞痛时心电图出现短暂可逆性ST段抬高，与冠脉痉挛有关；

心梗前后心绞痛：

发生在心梗前后的心绞痛

混合型心绞痛：

劳力型和自发性心绞痛合并存在

不稳定心绞痛危险分层

严重度心绞痛类型ST段压低持续时间肌钙蛋白

低新发或加剧AP但无静息AP≤1mm﹤20min正常

中1月内但非48h内静息AP或梗后AP﹥1mm﹤20min正常或轻度增高

高48h内静息心绞痛或梗后AP﹥1mm﹥20mm升高

不稳定心绞痛的处理原则

低危组：

内科治疗-心肌核素，若阴性，继续内科治疗；

若阳性，1-4周内CAG，无严重血管病变，继续内科处理；

若有严重血管病变，则行血管重建术；

中危组：

内科治疗（B-受体阻滞剂、口服硝酸酯、阿司匹林、肝素、他汀类），若ECG无变且EF﹥40%，继续内科治疗；

若ECG有变且EF﹤40%，则改静脉硝酸酯并加上血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（若拟行介入治疗者），在24-48小时内行CAG，并行血管重建术；

高危组：

内科治疗（B-受体阻滞剂、静脉硝酸酯、阿司匹林、肝素、他汀类，若行介入治疗，则加用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂），在24-48小时内行CAG，并行血管重建术。

根据我国国情，哪些不稳定心绞痛患者应行急诊介入治疗

1、心绞痛反复发作，药物控制不满意或发作时ST段压低超过1mm者；

2、心绞痛发作时间超过20min；

3、心绞痛发作时伴低血压、心率慢或严重心律失常或心功能不全等

不稳定心绞痛—变异型心绞痛

临床特点：

1、多在休息时或一般日常活动时；

2、周期性发作，多在后半夜、清晨多见；

3、清晨、上午比下午更易发作；

4、疼痛时间短则数十秒，可长达数分钟，一般不超过30min;

5、舌下含服硝酸甘油一般可迅速缓解心绞痛。

发作时心电图改变：

1、ST段短暂性抬高，伴对应导联ST段压低；

2、常伴T波髙尖；

3、原有ST段压低或T波倒置者，发作时可表现为假性正常化；

4、R波可相应增高或增宽，S波波幅降低；

5、可伴有各种心律失常；

6、原ST段抬高的导联可出现T波倒置

此类病人的冠脉特点：

1、当冠脉固定性狭窄达70-80%时，痉挛的发生率最高；

2、10-20%患者，冠脉可完全正常，但这并不表明冠脉完全无异，因为CAG不能检出早期改变和内膜损伤。

治疗：

1、CAG正常或轻度异常时，联合应用硝酸酯和CCB；

2、高血压者，选择二氢吡啶类CCB；

3、反复发作时可并用两种CCB，注意血压过低；

4、CAG有意义的异常时，行PCI；

5、绝对戒烟

影响预后的因素：

1、是否合并冠脉病变、心梗和或严重心律失常；

2、冠脉正常或轻度狭窄者，5年生存率达97%

单支血管病变时，5年生存率达95%

多支血管病变时，5年生存率达80%

非ST段抬高心肌梗死

概述：

由斑块破裂或糜烂引起，临床表现为突发胸痛但不伴有ST段抬高；

心电图表现为持续性或短暂性ST段压低或T波倒置或低平，但有部分无改变；

通常伴有血浆肌钙蛋白水平升高。

自然病程：

住院期间，ST段抬高型病死率高于与非ST段抬高型病（7%与5%）；

出院后6月，两者相当（12%与13%）；

但4年后，后者是前者的两倍。

可能原因：

与患者基础有关，后者多为老年，合并糖尿病、肾功能不全、血管病变较多、血管炎症因子升高等。

病理生理：

同不稳定心绞痛。

临床表现：

较长时间的静息心绞痛（﹥20min）

新发的严重心绞痛（CCSIII级）

近期稳定型心绞痛加重（CCSIII级以上）

心肌梗死后心绞痛

也有表现为上腹痛、新出现的消化不良、胸部刺痛、类软骨炎样疼痛或进行性呼吸困难；

这种不典型的临床症状常发生在24-40岁和﹥75岁、女性及合并糖尿病、肾功能不全或痴呆患者。

体征：

缺乏阳性体征

心电图：

1、ST段压低性动态改变是此病的特征性心电图改变；

2、胸前导联对称性T波导致（﹥0.2mv）强烈提示左主干或三支病变，缺血复发和心衰的危险增加；

3、ST压低伴有一过性ST段抬高，可能发生：

短暂血栓形成、冠脉痉挛、或病变血管闭塞后侧枝循环快速形成，提示冠脉病变极不稳定，易进展至ST段抬高型心梗。

胸片：

无特异性改变

心肌酶谱：

在非ST段抬高型心梗后48-72小时肌钙蛋白升高，但须与其他疾病鉴别。

肌钙蛋白升高的其他疾病

严重的心力衰竭

主动脉夹层、主动脉病变及肥厚型心肌病

心肌损伤：

挫伤、起搏、电复律、心肌活检等

感染性疾病|：

心肌炎、心肌扩张、心内膜下或心包炎

心动过速或心动过过缓

心尖球样综合征

高血压危象

急性神经系统疾病

甲减

肺栓塞、重度肺动脉高压

肾功能不全

横纹肌溶解

烧伤面积﹥30%

危重病人，特别是呼吸功能衰竭和败血症患者

全身性疾病，如淀粉性病变、血色病、类肉瘤病、硬皮病

药物毒性作用，如阿霉素、5-氟尿嘧啶、曲妥朱单抗、蛇毒

危险分层：

1、临床情况：

年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病病史、既往心梗或冠心病史

ST段压低情况

3、实验室检查：

肌钙蛋白、肾小球滤过滤/肌酐清除率/半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、BNP/NT-proBNP、hsCRP等结果

4、影像学：

是否有低射血分数、左主干病变、三支病变

5、GRACE评分

危险分级评分院内病死率（%）

低危≤108﹤1

中危109-1401-3

高危﹥140﹥3

危险分级评分出院后6个月病死率（%）

低危≤88﹤3

中危89-1183-8

高危﹥118﹥8

治疗原则

早期介入治疗：

为48小时内进行CAG和PCI

ESC建议：

1、合并有动态ST段改变、心衰、危及生命的心律失常和血流动力学紊乱的顽固性和反复性心绞痛患者，需紧急行CAG（I-C）

2、中高危患者建议行早期（﹤72h）CAG及PCI或CABG（I-A）

3、非中高危患者不建议行早期CAG（III-C），但建议行能够诱发缺血症状的无创检查（I-C）

4、不建议对CAG显示的非严重病变行PCI（III-C）

5、若短期内患者需行非心脏外科手术而必须停抗血小板药物，考虑应用裸支架；

若较长时间才考虑外科手术，可选药物洗脱支架（如无多聚糖载体支架或可降解支架）（I-C）

早期保守治疗：

抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治疗，目的为缓解心绞痛症状、稳定斑块、纠正血流动力学不稳。

1、缓解缺血症状：

B-受体阻滞剂；

硝酸脂类；

CCB

2、抗血小板治疗：

阿司匹林；

氯吡格雷；

GPIIb/IIIa抑制剂

3、抗凝治疗：

肝素、低分子肝素等

4、溶栓治疗：

禁用

5、主动脉球囊反搏

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：

1、晨起6-12时交感兴奋活动增加，机体应激性增加，冠脉张力增高；

2、饱餐后特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘度增加；

3、重体力劳动、情绪激动、血压剧升或用力大便，左心负荷增加；

4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。

致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐解。

病理学

临床变现：

先兆

症状：

1、疼痛

2、全身症状

3、胃肠道症状

4、心律失常

5、低血压和休克

6、心力衰竭

记住格言：

即发生在下颌与脐部之间的任何不适均应考虑为缺血性的，直到通过检查排除为止！

ST段抬高型心肌梗死

心电图表现（定位）：

梗死部位异常导联

前壁

局限性V3-4

广泛性V2-5

前间壁V1-3

前侧壁V4-6,I,AVL

下壁II、III、AVF

后壁V1-2呈对应性变化

内膜性任何导联（常呈弥漫性ST段压低）

右心室V4RST段抬高不低于1mm

注：

右心室ST段抬高在发病后仅持续存在12h左右，因此有下壁心梗者应尽早加做右胸导联

心梗合并束支传导阻滞时心电图表现：

主波向下的导联ST段上抬≥5mm

主波向上的导联ST段上抬≥1mm

主波向下的导联ST段压低≥1mm

心电图诊断心梗的局限性：

1、特异性高，敏感性仅70-80%

2、易漏诊：

心内膜下心梗；

灶性心梗；

伴有完全性左束支传导阻滞；

原位多次发生的心梗；

特定部位的心梗

心肌梗死的心肌酶谱变化

酶名开始升高（h）达峰时间（h）恢复时间（天）

h-FABP24-620h

Myoglobin2121-2

TNT-I3-411-247-10

TNT-T3-424-4810-14

CK-MB416-243-4

CK6-10123-4

GOT6-10243-6

LDH6-1048-727-14

其他检查

放射性核素检查

心脏超声检查

诊断：

1、临床表现

2、心电图特征和动态性改变

3、心肌酶谱与心肌损伤标志物的动态变化

三者中有两者符合即可确诊

临床分期

1、演变期：

﹤6h

2、急性期：

6h-7天

3、愈合期：

7-28天

4、已愈合期:

≥29天

最新临床分类（2007年ESC/AHA/ACC）

1型：

与缺血相关的自发型MI，由一次原发性冠状动脉事件如斑块浸蚀和或破裂、裂隙或夹层引起；

2型：

继发于缺血的MI，由于需氧增加或氧供减少引起，例如冠脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压；

3型：

突发、为预料的心脏性死亡，包括心脏骤停、常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，或新的LBBB，或冠造和或病理上一支冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中心肌坏死标记物升高前；

4型：

4a型：

伴发于PCI的MI;

4b型：

伴发于支架血栓形成的MI;

5型：

伴发于CABG的MI.

并发症：

1、心内膜相关：

乳头肌功能不全伴二尖瓣关闭不全；

心内膜血栓形成；

2、心肌相关：

心脏破裂：

心室游离壁破裂、室间隔穿孔；

室壁瘤形成；

3、心外膜相关：

心肌梗死后综合征；

4、传统严重心脏并发症：

心力衰竭、恶性心律失常、休克、栓塞。

治疗原则：

尽快恢复心肌的血液灌注

一、院外急诊处理

1、AMI的初步诊断

（1）胸痛、胸部不适的症状

（2）心电图显示ST段抬高或新发的LBBB

（3）心肌坏死标记物升高

（4）心超

2、疼痛焦虑的缓解

（1）吗啡4-8mg，静脉，每隔5min可再给2mg；

（2）有气短和心力衰竭可吸氧；

（3）若吗啡无效不能缓解，可考虑静脉给予B-受体阻滞剂或硝酸酯类药物；

（4）镇静剂有效

3、转运和急救

（1）力争在3h内实现再灌注治疗，也可在30min内实施院前溶栓；

（2）对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的AMI患者，建议转上一级医院行急诊PCI;

（3）力争使AMI患者到上一级医院90min内或自溶栓治疗后60min内完成急诊和补救PCI

二、院内急救和治疗

1、监护和一般治疗

（1）休息

（2）监测

（3）吸氧

（4）护理

（5）建立静脉通路

2、再灌注治疗的适应症：

胸痛小于12h；

心电图相邻两个以上导联ST段抬高或新发LBBB；

3、要求做到患者到达医院30min内开始溶栓（doortoneedletime<

30min）或90min内完成PCI（doortoballoontime<

90min）；

4、黄金时间窗是STEMI症状出现后60min内

溶栓适应症：

1、症状出现<

3h且无法行PCI；

2、不能行急诊PCI；

3、不具备24h急诊行PCI的治疗条件或迅速转运条件但符合溶栓条件；

4、具备急诊PCI条件，但就诊-溶栓时间相差超过60min;

或就诊-球囊扩张时间超过90min；

5、对于再梗患者，若在症状发作后60min内不能立即进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。

溶栓治疗的绝对禁忌症：

1、既往任何时间的出血性卒中；

2、6个月内发生过缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）；

3、脑血管结构异常（动静脉畸形）；

4、中枢神经系统损伤或肿瘤；

5、最近发生的严重创伤、外科手术、头部创伤（3月内）；

6、最近一个月内的胃肠道出血；

7、已知的出血障碍；

8、可疑主动脉夹层；

9、痴呆

溶栓治疗的相对禁忌症：

1、6个月内的一过性脑缺血发作；

2、口服抗凝治疗

3、妊娠或产后1周内

4、血管穿刺部位无法止血

5、创伤（3周内）或持续>

20min的心肺复苏

6、血压>

180/110mmHg

7、严重的肝脏疾病

8、感染性心内膜炎

9、活动性消化性溃疡

10、5天前有链激酶、阿替普酶应用史或药物过敏史

ST段抬高心肌梗死-治疗

溶栓药物：

1、阿替普酶

2、链激酶

3、尿激酶

4、瑞替普酶

溶栓辅助治疗：

1、抗血小板治疗

2、抗凝治疗

溶栓成功指标：

1、溶栓2h后胸痛消失；

2、溶栓后抬高的ST段回落>

50%

3、CK-MB酶峰提前至14小时内

4、出现再灌注心律失常

急诊PCI

最佳适应症：

1、就诊-球囊扩张时间<

90min;

2、发病≤3h者，溶栓治疗慢而PCI治疗快，从就诊-球囊扩张比就诊-溶栓时间差<

60min;

3、发病>

3h，就诊-球囊扩张时间<

90min；

4、心源性休克发病<

36h，休克<

18h者；

5、急性左心衰，发病<

12h,就诊-球囊扩张时间<

6、年龄<

75岁，无禁忌症，适合并同意行PCI者

二级预防：

同前