版儿童流感诊断与治疗专家共识全文Word文件下载.docx
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这种炎症反应如果进一步加重，可导致肺组织的严重损伤，甚至引起急性呼吸穹迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）[12]O
儿童重症流感出现比例较高，可能与以下机制有关[心]:
婴幼儿天然免疫系统发育不成熟，婴儿和儿童鼻部的炎性细胞因子水平显著高于成人[14],机体免疫功能异常，如过度活化的Toll样受体3（TLR3）或月市巨噬细胞功能异常等，可导致过度的炎性反应[15,16]、合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭[17,18]
儿童流感相关脑病，特别是急性坏死性脑病（acutenecrotizingencephalopathy,ANE）的发病机制目前尚不清楚。
2流行病学
2.1传染源、传播途径及潜伏期
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。
潜伏期常为1~4d（平均2d）,从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。
—般感染者在临床症状出现前24-48h即可排出病毒，在发病后24h内达到高峰[19]。
成人和较大年龄儿童一般持续排毒3〜8d（平均5d），低龄儿童发病时的排毒量与成人无显著差异，但排毒时间更长。
与成人相比,婴幼儿病例长期排毒很常见（1~3周）[20]。
儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区[21]。
2・2流感的历史及流行特点
在过去100年，全球共暴发5次全球性的流感大流行,分别为1918年至1919年"
西班牙流感"
[A（H1N1）],1957年至1958年"
亚洲流感W[A（H2N2）],1968年至1969年"
香港流感W[A（H3N2）]J977年"
俄罗斯流感"
［A（H1N1）］和2009年甲型H1N1流感［A（H1N1）pdm09］;
其中"
西班牙流感"
导致4000万~5000万人死亡。
季节性流感在温带地区表现为每年冬春季流行和高发，热带地区流感的季节性呈高度多样化,既有半年或全年周期性流行，也有全年循环［22］。
我国A型流感在北纬33度以北的北方省份呈冬季流行模式，北纬27度以南的最南方省份呈春季单一年度高峰，中纬度地区呈每年冬季和夏季的双周期高峰；
而B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发［23］。
B型流感在我国的流行强度整体低于A型，B/Yamagata系和B/Victoria系交替占优势,流行强度在各年间存在差异［24］。
2.3重点人群
婴幼儿、老年人和慢性病患者是流感高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高［25,26］。
流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童，包括神经系统疾病（如神经发育异常、神经肌肉疾病）、呼吸系统疾病（如哮喘）、心血管疾病（如先天性心脏病）、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等,部分死亡病例无基础疾病，这部分儿童多＜5岁，尤其是＜2岁儿童［27,28］。
2.4儿童的流感疾病负担
每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%〜30%z某些高流行季节年感染率可高达50%左右［29,30］。
北京市2017年至2018流感季节Q~4岁和5~14岁2个年龄组流感发病率最高分别为33.0%和21.7%［31］O5岁以下儿童感染流感病毒后出现重症和住院的风险较高［32］，估计全球每年约有数万名5岁以下儿童死于流感相关呼吸道疾病［33］O流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤，导致较高的超额死亡率，并可能造成沉重的社会和经济负担［34］o
3临床表现及诊断
3.1临床表现
儿童流感多突然起病，主要症状为发热，体温可达39-40°
C,可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，儿童消化道症状多于成人，常见于乙型流感。
婴幼儿流感的临床症状往往不典型。
新生儿流感少见，但易合并肺炎,常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。
大多数无并发症的流感患儿症状在3〜7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2周。
重症患儿病情发展迅速，体温常持续在39弋以上,可快速进展为ARDS、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。
主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。
合并细菌感染增加流感病死率，常见细菌为全黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌［35,36］。
3.2并发症［37］
3.2.1肺炎及其他呼吸系统并发症
肺炎是流感患儿最常见的并发症,多见于2岁以下婴幼儿，多于48h内持续高热或起病2~3d后体温逐渐升高，常有气促、喘息、发组、呼吸困难，可伴有呕吐、腹泻等症状。
胸片检查早期双肺呈点状或絮状不规则影，后期融合为小片或大片状阴影，可见气漏综合征，可以有塑型性支气管炎表现。
流感肺炎可同时合并其他病毒、支原体等不同病原感染，合并细菌感染是病情严重和死亡的主要原因之一。
还可出现其他呼吸系统并发症，如喉炎、气管炎、支气管炎等，也可使哮喘等呼吸系统基础疾病加重。
3.2.2神经系统并发症
包括脑病、脑炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等。
ANE是一种相对少见、危及生命、快速进展的感染后急性脑病，多在流感病毒感染后12-72h出现不同程度的意识障碍、惊厥，可在24h内进展至昏迷、脑疝,甚至死亡。
血清转氨酶水平不同程度升高，无高氨血症，脑脊液细胞数基本正常，蛋白增高。
影像学显示多灶性脑损伤,包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部和小脑髓质等。
死亡率和致残率较高。
3.2.3心脏损伤
部分患儿出现心肌酶升高，心电图改变，少数可能发生心肌炎甚至暴发性心肌炎。
3.2.4肌炎和横纹肌溶解
急性肌炎是流感的一种相对少见的并发症，受累肌肉极度压痛,最常见于小腿肌肉,严重病例可出现肌肉肿胀和海绵样变性。
血清磷酸肌酸酶显著增高，肌红蛋白升高，可引起肾衰竭。
轻微的暂时性肌炎伴肌酸激酶轻度升高较典型急性肌炎更常见。
3.2.5其他并发症
中耳炎较常见,有10%〜50%的患儿会并发中耳炎，中耳炎的典型发病时间为流感症状出现后3~4d。
肝脏损害多表现为转氨酶异常、继发性硬化性胆管炎等。
流感病毒感染后可引起免疫功能紊乱，尤以CD4比例降低明显。
还可出现低钾血症等电解质紊乱等。
重症病例可出现肌肝水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾损伤等。
危重症病例可出现脓毒性休克、噬血细胞综合征,危及生命。
3.3实验室检查
3.3.1血常规检查
白细胞总数正常或减少，C反应蛋曰CRP）可正常或轻度增高。
合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增高［38］。
重症病例淋巴细胞计数明显降低。
3.3.2血生化
肝酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。
3.3.3脑脊液
中枢神经系统受累时脑脊液细胞数和蛋白可正常或升高。
ANE典型表现为细胞数大致正常，蛋白升高。
3.3.4影像学
合并肺炎时可表现为肺内斑片影、磨玻璃影、双侧或多叶段渗出性病灶或实变，少数病例可见胸腔积液。
3.3.5病原学检测
流感的病原学检测方法主要包括抗原检测、核酸检测和病毒分离与鉴定,标本类型包括鼻（咽）拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道标本。
高质量的合格呼吸道标本是病原学诊断的基础。
呼吸道标本的采集规范见《儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建议（病毒篇）》［39］。
3.3.5.1流感病毒抗原和核酸检测
抗原和核酸检测是临床上主要的流感实验室诊断方法。
由于抗原检测的敏感性较低，其阴性不能除外流感病毒感染。
在流感流行季节，所有流感病毒抗原检测阴性的呼吸道感染住院患儿，有条件的情况下均建议进行核酸检测。
病毒分离虽是流感病例确诊的全标准,但其费时费力，不适合临床中流感病毒感染的实验室诊断。
呼吸道标本流感病毒检测方法比较见表1[40]。
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呼吸道标本的流感诊断方法比较
Table1Comparisonofmethodsforinfluenzadiagnosisinrespiratoryspecimens
33.5.2血清免疫学检测
血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体,包括红细胞凝集抑制实验（hemagglutinationinhibition,HI）、微量中和法（microneutralization,MN）和酶联免疫吸附试验（enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA）等,血清抗体检测主要用于流感的回顾性诊断和流行病学调查。
单份血清流感病毒特异性IgM抗体阳性不能作为流感的实验室诊断标准，当病人恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度有4倍或4倍以上升高时具有诊断价值。
33.5.3流感病原学诊断的建议［40】
流感的实验室诊断有助于患儿的管理、感染控制及避免抗菌药物的滥用。
下列情况建议进行流感病原学检测，最好进行流感的核酸检测。
⑴流感流行季节
①门诊患儿：
出现呼吸道症状的流感危重症高危患儿及免疫功能不全患儿；
慢性病恶化的患儿（如哮喘、心力衰竭等）。
②住院患儿：
所有因急性呼吸道疾病住院的患儿;
所有住院期间出现呼吸道症状的患儿（伴或不伴发热），或没有明确诊断的呼吸窘迫患儿；
所有慢性心肺疾病急性恶化的患儿。
（2）非流感流行季节
出现急性发热伴呼吸道症状的免疫功能不全患儿和流感危重症高危患儿；
因急性呼吸道疾病（伴或不伴发热）住院的患儿，同时与流感患者、来自流感暴发地区发热伴有急性呼吸道症状者、有流感活动区域近期旅行史者有流行病学上的联系；
免疫功能低下或有出现并发症高风险的急性发热性呼吸道疾病患儿。
3.4诊断标准[9,41,42]
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
3.4.1流感样病例
在流感流行季节，出现以下表现：
（1）发热，体温》38°
C;
（2）伴有咳嗽和/或咽痛。
3.4.2临床诊断病例
出现上述流感临床表现,有流行病学史（发病前7d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之_,或有明确传染他人的证据）且排除其他引起流感样症状的疾病。
3.4.3确诊病例
流感临床诊断病例,具有以下1种或以上病原学检测结果阳性：
（1）流感病毒核酸检测阳性；
（2）流感抗原检测阳性；
（3）流感病毒分离培养阳性；
⑷急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
3.4.4重症病例
流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例：
（1）呼吸困难和/或呼吸频率增快：
5岁以上儿童＞30次/min;
1~5岁＞40次/min;
2~12月龄＞50次/min;
新生儿~2月龄＞60次/min;
（2）神志改变：
反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
⑷少尿：
儿童尿量＜0.8mL/（kgh），或每日尿量婴幼儿＜200mL/m2,学龄前儿童＜300mL/m2,学龄丿1»
童＜400mL/m2,14岁以上儿童＜17mL/h,或出现急性肾衰竭;
（5）合并肺炎；
（6）原有基础疾病明显加重；
（7）需住院治疗的其他临床情况。
3.4.5危重病例
出现以下情况之一者：
⑴呼吸衰竭；
（2）ANE;
（3）脓毒性休克；
⑷多
脏器功能不全；
（5）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
3.5鉴别诊断
3.5.1普通感冒
通常流感的全身症状比晋通感冒重；
追踪流行病学史有助于鉴别；
晋通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。
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通感冒的区别见表2。
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表2
流感和普通感冒的区别
Table2
Comparisonofinfluenzaandcommoncold
3.5.2其他病原引起的呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎、气管、支气管炎。
合并肺炎时需与其他肺炎,包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、其他病毒忸市炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可确诊。
3.5.3新型冠状JWW（2019-nCoV）感染
感染早期一般表现为发热、乏力、干咳，多数患儿症状在1周内消失。
少数患儿发病后1周病情加重，出现呼吸困难、呼吸脅迫、休克等，伴/不伴发热。
部分儿童、小婴儿及新生儿感染后症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。
其临床表现与流感相似,2019-nCoV感染流行病学史是早期识别和鉴别诊断的重要依据，2019-nCoV核酸和抗体检测可帮助明确诊断［43］o
3-5.4其他病毒感染相关性脑病和脑炎
出现神经系统并发症时需与其他病毒感染引起的神经系统损伤相鉴别，如单纯疱疹病毒脑炎、流行性乙型脑炎等。
脑脊液检查、病原学检查、头颅CT或磁共振成像（MRI）和脑电图,可助鉴别［41,42］。
4治疗
4.1治疗原则
评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等确定流感患儿治疗方案。
重症或有重症流感高危因素的患儿在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗,早期治疗可获得更好的临床效果，但是在出现流感样症状48h后的治疗也有一定临床获益［44］。
合理使用对症治疗药物及抗菌药物。
4.2抗流感病毒药物
我国目前获批上市的抗流感病毒药物共有3大类，包括神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir）、帕拉米韦（Peramivir）和扎那米韦（Zanamivir）;
细胞血凝素抑制剂阿比多尔（Arbidol）;
M2离子通道抑制剂全刚烷胺（Amantadine）和全刚乙胺（Rimantadine）。
其中，阿比多尔儿童循证证据不充分，临床使用较少；
全刚烷胺和全刚乙胺对目前流行的流感病毒株耐药，已不建议使用。
我国批准临床硏究的抗流感药物还有RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦（Favipiravir）和巴洛沙韦（Xofluza）。
2018年至2019年流感季节临床流感抗病毒治疗推荐总结见表弐［44］。
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表3
2018年至2019年流感季节临床流感抗病毒治疗推荐总结
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2018-2019season
4.2.1神经氨酸酶抑制剂
选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放，对甲、乙型流感均具活性。
目前我国批准上市的是奥司他韦颗粒及胶囊剂、扎那米韦吸入剂和帕
拉米韦注射液。
推荐的用法和用量见赵，口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。
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儿童抗流感病毒药物治疗及预防推荐剂量.疗程
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Recommendeddosageandscheduleofinfluenzaantiviralmedicationsfortreatmentandchemoprophylaxisinchildren
在对1~12岁儿童进行的前瞻性试验中，收集的不良事件数据显示呕吐是奥司他韦较安慰剂更常见的唯一不良反应。
在日本报道了奥司他韦引起的神经精神不良反应后”硏究者根据对照临床试验的数据和持续监测,未在奥司他韦和神经精神不良反
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