医疗机构等级评审doc文档格式.docx
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实施对象
二级综合医院、二级妇幼保健院。
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行使层级
此事项属于自治区、设区市两级分级管理。
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权限划分
4.《自治区卫生厅关于继续开展妇幼保健院等级质量管理评审工作的通知》（桂卫妇社〔2007〕25号）“三、妇幼保健机构按其功能与任务不同分为二级四等。
市级以上妇幼保健院的评审由卫生厅组织，县级由市卫生局组织。
”
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行使内容
1.属地管辖原则，设区市本级负责本行政区域的二级综合医院评审工作。
2.市级以上妇幼保健院的评审由自治区卫生计生委组织，县级妇幼保健院由所在的设区市卫生计生委组织。
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通办范围
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办结时限
法定办结
时限
55个工作日。
承诺办结
30个工作日。
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实施条件
1.《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）
第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请。
第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。
2.《自治区卫生厅关于继续开展妇幼保健院等级质量管理评审工作的通知》（桂卫妇社〔2007〕25号）附件：
《广西妇幼保健院等级质量管理评审细则》说明“五、评审周期
（一）评审工作周期：
本周期从2007年至2009年。
评审证书有效期为3年。
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申请材料
申请材料目录、申请报告、申请表空表、示范文本详见附件2、3、4。
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特殊环节
（含中介服务）
环节名称
1.专家小组评审。
（《卫生部关于印发<
医院评审暂行办法>
的通知》（卫医管发〔2011〕75号）第二十二条）2.公示。
的通知》（卫医管发〔2011〕75号）第三十二条。
1.专家小组评审30个工作日。
2.公示期7-15天。
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审查方式及标准
一、审查方式：
书面审查。
标准如下：
（一）申请书的审查标准
1.申请人应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实；
2.文书应使用打印，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁，不得涂改。
3.申请材料中的表格应使用国际标准A4或A3型纸对开正面印制；
4.相关申请表格应由申请相对人、申请单位填写并本人签名、加盖单位公章，没有单位印章的，应由其单位负责人签名。
（二）证明文件等复印件的审查标准
1.其他各项提交的材料应使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订；
2.“证明文件”、“身份证复印件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，受理人员应现场核对复印件与原件是否一致；
3.申请个人或单位提供的材料应齐全并符合法定形式。
二、审查方式：
实地核查。
《医院评审标准》《医院评审标准实施细则》《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》
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办理流程
详见附件。
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数量限制
无数量限制。
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收费标准
及其依据
是否收费
不收费。
收费依据
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结果名称
关于确定XX医院等级的决定。
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结果样本
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办件类型
承诺件。
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办理形式
单位办理。
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预约办理
不可预约。
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网上支付
/
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物流快递
自取。
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运行系统
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常见问题及注意事项
新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业多少年后方可申请首次评审？
《医院评审暂行办法》第二十一条《新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
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责任事项
1.受理责任：
应当提交的材料，一次性告知补正材料；
依法受理或不予受理（不予受理应当告知理由）。
2.审核责任：
审核所提交的材料是否齐全、合格；
审核材料的真实性、合法性；
不合格的退回材料。
3.登记责任：
审核合格的按要求予以同意，制作批复文件发给申请人。
4.监管责任：
对医疗机构进行监督管理。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
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追责情形
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：
1.对符合法定条件的材料不予受理、许可的；
2.在受理、审查、决定过程中，未向申请人、利害关系人履行法定告知义务的；
3.申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式，不一次性告知申请人必须补交的全部内容的；
4.未依法说明不受理申请或者不予核准支付的理由的；
5.对不符合法定条件申请人予以核准支付或者超越法定职权作出核准支付的；
6.对符合法定条件的申请人不予核准支付或者不在法定期限内作出核准支付决定的；
7.其他违反法律法规规定的行为。
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备注
廉政风险点
风险点数量
表现形式
等级
防控措施
责任人
1.审查环节：
收受好处，对特定关系人的申请材料审查不严格、不公正
高
1.严格执行《医疗机构管理条例》、《医院评审暂行办法》等法律法规规范性文件；
2.规范工作程序，加强监管。
市卫生计生委医政医管科、评审小组工作人员
2.审核环节：
对特定关系人的申请材料不按照规定进行严格审核
低
3.相关领导没能严格审批、把关
中
4.对特定关系人的申请事项，不按照规定审议
附件：
1.医疗机构等级评审流程图
2.申请材料目录
3.申请表空表
4.申请表示范文本
5.结果样本
附件1
医疗机构等级评审流程图
（法定办结时限：
55工作日；
承诺办结时限30工作日）
附件2
申请材料目录
序号
申请材料名称
申请材料依据
材料类型
（原件/复印件）
是否需
电子材料
份数
规格
必要性及描述
来源渠道
签名签章要求
申请书
《医院评审暂行办法》第十七条
原件
否
3份
A4纸
必要
申请人
自备
单位签章
医院自评报告
1份
评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况
复印件
（原件备查）
评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息
医院自评评分表
《医院评审暂行办法》第十七条第（五）项
是
单位公章
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件
填写说明：
1.来源渠道：
填写申请人自备、政府部门核发。
对于中介机构或者法定机构产生的申请材料，提供该类机构业务查询及联系方式。
2.必要性及描述：
填写必要或非必要，如为“非必要”的，则一并填写在何种情况下需提供该项材料。
3.签名签章要求：
如提供申请材料原件的，填写本人签名或公司印章、政府或相关机构盖章；
如提供申请材料复印件的，可要求在复印件上加盖“与原件无异”章。
附件3
医院评审申请书
（2013版）
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
法定代表人姓名
医院类别
医院现有等级
级
等
医院申请等级
医院隶属关系
申请日期
年
月
日
国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：
未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：
三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：
甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：
综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：
卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
７.所指年份是指自然年。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2012]184号）卫统1-1表。
1.医院名称：
（中文）
（英文）
2.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
3.分支机构名称：
执业地址：
4.董事长姓名：
电话：
5.监事长姓名：
6.院长姓名：
7.业务副院长姓名：
8.医务处主任姓名：
9.护理部主任姓名：
10.评审联络员姓名：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6个月的自评；
证明持续改进的材料不少于6个月。
院长（签名/盖章）：
日期：
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码□112医疗卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码□□□
116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息（Y是，N否）
121地址122邮政编码□□□□□□
123联系电话□□□□□□□□124单位电子邮箱
125单位网站域名126单位成立时间□□□□年
127法人代表（单位负责人）128第二名称是否为社区卫生服务中心□
129下设直属分站（院、所）个数□□
1291其中：
社区卫生服务站个数□□
1210政府主管部门确定的医院级别：
（1一级2二级3三级9未定级）□
评定的医院等次：
（1甲等2乙等3丙等9未定等）□
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心□
区域医疗中心类别（1综合性2专科性）□级别（1国家2省级3市级）□
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级□□，省级□□，市级□□
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：
1214是否达到建设标准□1215是否120急救网络覆盖医院□
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□
当年招生人数□□□其中：
全科医生□□□内：
中医类别全科医生□□□
当年在培人数□□□其中：
当年毕业人数□□□其中：
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）□
1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构）□
1219是否与医保经办机构直接结算□1220是否与新农合经办机构直接结算□
1221信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无
指标名称
卫统表序号
单位
2013年
编制人数
人
在岗职工数
卫生技术人员
211
执业医师
2111
临床类别
21111
中医类别
21112
口腔类别
21113
公共卫生类别
21114
执业助理医师
2112
临床类别
21121
21122
21123
21124
执业（助理）医师中：
-
注册为全科医学专业的人数
211251
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
注册多地点执业的医师数
211253
注册护士
2113
其中：
助产士
21131
药师（士）
2114
西药师（士）
21141
中药师（士）
21142
检验技师（士）
2115
影像技师（士）
2116
其他卫生技术人员
2119
见习医师
21191
中医
211911
其他技术人员
212
管理人员
213
工勤技能人员
214
离退休人员
其中:
年内退休人员
221
年内培训情况
参加政府举办的岗位培训人次数
231
接受继续医学教育人数
232
进修半年以上人数
233
二、人力资源
（一）年末人员数
（二）医师分布情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
正高
副高
中级
初级
其他
合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
高级
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
（四）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能
部门负责人
医技辅助科室负责人
（五）离职离退休人员
指标名称
2011年
2012年
离职护士
年内退休人员
（六）培训情况
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
填报说明
编制人数：
按照政府主管部门核定的编制人数填报，要求政府办医疗卫生机构（含机关医务室）填报，非政府办医疗卫生机构不填编制人数（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2012]184号》）
在岗职工数：
指在医疗卫生机构工作并由单位支付工资的人员。
包括在编及合同制人员、返聘和临聘本单位半年以上人员（如护士、医师等），不包括离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员、返聘和临聘本单位不足半年人员。
多点执业医师一律计入第1执业单位在岗职工数，不再计入第2、3执业单位在岗职工数。
（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2012]184号》）
卫生技术人员：
包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验及影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。
不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。
统计界定原则为：
①执业（助理）医师、注册护士、卫生监督员一律按取得医师、护士、卫生监督员执业证书且实际从事临床或监督工作的人数统计，不包括取得执业证书但从事管理工作的人员（如院长、书记等）。
②注册为全科医学专业的人数：
指医疗卫生机构中取得执业（助理）医师证书且执业范围为“全科医学专业”人数。
取得全科医生培训合格证书的人数：
指基层医疗卫生机构取得全科医生转岗培训、骨干培训、岗位培训和住院医师规范化（全科医生）培训合格证的执业（助理）医师之和，不包括取得合格证书已注册为“全科医学专业”的人数，不得重复统计。
③全科医生数：
包括取得执业（助理）医师证书且执业范围为“全科医学专业”的人数，基层医疗卫生机构取得全科医生转岗培训、骨干培训、岗位培训和住院医师规范化（全科医生）培训合格证的执业（助理）医师。
全科医生培训合格人数不再包括已注册为全科医学专业的人数。
执业（助理）医师指取得医师执业证书且实际从事临床工作的人员，不含取得医师执业证书但实际从事管理工作的人员。
（指标来源于《卫生事业发展统计公报》）
注册护士：
指取得注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不含取得护士执业证书但实际从事管理工作的人员。
其他卫生技术人员：
包括见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员，不包括药剂员、检验员、护理员等。
见习医师（士）指毕业于高中等院校医学专业但尚未取得医师执业证书的医师和医士。
其他技术人员：
指从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的
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