二级医院评审药事管理篇.docx

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二级医院评审药事管理篇

药事管理与药物治疗学委员会工作制度

为加强医院药事管理工作，充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等有关规定，制定本制度。

一、组织机构

医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。

设主任委员1名，由院长担任，副主任委员2名，由主管院长和药剂科主任担任，药剂科主任担任常务副主任委员，委员若干名，秘书1名，由药剂科主任担任。

药事管理与药物治疗学委员会下设“麻醉、第一类精神药品管理小组”、“抗菌药物管理小组”、“药品不良反应与药害事件监测管理小组”、“处方点评管理小组”、“药品质量监督管理领导小组”、“基本药物合理使用管理小组”六个工作小组。

药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。

医务处指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。

药剂科具体负责药事管理和药学专业技术服务工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床要是参与临床药物治疗。

医务处负责组织对衣物人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事管理规定的贯彻落实、药物使用的监督管理及干预。

二、职责

（一）药事管理与药物治疗学委员会的职责

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、制定本院药品处方集和基本用药供应目录；

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；

5、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业；

6、监督、指定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。

（二）各工作组职责

1、麻醉药品、第一类精神药品管理小组：

贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规。

不定期对医务人员进行麻醉药品、精神药品的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。

定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理请康的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。

2、抗菌药物管理工作组：

贯彻执行药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施：

制订本院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施：

对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施：

对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

3、药品布朗反应与药害事件监测管理小组：

在药事管理与药物治疗学委员会下工作，对全院用药中发生的不良反应与药害等事件，进行监测、登记，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。

负责全院医务人员的药品不良反应与药害事件上报指导和培训工作，及时向全院临床科室提供药品部良反应信息。

4、处方点评管理小组，在药事管理与药物治疗学委员会下工作，主要职责是规范临床药物应用，提高药物治疗效果。

由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供技术支持。

药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

5、药品质量监督管理领导小组：

建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。

保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。

协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并作出相应的处理决定，确保患者用药安全。

6、基本药物合理使用管理小组，医院成立基本药物合理使用管理小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。

负责建立健全基本药物的引进、使用、评鉴及监管等各项制度，组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管，基本药物的供应、处方点评等相关资料的整理收集。

三、议事规程

药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，由主任委员负责组织并主持会议，总结和检查工作，安排下阶段工作。

主任委员不能履行其职责是，可由副主任委员临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。

下设的工作组定期召开会议，并将会议形成的决议项药事管理与药物治疗委员会报告：

也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会并进行会议。

药事管理与药物治疗学委员会会议根据工作需要，从专家库随机抽取专家和药事管理与药物治疗学委员共同讨论决定医院药事管理与药物治疗等相关工作。

会议决议一般须采用投票方式表决，决议应经参加会议的2/3及以上有投票权的委员的同意方可通过。

药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的常设机关，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。

在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行期药事管理职能，作出临时性决定。

在此期间遇到不能自行处理的事项，应及时请示主任委员。

药事管理与药物治疗学委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要并通报。

同时负责整理、保存药事管理与药物治疗学委员会的文件档案。

《处方管理办法》实施细则

为贯彻落实《处方管理办法》，加强规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，结合我院实际情况，制定泰山医学院附属医院《处方管理办法》实施细则（以下简称《实施细则》）。

一、组织全院以为人员的培训学习，并进行考核，全面贯彻实施《处方管理办法》。

二、医院网站登载《处方管理办法》，供临床医师，药师、护士及其他相关人员下载学习。

三、根据,处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，按照规定的标准和格式印制处方。

四、处方书写应当符合《处方管理办法》要求的十二项规则，并严格实施。

五、医院执业医师开具处方的权限，按照自称、不同类别药品的管理要求，由医院统一确认其开具资质，签名式样在医务处，门诊部、药剂科分别留样备案。

药师调剂处方权限根据职称要求、不同类别药品管理要求，分别给予调剂或调配资质。

六、组织全院相关医务人员的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权或调剂资格。

七、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

八、《药品处方集》定期修订。

《药品处方集》统一印制发放，供临床医、护、药及管理人员应用。

九、《基本用药目录》每年修订一次。

按药品通用名称购进药品。

同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型及处方组成类同的复方制剂各不超过2种。

因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况超过2种，需经药事管理与药物治疗学委员会通过。

十、医师应使用药品通用名臣、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，开具处方。

十一、处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

十三、按照麻醉药品和精神药品法律、法规及临床应用指导原则，开具、调剂和使用麻醉药品、第一类精神药品，调剂后应进行专册登记，登记内容包括药品名称、规格、发药日期、患者姓名、用药数量及批号等。

专册保存期限为3年。

十四、由药剂科负责门（急）诊癌症疼痛患者中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，建立相应的档案和资料，符合《处方管理办法》要求。

十五、处方调剂由药剂科按照《处方管理办法》相关规定贯彻执行

十六、《基本用药目录》内同类药品相关信息利用医院各公示平台向患者、医务人员等告知。

十七、执行临床合理用药评价制度，定期（月/季）进行处方评价，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报或反馈不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

十八、不断强化医务人员的法律意识，提高认识，了解承担的法律责任，全面贯彻实施,《处方管理办法》，保障安全、有效、经济的合理用药。

处方点评工作制度

为进一步规范临床药物应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，降低药品费用，保障患者用药安全、有效、经济，根据相关要求，结合我院临床用药情况，特修订我院处方点评工作制度。

一、处方点评的依据

处方点评依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》,《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，《临床用药须知》及各类药物临床应用指导原则、治疗指南、药品说明书等法律法规和技术指导文件，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。

二、处方点评的组织架构

处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下由处方点评管理小组负责，医务处和药剂科共同进行组织和协调。

处方点评管理小组下设处方点评专家组、常规处方点评小组、各专项处方点评小组。

处方点评专家组由医院老专家督导组成员担任，负责技术咨询工作及处方评价出现异议待商榷问题的论证。

常规处方点评和各专项处方点评评价组，由临床、药学、护理、院感、营养、临检等相关具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成，分别承担处方点评工作。

药剂科成立处方点评小组，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）具体要求及医院临床用药实际情况进行常规处方及各项点评的基础工作。

三、抽样及评价方法

（一）常规点评每月一次，各类专向点评逐步达到每年不少于4次。

（二）抽样方法：

按各项点评的要求，根据临床使用的实际情况，采用随机抽取方法进行评价。

（三）门诊抽样率：

处方按总处方量的X‰随机抽取，不少于100张/月。

（四）急诊处方按总处方量的X‰随机抽取，不少于100张/月

（五）用药医嘱按照科室出院病历数的X‰随机抽取，不少于30份/月。

（六）专项点评安点评内容确定，特定药品不少于30例；特定专病点评不少于30例；现运行病历根据实际情况确定；抗菌药物按卫生部监测网要求抽取。

（七）各项点评填写《处方/医嘱点评问题反馈单》，有异议内容提交处方点评专家组讨论确定。

（八）各项点评由药剂科处方工作小组负责汇总点评意见，并向处方医生、或相关科室反馈，反馈到科室的意见需科室负责人或处方医师签字确认。

（九）各点评情况应定期提交医务处或医院质量管理部门。

（十）各项点评中发现问题和持续改进情况，定期呈报医院药事管理与药物治疗委员会例会。

（十一）处方点评要求：

点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。

三、持续改进要求

持续改进一般采用分布运行模式，注重务实的改进和持续的规范，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。

（一）根据点评结果的评价意见与责任医生、相关科室负责人进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。

责任医生、相关科室负责人对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。

仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。

（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。

（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，