压疮评分标准范本Word文档格式.docx

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活动范围限制在床上

无仃走能力或仃走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅

每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助自行走动

每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动

4、移动

完全无法移动

未受限

改变或控制体位的能力

无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整

偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整

时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置

能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整

5、营养

非常差

可能不足够

足够

非常好

通常的进食型态

1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3,水份摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质

（肉、蛋、奶制品等）

1、很少吃完送来的正餐，般说来只能吃完送过来的1/2,偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶2、所摄取的液态食物或管灌未达到

一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养

每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品。

通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆

2、无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：

禁食或进食清流质饮食

理想需要量，如每日灌进食量少

于1500千卡

制9品、奶制品）

6、摩擦力和剪切力

有问题

潜在冋题

无明显问题

须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。

卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，使患者皮表几乎持续受到摩擦

不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。

大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来

能凭自己的能力在床上或椅上移动。

在移动时，可将自己完全抬

起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。

7、年龄

>

80岁

60—80岁

49岁---60岁

<

49岁

8、意识

昏迷

模糊

淡漠

9、循环

中重度水肿

轻度水肿

毛细血管再关注减慢

:

毛细血管再关注迅速

10、排泄控制

二便失禁

大便失禁

尿失禁

能控制

评分标准

项目

25--30分〖轻度危险〗

21—24分〖中度危险〗

w20分〖高度危险〗

13分已有压疮〖极度危险〗

护理措施

酌情

根据病情制定

根据病情与医生共同制定

减压装置

需要

评分频度

每周1次

3天1次

每日1次

告知患者或家属

告知并签名

注：

25--30分轻度危险、21—24分分中度危险、14---20分重度危险、<

13分以下极度危险评分w30分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施评分w21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：

A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J氧疗K、加强健康教育

手术室压疮预测评分表

体型

皮肤类型

性别和年龄

其他危险

受力点皮肤

手术体位

预计术中施加的外力

表现

评分

心血管及全身状

况

控便能力

运动能力

食欲

神经感觉及药

物治疗

表

现

20---24.9

中等

健康

男

1

吸烟

完全控制

完全

中等

糖尿病截瘫

4

6

完好

仰卧或侧卧位

未施加夕卜作用

力

25---29.9

超过中等

薄如纸

女

2

贫血

偶有失禁

烦躁

差

大手术创伤

5

红斑和（或）潮湿

局麻俯卧位

存在摩擦力或剪切力

30

肥胖

干燥

14〜

49

外周血管病

大/小便失禁

冷漠

鼻饲

手术时间

2小时

瘀斑和（或）水疱

斜坡卧位

冲击力

〈20

低于中等

3

水肿

50〜

64

单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）

大小便失

禁

受限

流质

类固醇、细胞毒

药物和大剂量抗生素等

破损

全麻俯卧位

同时具有摩擦力、剪切力、冲击力

65〜

74

多器官衰竭

8

迟钝

食

颜色差

75〜

80

固定

厌食

开裂/红斑

〉80

特殊手术因素：

1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;

3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分

评估值：

0〜17危险；

18〜22高度危险；

》23极度危险。

2.体质指数BMI#重（kg）/身高（m）2

压疮分值段预防措施

一、25—30分值段

1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具

2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°

避免60°

直立；

3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；

长期卧床者给予倒穿衣不系扣；

4、保持皮肤清洁柔润；

避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；

5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；

&

根据病情给予合理饮食，保证摄入；

7、班班交接受压部位；

8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段

1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；

2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;

3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、w20分值段

1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；

使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护;

2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；

3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施

（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：

1、病情相对允许时，尽量采取w30°

卧位；

2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；

把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；

3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；

4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

（二八I型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施：

1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高；

2、清淡易消化饮食，少量多餐；

3、限制水分钠盐等摄入，给予低盐饮食，重度水肿为1g/d以下；

4、严格控制出入量，用精密尿袋准确记录每小时尿量；

5、观察水肿消退情况，用皮尺测量并记录；

阴囊水肿者用软毛巾托起，并保持干燥。

（三）、腹泻时采取相应措施

1、维持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后涂香油或透明膜；

2、禁止用爽身粉涂擦；

3、大便失禁时，用带线绳的棉球填塞肛门，定时更换，以减少局部刺激；

肛周发红时，尽可能暴露局部，保持清洁干燥；

4、清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构；

5、做好心理护理，解除思想压力。

山西华晋骨科医院皮肤压疮危险性评估表

日期：

科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

住院号:

诊断：

分值

危险、因素\

感觉

□完全受限

□非常受限

□轻度受限

□没有改变

□持久潮湿

□非常潮湿

□偶尔潮湿

□很少潮湿

活动

□卧床不起

□局限于椅

□偶尔步行

□经常布行

活动能力

□完全不能

□严重受限

□不受限

营养

□非常差

□可能不足

□适当

□良好

摩擦和剪切力

□有问题

□有潜在冋题

□无明显问题

□\-

意识

□昏迷

□模糊

□淡漠

循环

□中重度水肿

□轻度水肿

□毛细血管再关注减慢

□毛细血管再关注迅速

排泄控制

□二便失禁

□大便失禁

□尿失禁

□能控制

、记录:

发生（危险发生）部位：

a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g左肘部h右肘部i脊柱j骶尾部k左外踝I右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其

他

效果

评估人签名

科室护士长签名

、动态观察表:

日期

压疮评分

皮肤情况

有效

无效

结果：

未发生发生（好转加重稳定愈合）病人：

出院□转科□死亡□日期：

护理部：

备注：

1、当压疮评分v13分的高危患者，需要填写评估表。

2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。

3、当班护士应及时完成评估、记录。

并在24小时内告知护士长。

4、当前采取的预防措施包括：

①告知压疮危险因素②使用翻身计划表，1—2小时翻身③鼓励病人尽量下床活动④加强营养支持⑤保护

易受摩擦的部位⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床）⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥⑧给予健康教育，防治皮肤进

一步受损⑨给予心理疏导⑩清创处理（11）其他措施

5、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊；

6患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内

患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估；

7、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报；

8、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部；

9、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。

压疮的预防、认定及报告制度

、预防压疮

题，当面交清，及时记录。

身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。

、取、勿损伤皮肤。

做好记录。

附：

一、二、三度压疮的标准：

一）接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问

（二）年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻

（四）对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别

一度压疮：

局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。

二度压疮：

表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面三度压疮：

局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染二、认定及报告

（一）发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24小时内上报护理部。

（二）护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。

压疮的预防、认定及报告制度

（三）填写皮肤压疮观察表

1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。

2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。

3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；

在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。

（四）密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。

（五）患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

（六）患者出院／死亡后，将此表上交护理部。

（七）护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理进展情况，并给予指导

（八）如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。