门诊病历范文大全Word文档格式.docx

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1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁

　　备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：

xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：

一般情况可。

体温不高。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

　　Imp：

急性咽炎R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：

泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：

双黄连10支x2盒/1支Tid签名：

xxx

　　三、慢性咽炎

　　20XX.11.25咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

　　p.e：

一般情况好。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

未及肿大淋巴结。

Imp：

慢性咽炎R：

草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药：

冬凌草片100#/4#Tid签名：

　　四、急性扁桃体炎

　　发热、咽痛伴吞咽痛3天。

　　患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

　　既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

　　五、变应性鼻炎

　　双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

　　患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

　　六、急性鼻炎

　　鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

　　四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

　　七、鼻中隔偏曲

　　双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

　　四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，

　　篇二：

内科门诊病历模板

　　门诊病历模板

　　?

急性上呼吸道感染

　　主诉流涕咽疼3天

　　现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

　　体检查：

咽部充血，扁桃体Ⅱ°

肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

上呼吸道感染

　　主诉：

咳嗽、咳痰伴发热3天

　　患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

上感1

　　主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天

　　现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

　　体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率：

85次/分，心律齐，未闻及杂音.?

上感2

　　主诉咽痛伴吞咽痛3天。

　　现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

　　体检一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

上感3

　　主诉流涕咽疼2天

　　现病史2天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

　　体检心率：

85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.

上感4

　　现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

急性上呼吸道感染（新生儿）

　　主诉发热1小时

　　现病史家长代诉：

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.

　　咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

　　体检体温:

38.0℃，呼吸:

21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。

咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性（-）。

急性支气管肺炎（小儿）

　　主诉发热2天

　　现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°

c，曾服布洛芬等药物无效来诊。

105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。

，腹部，平坦。

急性支气管炎_

反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

　　现病史：

患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周。

患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；

伴乏力、发热，T:

38.2°

左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。

急性支气管炎1

　　主诉咳嗽10余天

　　现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详）。

70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

急性支气管炎2

　　现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。

曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

?

急性支气管炎3

　　主诉发热、咳嗽、胸疼5天

　　现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°

.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。

自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.

100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

急性支气管炎4

　　主诉反复发热、咳嗽5天

　　现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。

于今天来诊，接诊时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

　　体检肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊

　　音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁　　

骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

慢性阻塞性肺疾病

　　主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天

　　现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。

曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。

近来发作频繁，活动感气促。

咳喘加重。

　　体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。

鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。

颌下淋巴无肿大无触痛。

桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。

腹平坦，肝脾未触及。

慢性肺源性心脏病

　　主诉心绞痛

　　现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

　　体检血压：

130/80mmhg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）

肺炎

　　主诉畏寒发热咳嗽1周

　　现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。

在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

℃，脉搏:

次/min，呼吸:

次/min，血压:

bp/mmhg，神清，呼吸平稳。

皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结末触及。

咽充血，扁桃无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。

心脏听诊正常。

支气管哮喘

　　主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

　　现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。

用药及诊断不祥。

平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。

今上述症状再次出现。

故来诊。

130/80mmhg，呼吸；

18次/分钟；

双肺呼吸音粗，哮呜音散在。

剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）

鼻出血

　　主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天

　　现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

　　体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

鼻腔异物

　　主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

　　现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

体检

　　鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。

鼻中隔偏曲

　　主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

　　现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

　　体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

　　21变应性鼻炎

　　主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

　　现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

　　22急性鼻炎

　　主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

　　现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

　　体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

23急性扁桃体炎

　　主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。

　　现病史

体检一般情况可，急性面容，体温380c。

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

　　24急性化脓性鼻窦炎

　　主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

　　现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

　　体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右

　　偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

　　25急性会厌炎

　　主诉咽痛5小时

　　现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

　　体检T38°

cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

　　26急性咽炎

　　现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。

　　体检一般情况可。

　　27慢性单纯性鼻炎

　　主诉间断性双侧鼻堵二年余。

　　现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

　　28变应性鼻炎

　　×

×

年×

月×

日

　　患者：

xx女，35岁

变应性鼻炎

　　R：

　　1．过敏原皮肤试验。

　　2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

　　3．西替利嗪10mgqd

　　篇三：

门诊病历模板

　　1急性上呼吸道感染

　　2上感1

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

85次/分，心律齐，未闻及杂音.

　　3上感2

　　4上感3

体检心率：

　　5上感4

6急性上呼吸道感染（新生儿）

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

　　8急性支气管肺炎（小儿）

　　9急性支气管炎1

　　10急性支气管炎2

　　11急性支气管炎3

　　12急性支气管炎4

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　13慢性阻塞性肺疾病

　　14慢性肺源性心脏病

　　15肺炎

胸廓无畸形，双侧呼吸动度

　　均等。

　　16支气管哮喘

　　17鼻出血

　　现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后