汕尾市人民医院临床操作常规内科分册Word下载.docx
《汕尾市人民医院临床操作常规内科分册Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《汕尾市人民医院临床操作常规内科分册Word下载.docx(51页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
7.确认导管插入气管主要通过以下手段:
①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称;
②监测患者呼出气二氧化碳浓度,如插入气管,则可见呼气时呈现二氧化碳的方波,及测得的呼出气二氧化碳浓度值;
③监测流速-时间波形,如有自主呼吸,可监测到典型的呼气波形;
④对于有自主呼吸的患者,可通过麻醉机气囊的活动,确认导管插入气管。
8.固定气管导管将牙垫插入口腔,此时才可将喉镜取出,用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。
9.拍摄X线胸片,进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上3~4cm,根据X线胸片,调整导管深度。
同时观察患者肺部情况及有无并发症。
【注意事项】
1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2.插管前评估病人气道,预计插管难度,可提前进行准备。
判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。
如果判断可能出现气管插管困难,可考虑以下方法:
经纤维支气管镜插入气管插管;
逆行插入法;
经皮穿刺气管切开管导入术;
环甲膜切开术等。
3.插管操作不应超过30~40s,如一次操作不成功,应立即面罩给氧,待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
4.注意调整气囊压力,避免压力过高引起气管粘膜损伤,同时压力又不能过低,气囊与气管之间出现间隙。
不需对气囊进行定期的放气或充气。
5.气囊漏气。
应常规做好紧急更换人工气道的必要准备,包括:
准备同样型号的气管托管,紧急插管器械,面罩,人工呼吸囊等。
一旦气囊漏气,应及时更换。
6.意外拔管。
7.防止并发症。
⑴缺氧:
一般情况下每次操作时间不超过30~40s,监测血氧饱和度,一旦低于90%,应立即停止插管,保证氧供。
⑵损伤:
有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。
动作应规范,不应用喉镜冲撞上门齿,并以此为杠杆,导致牙齿缺损。
⑶误吸:
插管时可引起呕吐和胃内容物误吸,导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。
必要时在插管前应放置胃管,尽可能吸尽胃内容物,避免误吸。
⑷插管位置不当:
管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管:
多见于导管插入过深或位置不当等。
立即调整气管插管位置。
⑸痰栓或异物阻塞管道:
应进行积极有效的人工气道护理,如充分湿化、保温、气道抽吸等。
⑹气道出血:
常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。
第二节环甲膜穿刺术
1、急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,呼吸困难,来不及行普通气管切开。
2、需行气管切开,但缺乏必要器械。
1无绝对禁忌证。
2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时,不宜行环甲膜穿刺术。
1、如果病情允许,病人应尽量取仰卧位,垫肩、头后仰。
不能耐受上述体位者,可取半卧位。
2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点3、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。
4、戴无菌手套,检查穿刺针是否通畅。
5、穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉,危急情况下可不用麻醉。
6、以左手固定穿刺部位皮肤,右手持18号穿刺针垂直刺入,注意勿用力过猛,出现落空感即表示针尖已进入喉腔。
接10ml注射器,回抽应有空气;
或棉花纤维在穿刺针尾测试,应可见纤维随呼吸摆动,确定无疑后,适当固定穿刺针。
7、术后处理:
⑴可经穿刺针接氧气给病人输氧。
⑵病人情况稳定后,尽早行普通气管切开。
第三节简易呼吸器的使用
【简易呼吸器的组成】
四部分面罩、气囊/球囊、连接管、储氧袋。
六个阀呼气阀、单向阀(鸭嘴阀)、压力安全阀、进气阀、储气阀、储氧安全阀
气囊容积与最大吐出量1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。
【工作原理】
1.当挤压球体时,产生正压,进气阀关闭,内部气体强制性推动鸭嘴阀打开,并堵住呼气阀,气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。
2.当停止挤压时,球体复原,鸭嘴阀关闭,呼气阀打开,病人呼出的气体由呼气阀口排出。
同时,进气阀由于球体复原产生负压的作用,阀门打开,储氧袋内氧气进入球体。
【操作方法及程序】
(有氧源):
1.清除口鼻异物及活动性假牙,将病人取去枕仰卧位,开放气道。
2.操作者位于病人头端。
3.将压力阀下压关闭,以增加送气压力(建立人工气道前关闭安全阀,建立人工气道后可打开)。
压力安全阀作用:
使送气压力自动调整在安全范围(40-60CM水柱),>
60气体会自动排出。
4.连接氧气,调节氧流量,每分钟>
10L。
5.将面罩扣住病人口鼻,使三角形面罩底边位于下颌。
6.使用E-C手法(单手“E-C”双手“E-C”)固定面罩:
食指、拇指固定并下压面罩,中指、无名指、小指抬起下颌保持气道开放。
7.规律挤压呼吸气囊,成人以10-12次/分钟,即5-6秒送气一次;
儿童12-20次/分钟,即3-5秒一次;
新生儿40-60次/分。
每次送气时间为1S,吸呼比为1:
1.5~2。
潮气量按8-10ml/kg计算,一般400~600ml见胸廓抬起即可,儿童10ml/kg,有条件时测定Paco2分压以调节通气量,避免通气过度。
慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为1:
2-3,呼吸频率、潮气量均可适当少些。
1、挤压气囊时,压力适中,约挤压气囊的1/3~2/3为宜,节律均匀,勿时快时慢,以免损伤肺组织,或造成呼吸中枢紊乱,影响呼吸功能恢复;
发现病人有自主呼吸时,应与自主呼吸同步;
2、面罩大小要合适,婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器,且应具备安全阀装置,能自动调整压力,以确保患儿安全。
3、对清醒患者做好心理护理和解释工作,使其配合;
4、无氧源时,应该取下储氧袋及氧气连接管。
有氧源时,要使用储氧袋,并且氧流量要>
10L/分。
储氧袋作用:
提高氧浓度,可使氧浓度达99%;
无储氧袋氧浓度为45%;
如无氧源时,氧浓度为大气氧浓度21%;
5、随时观察:
⑴挤压气囊时,注意观察病人胸部起伏情况;
⑵观察病人自主呼吸恢复情况;
⑶观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱和度的变化,观察呼吸改善情况;
观察有无自主呼吸的方法:
一看二听三感觉
⑷观察单向阀(鸭嘴阀)是否正常工作;
⑸在呼气过程中,观察面罩内是否呈雾状;
⑹观察胃区是否胀气,避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。
6、注意保持气道通畅,及时清理分泌物;
7、如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时
⑴用力挤压气囊数次,将积物清除
⑵将单向阀卸下,用水清洗
【简易呼吸器的清洁与消毒】
1、将各部件拆开,置入健之素等消毒液中浸泡半小时,清水冲洗晾干调试后备用。
特殊感染者,可用环氧乙烷熏蒸。
2、储氧袋禁用消毒剂浸泡,因易损坏。
【简易呼吸器测试】
注意:
使用简易呼吸器容易发生的问题——活瓣漏气,使病人得不到有效通气。
所以一定要定时检查、测试、维修和保养。
气囊不宜挤压变形后放置,以免影响弹性。
1、球体测试
⑴取下单向阀和储气阀,挤压球体,将手松开,球体应很快的自动弹回原状。
⑵将出气口用手堵住,挤压球体时,将会发觉球体不易被压下。
如果发觉球体慢慢地向下漏气,请检查进气阀是否组装正确。
2、进气阀测试
将出气口用手堵住,挤压球体时,将会发觉球体不易被压下。
3、储氧袋测试
在患者接头处接上储气袋。
挤压球体,鱼嘴阀会张开,使得储气袋膨胀,如储气袋没有膨胀,请检查是否组装正确、或储气袋漏气。
4、储氧安全阀测试
将储氧阀和储氧袋接在一起,将气体吹入储氧阀,使储氧袋膨胀,将接头堵住,压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。
如未能觉到溢出时,请检查安装是否正确。
第四节支气管镜检查术
一、支气管镜检查术
1、诊断方面
⑴不明原因的咯血,尤其是40岁以上患者,持续一周以上的咯血或痰中带血。
⑵不明原因的慢性咳嗽。
(支气管结核,气道良性和恶性肿瘤,异物吸入)
⑶不明原因的局限性哮鸣音。
(气道狭窄)
⑷不明原因的声音嘶哑。
(喉返神经损伤引起声带麻痹,咽喉或纵隔内新生物)
⑸痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
⑹X线胸片或CT检查异常者。
(肺不张,肺部块影,阻塞性肺炎,肺炎不吸收,肺部弥漫性病变,肺门或纵隔淋巴结肿大,气管支气管狭窄,原因不明的胸腔积液等)
7临床已诊断肺癌,决定行手术治疗前的检查。
(指导手术范围,估计预后)
8胸部外伤,怀疑有气管支气管裂伤或断裂。
9肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。
10疑有食道气管瘘的确诊。
2、治疗方面
⑴取出支气管异物
⑵清除呼吸道异常分泌物。
⑶对咯血患者行局部止血
⑷对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光,微波,冷冻或高频电刀治疗。
⑸经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。
3.对插管困难者,通过支气管镜引导进行气管插管
1、活动性大咯血。
2、严重心肺功能障碍。
3、严重心律失常。
4、全身情况极度衰竭。
5、不能纠正的出血倾向。
6、严重的上腔静脉阻塞综合征。
7、新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。
8、疑有主动脉瘤。
9、气管重度狭窄。
10、尿毒症或严重的肺动脉高压患者,行活检时可能发生严重的出血。
1.纤支镜消毒
2.术前准备
1器械准备
支气管镜,冷光源,吸引器,活检钳,细胞刷,针吸活检针等,并检查各项功能,保持正常功能状态。
2药物准备
2%利多卡因,1%麻黄素,生理盐水,阿托品,抢救药物和设备
3准备心电监护仪。
3.患者准备
⑴做好术前检查:
胸片,心电图,肺功能,出凝血时间等。
⑵患者说明检查目的,操作过程及有关配合注意事项,以消除其紧张情绪,取得合作;
签知情同意书。
⑶术前禁水禁食6小时,术前30分钟皮下口服阿托品,精神紧张者肌注安定,咳嗽剧烈者可肌注哌替定。
⑷局麻:
用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻,以收缩鼻腔粘膜,咽喉作表面麻醉。
4、术中配合
⑴患者体位:
多选用仰卧位,病情需要者(呼吸困难)亦可选用半卧位或坐位。
⑵插入途径:
一般采取经鼻腔插入。
若鼻腔狭小,可通过口腔插入。
气管切开患者可经气管切开处插入。
⑶局部麻醉:
插入支气管镜过程中,根据需要可再注入2至3毫升利多卡因,但总量一般不能超过15毫升。
⑷按需要配合医生做好吸引,注入药物,活检,治疗等。
⑸术中严密观察患者生命体征,必要时行心电监护。
如有异常,应停止检查。
5、术中操作
⑴开启冷光源,调节屈光调节环,调好视野明晰度,术者左手紧握纤支镜末端插入。
⑵拨动角度调节钮(左手),右手将纤支镜徐徐送人,经过鼻咽、口咽后向下进入喉部,在会厌下方见到声门,慢慢接近声门,嘱病人深吸气时,将镜子送入气管内。
⑶再向下进镜可找到隆突,并可看到双侧主支气管开口,正常时隆突锐利,右左主支等大、对称,常规下先检查健侧(危重病人先检查患侧),由上到下查右主支气管时,将镜向右(顺时针)旋转90度,拨动角度调节钮,使镜末端向右弯曲气管外侧壁滑落,可见到右上叶支气管开口,其中可见到三个段支气管开口呈“品”字型常见的一种类型分布。
4以后按顺序检查中叶,再检查下叶各段支气管开口
6、纤支镜检查的异常表现
(1)支气管壁的异常
(2)管腔异常
(3)管腔异常物质
(4)运动变化
7、术后护理
⑴术后禁水禁食2小时,以防误吸入气管。
2小时后可进温凉流质或半流质饮食。
⑵术后半小时减少说话,使声带得到充分的休息。
若有声嘶或咽喉部疼痛,可给予雾化吸入。
3鼓励患者轻咳出痰液及血液。
4及时留取痰液标本送检。
5密切观察患者是否有发热或胸痛,观察呼吸道出血情况。
若痰中带血丝,一般不需特殊处理。
若出血较多时,应通知医生。
发生大咯血时,应及时配合抢救。
注意有无胸闷气逼情况,少数患者可并发气胸。
6必要时按医嘱应用抗生素,预防呼吸道感染。
二、纤支镜的清洗
基本清洗消毒设备:
包括专用流动水清洗消毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施,与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械,50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
清洗消毒剂:
多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
纤支镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物,并反复送气与送水至少10秒钟,取下内镜并装好防水盖,置合适的容器中送清洗消毒室。
【操作方法及程序】
(一)水洗
将纤支镜放入清洗槽内:
1、在流动水下彻底冲洗,用纱布反复擦洗镜身,同时将操作部清洗干净;
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮,用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道,刷洗时必须两头见刷头,并洗净刷头上的污物;
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器,用吸引器反复抽吸活检孔道;
4、全管道灌流器接50毫升注射器,吸清水注入送气送水管道;
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
7、纤支镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后,先放入清水中,用小刷刷洗钳瓣内面和关节处,清洗后并擦干。
8、清洗纱布应当采用一次性使用的方式,清洗刷应当一用一消毒。
(二)酶洗
1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。
2、将擦干后的纤支镜置于酶洗槽中,用注射器抽吸多酶洗液100毫升,冲洗送气送水管道,用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道,操作部用多酶洗液擦拭。
3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡,附件还需在超声清洗器内清洗5~10分钟。
4、多酶洗液应当每清洗1条纤支镜后更换。
(三)清洗
1、多酶洗液浸泡后的纤支镜,用水枪或者注射器彻底冲洗各管道,以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物,同时冲洗内镜的外表面。
2、用50毫升的注射器向各管道冲气,排出管道内的水分,以免稀释消毒剂。
(四)消毒
采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时,应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中,各孔道用注射器灌满消毒液。
浸泡时间不少于20分钟
(五)冲洗和干燥
1、纤支镜从消毒槽取出前,清洗消毒人员应当更换手套,用注射器向各管腔注入空气,以去除消毒液。
2、将纤支镜置入冲洗槽,流动水下用纱布清洗内镜的外表面,反复抽吸清水冲洗各孔道。
3、用纱布擦干内镜外表面,将各孔道的水分抽吸干净。
取下清洗时的各种专用管道和按钮,换上诊疗用的各种附件,方可用于下一病人的诊疗。
4、支气管镜经上述操作后,还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。
(六)存放
灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。
【内镜消毒灭菌效果的监测指标】
1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。
毒后的内镜合格标准为:
细菌总数<
20cfu/件,不能检出致病菌;
灭菌后内镜合格标准为:
无菌检测合格。
【内镜的消毒效果监测的方法】
1、采样方法:
监测采样部位为内镜的内腔面。
用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液,从待检内镜活检口注入,用15ml无菌试管从活检出口收集,及时送检,2小时内检测。
2、菌落计数:
将送检液用旋涡器充分震荡,取0.5ml,加入2只直径90mm无菌平皿,每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,于35℃培养48小时后计数。
结果判断:
菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×
20。
3、致病菌检测:
将送检液用旋涡器充分震荡,取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿,均匀涂布,35℃培养48小时,观察有无致病菌生长。
第五节胸腔穿刺及胸膜活体组织检查术
一、胸腔穿刺术
1、胸腔内积气、积液、积血或积脓,需进行诊断或治疗的患者。
2、胸腔内给药等。
胸腔穿刺无绝对禁忌证,下列情况者慎重。
1、胸部广泛烧伤或广泛感染。
2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。
3、凝血机制障碍者。
4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者。
1、定位
⑴常规排气者,在锁骨中线第2肋间。
⑵常规排液、排血、排脓者,在腋中线与腋后线之间第6~8肋间。
⑶包裹性积液、积脓者,需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。
2、穿刺方法
⑴检查胸穿针是否通畅,三通开关的方向及关闭情况。
⑵戴无菌手套,常规消毒,铺无菌孔巾,局麻后试穿定位,用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5~3.5cm,进胸腔后抽吸。
⑶穿刺完毕后,拔出穿刺针,局部皮肤消毒,贴无菌纱布。
1、穿刺过程中,应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。
2、如出现面色苍白,心率快,血压低等胸膜肺休克表现时,应立即拔出穿刺针,平卧位,吸氧,连续监测生命体征,并做好急救准备。
3、如一切顺利,穿刺后也应注意观察生命体征,观察是否出现气胸或血胸等并发症。
4、当存在明显腹胀或膈肌抬高,排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第5~6肋间,以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。
二、胸膜活体组织检查术
适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者,尤其是疑为恶性胸腔积液(肿瘤转移、胸膜间皮瘤)者。
方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种,其中以经皮胸膜活检为常用。
胸膜活体组织检查术同胸腔穿刺术,无绝对禁忌证,下列情况者慎重。
1、患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。
因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。
2、活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位,并在皮肤上用蘸甲紫(龙胆紫)标记。
术前可服用地西泮(安定)10mg,或可待因30mg。
3、用改良的Cope针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁,抵达胸膜腔后拔出针芯,先抽胸液,然后将套管针后退至胸膜壁层,即刚好未见胸液流出处,固定位置不动。
4、将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜,调整钩针方向,使其切口朝下,针体与肋骨成30度角;
左手固定套管针,右手旋转钩针后向外拉,即可切取下小块(1~2mm)胸膜壁层组织。
如此改变钩针切口方向,重复切取2~3次。
将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。
1、有出凝血机制障碍,血小板<
60×
10∧9/L,严重衰竭者禁忌。
2、术后需严密观察有无并发症。
其并发症主要为气胸、出血、继发感染。
并发症的发生率与操作者熟练程度有关,即使发生,一般均较轻,无需特殊处理,可自愈。
第六节胸腔闭式引流术
1、气胸、血胸、脓胸,需持续排气、排血、排脓者。
2、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。
3、开胸手术后患者。
无绝对禁忌证,有凝血功能障碍者及恶病质者应慎重。
1、体位
⑴平卧位:
气胸
⑵半卧位:
低位置管常用体位。
2、置管位置
⑴排气者,在锁骨中线第2肋间。
⑵排液、排血、排脓者,在腋中线与腋后线之间第6~8肋间。
⑶包裹性积液、积血、积脓者,需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。
3、准备物品
皮肤消毒物品、无菌手套、局麻药品、小手术包、胸腔引流管(直胸管或带穿刺针胸管)、闭式引流装置、急救物品等。
4、操作步骤
⑴直胸管置入法:
常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织2~3cm,以血管钳钝性分离肌层,进入胸腔,经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流管,入胸腔长度为4~5cm,根据引流波动情况调节入管长度,良好后固定,引流管外端连接闭式引流装置。
⑵带穿刺针胸管置入法:
常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织1.5cm,钝性分离肌层,并刺入胸腔,退出血管钳,右手紧握带针胸管,使针芯尾端顶于掌心,左手拇指及示指捏住胸管前端,沿血管钳进入胸腔方向刺入,进胸后退出针芯。
以血管钳夹闭胸管尾端,调整胸管进入深度,缝合固定胸管,无菌纱块覆盖,连接闭式引流装置。
1.引流管要经常挤压。
2、腹胀明显或多根后肋骨骨折,膈肌升高者,排液、排血、排脓时,部位选择在第5~6肋间为宜,以防刺入腹腔引起脏器损伤。
3、如一切顺利,穿刺后也应注意观察生命体征,观察是否出现出血、气胸、血胸、皮下气肿及膈下脏器损伤等并发症。
4、放置引