汕尾市人民医院临床操作常规内科分册Word下载.docx

1、7.确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄X线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm，根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。【注意事项】1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插

2、管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管

3、。7.防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染

4、、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。第二节 环甲膜穿刺术1、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，呼吸困难，来不及行普通气管切开。2、需行气管切开，但缺乏必要器械。1无绝对禁忌证。2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。1、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩、头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点3、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5、穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉，危急情况下可不用麻醉。6、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力

5、过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接10ml注射器，回抽应有空气；或棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。7、术后处理：可经穿刺针接氧气给病人输氧。病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。第三节 简易呼吸器的使用【简易呼吸器的组成】四部分 面罩、气囊/球囊、连接管、储氧袋。六个阀 呼气阀、单向阀（鸭嘴阀）、压力安全阀、进气阀、储气阀、储氧安全阀气囊容积与最大吐出量 1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。【工作原理】1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。2.

6、 当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。 同时，进气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。 【操作方法及程序】（有氧源）：1.清除口鼻异物及活动性假牙，将病人取去枕仰卧位，开放气道。2.操作者位于病人头端。3.将压力阀下压关闭，以增加送气压力（建立人工气道前关闭安全阀，建立人工气道后可打开）。压力安全阀作用：使送气压力自动调整在安全范围（40-60CM水柱），60气体会自动排出。4.连接氧气，调节氧流量，每分钟10L。5.将面罩扣住病人口鼻，使三角形面罩底边位于下颌。6.使用E-C手法（单手“E-C” 双手“E-C”）固定面罩：食

7、指、拇指固定并下压面罩，中指、无名指、小指抬起下颌保持气道开放。7.规律挤压呼吸气囊，成人以10-12次/分钟，即5-6秒送气一次；儿童12-20次/分钟，即3-5秒一次；新生儿40-60次/分 。每次送气时间为1S ，吸呼比为1:1.52。潮气量按8-10ml/kg 计算，一般400 600ml见胸廓抬起即可，儿童10ml/kg，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。1、挤压气囊时，压力适中，约挤压气囊的1/32/3为宜，节律均匀，勿时快时慢，以免损伤肺组织，或造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复；发现病人

8、有自主呼吸时，应与自主呼吸同步；2、面罩大小要合适，婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器，且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。3、对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合；4、无氧源时，应该取下储氧袋及氧气连接管。有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量要 10L/分。储氧袋作用：提高氧浓度，可使氧浓度达99%；无储氧袋氧浓度为45%；如无氧源时，氧浓度为大气氧浓度21%；5、随时观察：挤压气囊时，注意观察病人胸部起伏情况；观察病人自主呼吸恢复情况；观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱和度的变化，观察呼吸改善情况；观察有无自主呼吸的方法：一看二听三感觉观察单向阀（鸭嘴阀）是否正常工作；

9、在呼气过程中，观察面罩内是否呈雾状；观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。6、注意保持气道通畅，及时清理分泌物；7、如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时用力挤压气囊数次，将积物清除 将单向阀卸下，用水清洗【简易呼吸器的清洁与消毒】1、将各部件拆开，置入健之素等消毒液中浸泡半小时，清水冲洗晾干调试后备用。特殊感染者，可用环氧乙烷熏蒸。2、储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏。【简易呼吸器测试】注意：使用简易呼吸器容易发生的问题活瓣漏气，使病人得不到有效通气。所以一定要定时检查、测试、维修和保养。气囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。1、球体测试 取下单向阀和储气阀，挤压球体，将

10、手松开，球体应很快的自动弹回原状。将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。2、进气阀测试将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。3、储氧袋测试在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。4、储氧安全阀测试将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。第四节 支气管镜检查术一、支气管镜检查术1、诊断方面不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者，持续一周以上的咯

11、血或痰中带血。不明原因的慢性咳嗽。（支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入）不明原因的局限性哮鸣音。（气道狭窄）不明原因的声音嘶哑。（喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物）痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片或CT检查异常者。（肺不张 ，肺部块影， 阻塞性肺炎， 肺炎不吸收， 肺部弥漫性病变， 肺门或纵隔淋巴结肿大 ，气管支气管狭窄， 原因不明的胸腔积液等）7 临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。（指导手术范围，估计预后）8 胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。9 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。10 疑有食道气管瘘的确诊。2、治疗方面取出支气管异物清除呼吸道异常分泌物。对咯

12、血患者行局部止血对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波 ，冷冻或高频电刀治疗。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。3.对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管1、 活动性大咯血。2、 严重心肺功能障碍。3、 严重心律失常。4、 全身情况极度衰竭。5、 不能纠正的出血倾向。6、 严重的上腔静脉阻塞综合征。7、 新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。8、 疑有主动脉瘤。9、 气管重度狭窄。10、 尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重的出血。1.纤支镜消毒2.术前准备1 器械准备支气管镜， 冷光源 ，吸引器 ，活检钳， 细胞刷 ，针吸活检针等， 并检查各项功能，保持正常功能状态。2 药物准备2%

13、利多卡因， 1%麻黄素， 生理盐水， 阿托品 ，抢救药物和设备3 准备心电监护仪。3.患者准备做好术前检查：胸片 ，心电图， 肺功能， 出凝血时间等。患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作；签知情同意书。术前禁水禁食6小时，术前30分钟皮下口服阿托品，精神紧张者肌注安定，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。局麻：用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜，咽喉作表面麻醉。4、术中配合患者体位：多选用仰卧位，病情需要者（呼吸困难）亦可选用半卧位或坐位。插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。局部麻醉：插入支气管镜过程中，

14、根据需要可再注入2至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。按需要配合医生做好吸引，注入药物，活检，治疗等。术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。5、术中操作开启冷光源，调节屈光调节环，调好视野明晰度，术者左手紧握纤支镜末端插入。拨动角度调节钮（左手），右手将纤支镜徐徐送人，经过鼻咽、口咽后向下进入喉部，在会厌下方见到声门，慢慢接近声门，嘱病人深吸气时，将镜子送入气管内。再向下进镜可找到隆突，并可看到双侧主支气管开口，正常时隆突锐利，右左主支等大、对称，常规下先检查健侧（危重病人先检查患侧），由上到下查右主支气管时，将镜向右（顺时针）旋转90度，拨动角度调节钮，

15、使镜末端向右弯曲气管外侧壁滑落，可见到右上叶支气管开口，其中可见到三个段支气管开口呈“品”字型常见的一种类型分布。4 以后按顺序检查中叶，再检查下叶各段支气管开口6、纤支镜检查的异常表现（1）支气管壁的异常 （2）管腔异常 （3）管腔异常物质 （4）运动变化 7、术后护理术后禁水禁食2小时，以防误吸入气管。2小时后可进温凉流质或半流质饮食。术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。3 鼓励患者轻咳出痰液及血液。4 及时留取痰液标本送检。5 密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道出血情况。若痰中带血丝，一般不需特殊处理。若出血较多时，应通知医生。发生大咯血

16、时，应及时配合抢救。注意有无胸闷气逼情况，少数患者可并发气胸。6 必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。二、纤支镜的清洗基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。纤支镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。【操作方法及程序】 （一）水洗 将纤支镜放入清洗槽内：1、在流动水下彻底冲洗，

17、用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。7、纤支镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。8、清洗纱布应当采用一次性使

18、用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 （二）酶洗 1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。2、将擦干后的纤支镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗510分钟。4、多酶洗液应当每清洗1条纤支镜后更换。（三）清洗 1、多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。2、用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 （四）消毒采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌

19、时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 浸泡时间不少于20分钟（五）冲洗和干燥1、纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。2、将纤支镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。3、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。4、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。（六）存放灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。【内镜消毒灭菌效果的监测指标】 1、消毒

20、剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。 2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。【内镜的消毒效果监测的方法】 1、采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。2、菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml， 加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45-48营养琼脂15ml-18

21、ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值20。3、致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35培养48小时，观察有无致病菌生长。第五节 胸腔穿刺及胸膜活体组织检查术一、胸腔穿刺术1、胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。2、胸腔内给药等。胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1、胸部广泛烧伤或广泛感染。2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。3、凝血机制障碍者。4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者。1、定位常规排气者，在锁骨中线第2肋间。常规排液、排血、排脓

22、者，在腋中线与腋后线之间第68肋间。包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。2、穿刺方法检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.53.5cm，进胸腔后抽吸。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。1、穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。2、如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。4、当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排

23、脓时穿刺点选择应在第56肋间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。二、胸膜活体组织检查术适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。胸膜活体组织检查术同胸腔穿刺术，无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1、患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。2、活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。3、用改良的Cope针于穿刺点将套针与

24、穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位置不动。4、将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（12mm）胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取23 次。将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。1、有出凝血机制障碍，血小板60109/L，严重衰竭者禁忌。2、术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的发生率与操作者熟练程度有关，即使发生，一般均较轻，无需特殊处理，可自愈。第六节 胸腔闭式

25、引流术1、气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者。2、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。3、开胸手术后患者。无绝对禁忌证，有凝血功能障碍者及恶病质者应慎重。1、体位平卧位：气胸 半卧位：低位置管常用体位。2、置管位置排气者，在锁骨中线第2肋间。排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第68肋间。包裹性积液、积血、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。3、准备物品皮肤消毒物品、无菌手套、局麻药品、小手术包、胸腔引流管（直胸管或带穿刺针胸管）、闭式引流装置、急救物品等。4、操作步骤直胸管置入法：常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织23cm，以血管钳钝性分离肌层，进入胸腔，经肋骨上缘置

26、入头端带侧孔的胸腔引流管，入胸腔长度为45cm，根据引流波动情况调节入管长度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。带穿刺针胸管置入法：常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织1.5cm，钝性分离肌层，并刺入胸腔，退出血管钳，右手紧握带针胸管，使针芯尾端顶于掌心，左手拇指及示指捏住胸管前端，沿血管钳进入胸腔方向刺入，进胸后退出针芯。以血管钳夹闭胸管尾端，调整胸管进入深度，缝合固定胸管，无菌纱块覆盖，连接闭式引流装置。1引流管要经常挤压。2、腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择在第56肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现出血、气胸、血胸、皮下气肿及膈下脏器损伤等并发症。4、放置引