版基本公共卫生服务规范第三版.docx
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版基本公共卫生服务规范第三版
附件4
健康体检表
姓名:
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□/□/□
□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:
1否 2是
□
呼吸音:
1正常2异常
□
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率:
次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
□
□
腹部
压痛:
1无2有
包块:
1无2有
肝大:
1无2有
脾大:
1无2有
移动性浊音:
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
辅
助
检
查
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常
□
其他1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标Kg)
6建议接种疫苗
7其他
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别
0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称:
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
5双多胎6臀位7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1min5min不详)
□
畸型 1无2有
□
新生儿听力筛查:
1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查:
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
□
大便1糊状2稀3其他
□
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼睛1未见异常2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□
胸部1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常2异常
□
脊柱1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□
转诊建议1无2有原因:
机构及科室:
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6.其他
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
填表说明:
1.姓名:
填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。
若不是以新生儿的身份纳入管理,则填写该表至“出生情况”一栏后,按照对应月龄填写其他的检查记录表。
2.出生日期:
按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如20080101。
3.身份证号:
填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。
4.父亲、母亲情况:
分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5.出生孕周:
指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6.助产机构名称:
对于非住院分娩的情况写无。
7.新生儿听力筛查:
询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
8.新生儿疾病筛查:
询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在相应疾病上面划“√”;若进行了其他遗传代谢病检查,将筛查的疾病名称填入。
可多选。
9.喂养方式:
将询问结果在相应方式上划“√”。
纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳,而不给其他任何的液体和固体食物。
但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿喂母乳同时,喂其他乳