版基本公共卫生服务规范第三版.docx

1、版基本公共卫生服务规范第三版附件4健康体检表姓 名： 编号-体检日期 年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自

2、理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁

3、开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1

4、正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见

5、异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾

6、功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

7、6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名 称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健

8、康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 附件1新生儿家庭访视记录表姓 名： 编号性 别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详）畸型 1无 2有 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症

9、5其他遗传代谢病/新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便 1糊状2 稀3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足/前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 睛 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常 2异常胸部 1未

10、见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导6.其他 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名填表说明：1姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名之男或之女。若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。2出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。3身份证号：填

11、写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。7新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“”。若不清楚在“不详”上划“”。8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。可多选。9. 喂养方式：将询问结果在相应方式上划“”。纯母乳喂养 指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养 指婴儿喂母乳同时，喂其他乳