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危重患者护理常规
2017年1月15日
对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。
必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
1、危重患者的病情监测
危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。
危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1.1中枢神经系统监测：
包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。
1.2循环系统监测：
包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。
1.3呼吸系统检测：
呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。
1.4肾功能监测：
包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。
1.5生命体征的监测：
是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。
2、加强临床基础护理
2.1进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。
对不能经口进食者做好口腔护理。
对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
2.2皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。
2.3排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者执行留置尿管护理常规。
2.4呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.5保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。
2.6肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
3、加强心理护理
在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力，所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到：
3.1表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。
操作检查治疗时，注意保护患者隐私。
3.2在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。
3.3对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。
3.4尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。
4、危重患者风险评估项目
4.1早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。
收缩压（mmg）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
体温
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
<80
>180
80-100160-180
101-159
<40>140
140-121
41-49101-120
50-100
<5>40
<931-40
21-30
10~20
>40
<3540-38.5
35-35.938.4-37.3
36.3-37.2
措施：
①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；
②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；
③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。
④汇报医生，遵医嘱用药或观察。
4.2对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。
项目
分数
活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗）
1
瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定
1
连续卧床>3d或12周内行手术
1
沿深静脉径路局部有压痛
1
小腿、大腿水肿
1
与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm）
1
凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显）
1
相应的浅表静脉充盈
1
至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其他诊断
-2
措施：
低度危险0分；中度危险1~2分；高度危险≥3分
（1）体位：
取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20cm~30cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。
（2）鼓励活动：
深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。
（3）输液护理：
静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血；需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。
（4）饮食护理：
指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。
（5）基础护理：
无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。
4.3对昏迷患者，采用Glasgow（GCS）格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。
睁眼反应（E）
言语反应（V）（插管VT）
运动反应（M）
能自行睁眼
4
能应答，定向正确
5
能按指令完成动作
6
呼之能睁眼
3
能应答，定向不正确
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能应答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无语言
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
2
无反应
1
措施：
低于8分为重型颅脑损伤，提示昏迷，分值越低提示意识障碍越重，及时与医生沟通处理。
4.4对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。
项目
分数
分数
合作程度
合作
0
不合作
1
拔管倾向
无
0
有
1
双上肢活动能力
无
0
有
1
坐起能力
无
0
有
1
使用约束带
有
0
无
1
使用镇静药
有
0
无
1
使用寸带固定
有
0
无
1
胶布固定程度
固定
0
松动
1
呼吸机管道活动度
有
0
无
1
措施：
1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。
对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。
4.5对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP（呼吸机相关性肺炎）评估表。
项目
分数
分数
胃内容物返流
无
0
有
1
胃内容物误吸
无
0
有
1
咳嗽反射
有
0
无
1
排痰能力
有
0
无
1
床头抬高30度
有
0
无
1
口腔及气囊上方分泌物清除
有
0
无
1
口腔护理
有
0
无
1
翻身叩背
有
0
无
1
措施：
1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。
对危险程度高的患者加强监护和宣教，采取相应防护措施。
4.6对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能：
让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
正常：
1级，5秒之内；可疑：
1级，5秒以上或2级；异常：
3、4、5级。
1级
能顺利地一次将水咽下
2级
分2次以上，能不呛咳地咽下
3级
能一次咽下，但有呛咳
4级
分2次以上咽下，但有呛咳
5级
频繁呛咳，不能全部咽下
措施：
1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全；
2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。
鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。
对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。
采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。
4.7对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。
1.评估症状：
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
2.评估体征：
下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。
3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
措施：
①观察尿液颜色、性质、量
②留置导尿患者每日会阴擦洗2次
③定期更换尿袋
④保持尿管通畅
⑤病情许可指导饮水
4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实
采取
预防
护理
措施
压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持
跌倒/坠床：
①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴
下肢深静脉血栓：
①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵
误吸/窒息：
①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧
非计划性拔管：
①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识
泌尿系感染：
①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水⑥
生命体征预警：
1.体温异常：
①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生，遵医嘱用药或观察⑤降温措施（冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴）⑥监测体温
2.P、R、BP异常：
①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时；②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时；③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。
④汇报医生，遵医嘱用药或观察。
⑤
注：
1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成；常规每日进行风险评估1次。
2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。
评估
2.评估患者神经系统：
观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。
3.评估心血管系统：
心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。
4.评估呼吸系统：
观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音；监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数（氧分压／氧浓度）。
5.评估消化系统：
胃肠减压及肠外、肠内营养情况；观察有无腹胀、腹痛；观察肝功能，是否出现黄疸；必要时监测腹腔内压。
6．评估泌尿系统：
尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症；化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。
7．评估凝血功能：
观察是否有出血倾向：
穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑；化验指标：
DIC、PT／APTT、血小板。
8．评估引流管和皮肤：
引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况；是否出现
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