第三课 L2椎体爆裂性骨折Word格式文档下载.docx

第三课 L2椎体爆裂性骨折Word格式文档下载.docx

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家族史:

否认有家族遗传性疾病。

体格检查体温：

37.7，脉搏：

88次/分，呼吸：

18次/分，血压：

120/80mmHg发育正常,营养良好，神志清楚,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头部毛发分布均匀、黑色。

双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。

气管居中，甲状腺未及肿大及结节。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛。

肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。

专科检查:

右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；

颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；

L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

四肢肌力、感觉、运动正常。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出；

鞍区无麻木，腹壁反射正常。

肛门反射、提睾反射正常。

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

辅助检查:

（外院2006-07-24）腰椎X线检查：

L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；

CT检查：

L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

最后诊断：

（2006-02-24）初步诊断：

L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折吴建新病病病程记录2006-07-2411：

50（首次）患者金屹，男,32岁,因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入院，患者病情有如下特点：

1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。

2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。

3、专科检查:

4、辅助检查:

L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。

初步诊断：

L2椎体爆裂性骨折鉴别诊断：

病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。

治疗计划：

1）做好入院各项检查，并向上级医师汇报病情；

2）术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；

3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。

故进一步行MRI检查，明确受损情况。

吴建新2006-07-258：

30主治医师查房记录患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：

依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”主诉及专科检查：

L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。

.初步诊断：

L2椎体爆裂性骨折。

诊疗计划：

1.术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。

2.术前准备，择期行手术治疗。

吴建新2006-07-269：

00侯春林教授查房记录患者一般情况好，今日侯春林教授查房，临床查体后意见如下：

一、诊断：

L2椎体爆裂性骨折二、诊断依据：

1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。

2专科检查:

3辅助检查:

L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；

三、鉴别诊断：

诊断基本明确，但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别，根据患者无明确外伤史，病程较短，专科检查及辅助检查的综合分析，基本可以排除上述疾病。

四、诊疗计划：

尽快完善术前准备,明日行腰后路切开减压复位内固定术。

五、注意事项：

术中注意止血，勿损伤圆锥及神经根。

吴建新2006-07-2908:

30今日查房，患者诉腰部及左下肢酸痛，且影响睡眠，一般情况可，体温正常。

因患者术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：

1.男，32岁2.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。

3.专科检查:

4.（外院2006-07-24）腰椎X线检查：

术前诊断:

L2椎体爆裂性骨折手术指征：

1）诊断明确；

2）患者椎体压缩后凸畸形明显，MRI示：

骨性椎管明显狭窄，硬膜囊明显受压；

3）无明显手术禁忌症。

拟施手术名称：

腰后路切开减压复位内固定术手术时间：

2006-07-26术前特殊准备:

备血，床上大小便训练。

二、术前讨论讨论主持人及参加人员：

侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师，宋斌等住院医师。

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：

手术名称：

腰后路切开减压复位内固定术术中困难估计：

硬膜囊破裂、粘连，后突骨块复位困难，术中出血多等。

手术并发症：

损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：

术中仔细操作，谨防脊髓、神经根损伤。

填写人：

吴建新上级医师：

张伟填写日期：

2006年7月26日日期：

2006年7月26日手术知情同意书谈话时间：

2006-07-26谈话医师：

吴建新患者疾病诊断：

L2椎体爆裂性骨折拟施手术名称：

腰后路切开减压复位内固定术拟行麻醉方法：

全麻手术中和手术后可能发生的并发症：

1.麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；

2.术中大出血致休克、死亡；

3.术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；

4.术中发现硬膜囊破裂，难以修补而影响伤口愈合等情况，术中移位后突入椎管骨块复位或去除困难，硬膜囊受压仍可能存在，甚至加重症状。

5.术后硬膜外血肿，需二次手术清除；

6.术后症状难改善，甚至可能加重或后凸畸形复发，导致瘫痪；

7.术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；

8.术后出现脑脊液漏，致切口延迟愈合、不愈合，需再次手术治疗可能；

9.术后长期躺床出现，下肢静脉栓塞，肺栓塞、脑栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；

10.术中情况不允许如骨质疏松等其它情况，取消内固定治疗可能，术后患者特异体质对内固定排斥，需再次手术取出内固定可能，或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出；

11.术中根据实际情况，需更改手术方案可能。

12.其他未可预知的并发症和意外。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：

2006年7月26日谈话医师签名：

吴建新2006年7月26日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1.患者男性，32岁，摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。

2.专科检查:

（外院2006-07-24）腰椎X线检查：

L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；

诊断L2椎体爆裂性骨折昂贵诊治内容（药品要注明每天用量、用法及疗程）植入医疗器械：

骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产品名称规格/型号产品跟踪号/生产批号生产单位生产单位地址生产单位联系电话产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果1.1.术后发生反应，渗液等排斥需取出内固定；

2.术后内固定断裂、松动脱落等可能需再次手术；

3.现未可知的并发症。

费用估算人民币4万元右右患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。

患者（代理人）签字：

年月日治疗组意见及签字年月日科室负责人意见年月日手术记录术前诊断：

L2椎体爆裂性骨折手术日期：

2006-08-02开始时间12：

45完成时间：

14：

40术后诊断：

L2椎体爆裂性骨折手术方式：

腰后路复位减压植骨内固定术手术者：

张伟助手：

张竞、吴建新、孙海东麻醉方式：

全麻麻醉者：

张燏操作步骤及病理改变：

患者麻醉满意后，患者俯卧于手术台“8”字垫，透视下定位于L2/3椎间隙。

手术区域常规消毒、铺巾。

取腰部后正中切口，以L2棘突为中心，切口上下延长至L1和L3水平，长度约12cm左右，切开皮肤、皮下组织，深筋膜，见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血迹象。

沿棘突两侧骨膜下剥离双侧骶脊肌，至双侧小关节，梳式拉钩撑开，显露L1-L3水平棘突和椎板，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。

在L1双侧上关节突与横突中线的交点处定位，三关节咬骨钳咬开骨皮质，开口器开口、锥子扩孔，透视证实定位钉位于椎弓根内，双侧分别旋入一枚USS系统创伤螺钉（AO公司）；

同法确定L3双侧椎弓根钉进钉点，开口、扩孔，分别拧入一枚USS系统创伤螺钉，透视证实椎弓根螺钉位置良好、进钉长度适宜。

棘突剪咬除L2棘突，三关节咬骨钳咬平棘突基底，骨蜡涂抹创面，以咬骨钳、骨凿清除L1下部、L2、L3上部椎板骨皮质形成良好植骨床。

选择两根合适长度纵向固定棒，预弯后分别置入双侧椎弓根钉间，旋紧椎弓根螺钉螺母和螺帽。

撑开器恢复脊柱前凸、撑开高度，透视证实L2椎体高度及L1/L2、L2/L3椎间隙高度恢复满意，椎弓根螺钉及圆棒在位。

将咬除的骨质咬碎后置入L1L3植骨床内，压实。

彻底止血，大量生理盐水冲洗术野。

放置负压引流管一根，逐层缝合切口。

无菌敷料覆盖切口，术毕。

手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。

医师：

术后病程记录2006-8-221：

10患者今下午在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术中见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。

于L1、L3双侧椎弓根内分别置入一枚USS系统创伤螺钉（AO公司），加棒、植骨。

止血，生理盐水冲洗术野。

无菌敷料覆盖切口。

术后患者生命体征平稳，查体双下肢感觉运动良好，负压引流管通常，尿管在位。

予输液、消肿、止血、支持治疗。

2006-8-39：

00术后第一天，患者一般情况好，神清，主诉切口轻度疼痛，饮食、睡眠较好，体温正常。

查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。

切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液100ml。

尿管通畅、在位，24小时尿量2400ml，尿色清。

予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，予以抗炎、止血、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。

今日腰椎复查摄片。

2006-8-49：

30主任医师查房记录术后第二天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠较好，体温正常。

切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液60ml。

尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清。

予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。

2006-8-59：

00主任医师查房记录术后第三天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠好，体温正常。

切口愈合情况良好，无明显渗血，负压引流管通畅，引流出血性液15ml，拔除引流管。

尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清，停留置导尿。

腰椎复查摄片示L2椎体高度恢复满意，内固定物在位。

2006-8-79:

00（出院记录）金屹，男性，32岁。

汉族，已婚。

因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”于2006年7月24日入院.入院查体：

（外院2006-07-24）腰椎X线检查：

入院诊断为：

L2椎体爆裂性骨折，并于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗，术后患者腰痛症状减轻，目前患者现一般情况良好，切口愈合良好。

复查X线片见内固定位置正确，牢固可靠，骨折椎体恢复高度良好，考虑治疗无特殊，予以出院。

出院诊断：

L2椎体爆裂性骨折出院医嘱：

1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；

2、双下肢功能锻炼，两个月后腰背肌功能训练；

3、门诊随访，23个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。

4、出院切口换药2次，间隔23天。

出院小结科别骨科病区7F床号27住院号383134ID号姓名金屹性别男年龄32岁X线号MRI号入院日期2006-07-24出院日期2006-08-07入院初诊L2椎体爆裂性骨折出院诊断L2椎体爆裂性骨折入院时主要症状和体征右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；

双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。

主要化验结果及特殊检查辅助检查:

诊治情况入院后完善各项检查，于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗。

出院时情况现一般情况良好，切口愈合良好，予以今日出院。

出院医嘱1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；

4、出院切口换药2次，间隔23天。

备注经治医师：

侯春林/张伟/张竞2006年8月7日医院地址：

上海市凤阳路415号电话：

63610109邮编：

200003上海长征医院出院证姓名金屹性别男住院号383134年龄32岁门诊号工作单位职别其他劳动者自2006年7月24日至2006年8月7日共住天诊断：

L2椎体爆裂性骨折今后注意事项：

医师签名：

2006年8月7日