卫生部原发性肝癌诊疗规范版概述原发性肝癌PLCWord文档下载推荐.docx
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PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。
但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。
（5）选择性肝动脉造影：
选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
（五）肝癌诊断策略
肝细胞癌的诊断取决于三个因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像学的检查结果。
1．患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。
2．肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。
3．对AFP>
400μg/L，而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；
如能排除，应作CT和/或MRI等检查。
如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将US检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。
若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
4．肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<
1cm可严密观察。
若肿瘤直径>
2cm或逐渐增大，可考虑行B超引导下穿刺活检。
（六）鉴别诊断
1．AFP阳性患者的鉴别诊断
（1）慢性肝病：
如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；
如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。
（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：
鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。
（3）某些消化系统肿瘤：
某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。
鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。
如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非结合型为主。
2．AFP阴性的HCC患者鉴别诊断
（1）继发性肝癌：
多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。
影像学检查也有一定特点：
①常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；
②典型转移瘤影像可见“牛眼征”（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；
③CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；
④消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。
（2）胆管细胞癌：
多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。
影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。
（3）肝肉瘤：
常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。
（4）肝良性肿瘤：
①肝腺瘤：
常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像；
②肝血管瘤：
常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；
③肝脓肿：
常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。
肝动脉造影无肿瘤血管与染色；
④肝包虫：
常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。
由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。
（七）病理学诊断
病理诊断是肝癌诊断的金标准，但在病理诊断时仍需重视结合临床，包括了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和CA19-9等肿瘤标志物的检测结果，以及肝占位的影像学特点等情况。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌及肝细胞癌-肝内胆管癌混合型，这三种肿瘤在发病机制、生物学行为、组织学亚型、基因表型、临床治疗和预后等方面有所不同，在病理诊断时应注意加以区别，主要诊断依据如下：
1．肝细胞癌
（1）大体分型：
可分为结节型，巨块型和弥漫型，也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。
对瘤体直径<
1cm称微小癌，1~3cm称小肝癌，3~5cm称中肝癌，5~10cm称大肝癌，>
10cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。
（2）组织学特点：
以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。
癌细胞的分化程度可参考经典的Edmondson四级分级法，或分为好、中、差三级。
（3）代表性免疫组化标志物：
肝细胞抗原（HepPar1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3（GPC-3）仅在肝细胞癌的细胞质内表达。
2．肝内胆管癌
可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。
以腺癌结构为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，纤维间质丰富，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。
癌细胞分化程度可按好、中、差分为三级。
细胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1），示细胞质阳性。
3．混合型肝癌
在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，分别表达各自的免疫组化标志物。
4．病理报告的主要内容
肿瘤大小和数目、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织（慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型）、免疫组化和分子病理学重要检查结果等。
此外，还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，以供临床参考。
图1:
肝细胞癌诊断路线图
慢性肝病或/和肝硬化患者（AFP+US）/6m
无结节
发现结节
>
1cm
按病灶大小进入随访或其他诊断流程
AFP+影像学随访/2-3m
无典型表现
典型表现
有结节
动态增强CT或
MR平扫+动态增强
AFP（-）
AFP+
另一种动态增强检查
明确诊断
不能明确
一种动态增强检查
（CT/MRI）
<
3m复查US
病灶增大/声像改变
保持不变
AFP-
穿刺活检或
DSA检查
进入其他按病灶
大小诊断的流程
排除肝癌
影像学随访
（AFP+US）/6m
进入流程
进入治疗流程
图1注：
1.影像学动态增强方法包括US造影、CT动态增强、MR动态增强；
2.影像学上的典型表现是指US、CT或MR动态增强动脉期，病灶明显强化，反映了肿瘤的富血供特征，而门脉期或/和平衡期，病灶强化有廓清，表现为低回声（US）、低密度（CT）或低信号（MR）。
但有些肝癌病灶特别是小肝癌（≤2cm）病灶，动脉期明显强化，而门脉期和平衡期可以表现为等回声、等密度或等信号，或者在动脉期强化不明显，反映了肿瘤少血供的特征，需和其他良性病灶仔细鉴别。
3．本流程适合慢性乙肝或肝硬化患者肝细胞癌的诊断。
三、肝癌的分类和分期
（一）肝癌的分类（WHO，2000年）
上皮性肿瘤
良性
肝细胞腺瘤 8170/0
局灶性结节状增生
肝内胆管腺瘤 8160/0
肝内胆管囊腺瘤 8161/0
胆道乳头状瘤病 8264/0
恶性
肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/3
肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/3
胆管囊腺癌 8161/3
混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3
肝母细胞瘤 8970/3
未分化癌 8020/3
非上皮性肿瘤
血管平滑肌脂肪瘤 8860/0
淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3
血管瘤 9120/0
婴儿型血管内皮瘤 9130/0
上皮样血管内皮瘤 9133/1
血管肉瘤 9120/3
胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3
横纹肌肉瘤 8900/3
其他
杂类肿瘤
孤立性纤维性肿瘤 8815/0
畸胎瘤 9080/1
卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 9071/3
癌肉瘤 8980/3
Kaposi肉瘤 9140/3
横纹肌样瘤 8963/3
其他
造血和淋巴样肿瘤
继发性肿瘤
上皮异常改变
肝细胞不典型增生（肝细胞改变）
大细胞型（大细胞改变）
小细胞型（小细胞改变）
不典型增生结节（腺瘤样增生）
低级别
高级别（非典型腺瘤样增生）
胆管异常
增生（胆管上皮和胆管周围腺体）
不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）
上皮内癌（原位癌）
杂类病变
间叶错构瘤
结节性改变（结节性再生性增生）
炎性假瘤
（二）肝癌的分期
1．TNM分期（AJCC，2002年）
T-原发病灶
Tx：
原发肿瘤不能测定
T0：
无原发肿瘤的证据
Tis：
原位癌
T1：
孤立肿瘤没有血管受侵
T2：
孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm
T3：
多发肿瘤直径>
5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉
T4：
肿瘤侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔
N-区域淋巴结
Nx：
区域内淋巴结不能测定
N0：
无淋巴结转移
N1：
区域淋巴结转移
M-远处转移
Mx：
远处转移不能测定
M0：
无远处转移
M1：
有远处转移
分期：
I期：
T1N0M01
II期：
T2N0M0
IIIA期：
T3N0M0
IIIB期：
T4N0M0
IIIC期：
任何T，N1M0
IV期：
任何T，任何N，M1
F-肝纤维化评分
F0：
0-4分（无或轻中度纤维化）
F1：
5-6分（重度纤维化或肝硬化）
2．Child-Pugh分级
评分
1
2
3
胆红素（mg/dl）
＜2
2-3
＞3
白蛋白（g/L）
＞30-50
28-35
＜28
凝血酶原时间延长
1-3秒
4-6秒
＞6秒
腹水
无
轻度
中等量
脑病
1-2
3-4
A级：
5-6分
B级：
7-9分
C级：
10-15分
3．BCLC分期（巴塞罗那临床肝癌分期）
期别
PST*
肿瘤状态
肝功能状态
肿瘤
Okuda分期
A期：
早期
A1
单个
I
无门脉高压，
胆红素正常
A2
门脉高压，
A3
胆红素异常
A4
3个，＜3cm
I-II
Child-PughA-B
B期：
中期
大的多结节肿瘤
C期：
进展期
血管侵犯或肝外扩散
D期：
终末期
任何肿瘤期别
III
Child-PughC
*PST：
病情评分（performancestatustest）
PS0：
正常活动
PS1：
有症状，但几乎不影响下床活动；
PS2：
白天卧床时间少于50%；
PS3：
白天卧床时间多于50%；
PS4：
完全卧床。
四、原发性肝癌的外科治疗
肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。
其治疗原则为①彻底性：
完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；
②安全性：
最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。
其治疗目标：
一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。
（一）肝切除术
1．肝切除的方法分类
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。
根治性切除是指：
①肿瘤数目不超过2个；
②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；
③无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；
④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。
2．肝癌手术治疗的适应证
（1）患者的一般情况（必备条件）：
一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-PughA级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；
肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；
无不可切除的肝外转移性肿瘤。
（2）根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：
①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<
30%，或受肿瘤破坏的肝组织>
30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；
②多发性肿瘤，结节<
3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
（3）姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：
①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；
②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；
③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；
④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；
⑤周围脏器受侵犯者一并切除。
3．下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）
（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；
（2）肝硬化严重，Child-PughC级；
（3）存在肝外转移。
（二）肝移植术
1．肝移植选择标准
在我国，目前肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行射频、微波和TACE治疗、肝功能不能耐受的患者。
关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准和加州大学旧金山分校（UCSF）标准。
米兰标准是1996年由Mazzaferro等提出，具体标准为：
单个肿瘤直径不超过5cm；
多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm；
不伴有血管及淋巴结的侵犯。
按此标准进行肝移植者取得了较好的疗效，其后逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准，肝癌肝移植后的5年生存率已结节接受肝移植的良性肝病患者。
UCSF标准是在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：
单个肿瘤直径不超过6.5cm；
多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；
2．肝移植术后复发的预防一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。
3．肝移植及肝切除的选择
外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。
一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；
如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-PughC级），且符合移植条件，应首选肝移植；
对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-PughA级），是否可进行肝移植，目前争议较大。
欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。
就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。
此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。
五、原发性肝癌的局部治疗
尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。
因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。
（一）肝癌的介入治疗
1．原则
（1）必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。
（2）必须严格掌握临床适应证。
（3）必须强调治疗的规范化和个体化。
2．适用人群
（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
对于上述患者，介入放射治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。
国内临床经验表明，介入放射治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。
对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：
①血清甲胎蛋白（AFP）水平；
②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；
③门静脉有无癌栓。
3．适应症
（1）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；
（2）不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<
70％；
（3）小肝癌；
（4）外科手术失败或切除术后复发者；
（5）控制疼痛，出血及动静脉痿；
（6）肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
4．禁忌症
（1）肝功能严重障碍，如严重黄疸、重度转氨酶升高、凝血机能减退等；
大量腹
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