卫生部原发性肝癌诊疗规范版概述原发性肝癌PLCWord文档下载推荐.docx

1、PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。（5）选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。（五）肝癌诊断策略肝细

2、胞癌的诊断取决于三个因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像学的检查结果。1患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，400g/L持续1个月或200g/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。2肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。3对AFP 400 g/L，而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和/或MR I等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AF

3、P的动态变化，将US检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MR I检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。4肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑行B超引导下穿刺活检。（六）鉴别诊断1AFP阳性患者的鉴别诊断（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400g/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、C

4、T检查。（3）某些消化系统肿瘤：某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2AFP阴性的HCC患者鉴别诊断（1）继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；典型转移瘤影像可见“牛眼征”（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；CT增强或

5、肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。（2）胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。（4）肝良性肿瘤： 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像； 肝血管瘤：常无肝病背景，女性

6、多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”； 肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色； 肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达9095，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。（七）病理学诊断病理诊断是肝癌诊断的金标准，

7、但在病理诊断时仍需重视结合临床，包括了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和CA19-9等肿瘤标志物的检测结果，以及肝占位的影像学特点等情况。原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌及肝细胞癌-肝内胆管癌混合型，这三种肿瘤在发病机制、生物学行为、组织学亚型、基因表型、临床治疗和预后等方面有所不同，在病理诊断时应注意加以区别，主要诊断依据如下：1肝细胞癌（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型，也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径10cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶（类似肝硬化结节）为弥漫型肝癌。（2）组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈

8、多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度可参考经典的Edmondson四级分级法，或分为好、中、差三级。（3）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 （GPC-3）仅在肝细胞癌的细胞质内表达。2肝内胆管癌可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。以腺癌结构为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，纤维间质丰富，也可出现多种细胞学和组织学

9、上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可按好、中、差分为三级。细胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1），示细胞质阳性。3混合型肝癌在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，分别表达各自的免疫组化标志物。4病理报告的主要内容肿瘤大小和数目、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织（慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型）、免疫组化和分子病理学重要检查结果等。此外，还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，以供临床参考。图1: 肝细胞癌诊断路线图慢性肝病或/和肝

10、硬化患者（AFP+US）/6m无结节发现结节1cm按病灶大小进入随访或其他诊断流程AFP+影像学随访/2-3m无典型表现典型表现有结节动态增强CT或MR平扫+动态增强AFP（-）AFP+另一种动态增强检查明确诊断不能明确一种动态增强检查（ CT/ MRI ）5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉T4：肿瘤侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M-远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移分期：I期： T1N0M01II期： T2N0M0IIIA期： T3N0M0IIIB期： T4N0M0IIIC期：

11、任何T，N1M0IV期： 任何T，任何N，M1F-肝纤维化评分F0：0-4分（无或轻中度纤维化）F1：5-6分（重度纤维化或肝硬化）2Child-Pugh分级评分123胆红素（mg/dl）22-33白蛋白（g/L）30-5028-3528凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒6秒腹水无轻度中等量脑病1-23-4A级：5-6分B级：7-9分C级：10-15分3BCLC分期（巴塞罗那临床肝癌分期）期别PST*肿瘤状态肝功能状态肿瘤Okuda分期A期：早期A1单个I 无门脉高压，胆红素正常A2门脉高压，A3胆红素异常A43个，3cmI-IIChild-Pugh A-BB期：中期大的多结节肿瘤C期：进展期血

12、管侵犯或肝外扩散D期：终末期任何肿瘤期别IIIChild-Pugh C*PST：病情评分（performance status test）PS 0：正常活动PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间少于50%；PS 3：白天卧床时间多于50%；PS 4：完全卧床。四、原发性肝癌的外科治疗肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。（一）肝切除术 1

13、肝切除的方法分类 肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：肿瘤数目不超过2个；无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。2肝癌手术治疗的适应证 （1）患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 （2）

14、根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。 （3）姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；肝中央区（中叶或、段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性 增大达全肝的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。3下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）（1）心

15、肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，Child-Pugh C级；（3）存在肝外转移。 （二）肝移植术1肝移植选择标准在我国，目前肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行射频、微波和 TACE治疗、肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准和加州大学旧金山分校（UCSF）标准。米兰标准是1996年由Mazzaferro等提出，具体标准为：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。按此标准进行肝移植者取得了较好的疗效，其后逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准，肝癌

16、肝移植后的5年生存率已结节接受肝移植的良性肝病患者。UCSF标准是在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径不超过6.5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径8cm； 2肝移植术后复发的预防 一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。 3肝移植及肝切除的选择外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应首选肝移植；对于可切除的局限性肝癌且肝功能代

17、偿良好（Child-Pugh A级），是否可进行肝移植，目前争议较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。五、原发性肝癌的局部治疗尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。（一

18、）肝癌的介入治疗1原则（1）必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。（2）必须严格掌握临床适应证。（3）必须强调治疗的规范化和个体化。2适用人群（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入放射治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验表明，介入放射治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：血清甲胎蛋白（AFP）水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。3适应症（1）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；（2）不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率70；（3）小肝癌；（4）外科手术失败或切除术后复发者；（5）控制疼痛，出血及动静脉痿；（6）肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。4禁忌症（1）肝功能严重障碍，如严重黄疸、重度转氨酶升高、凝血机能减退等；大量腹