ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx

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出生、生长于原籍，现久居、工作于威海。

否认疫区、疫水及毒物接触史，否认重大精神创伤史。

家族史：

否认有家族性遗传病及传染病病史。

以上病史属实，患方签字：

与患者关系：

体格检查

T36.5°

CP111次/分R20次/分Bp109/72mmHg

老年男性，发育正常，营养中等，形体中等，神志尚清，精神差，嗜睡貌，自主体位，查体欠合作。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，

对光反射存在，双侧眼睑无苍白。

鼻外观正常。

双耳廓未见异常，双侧外耳道未见异常流出物。

口唇无紫绀。

伸舌配合。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，左侧胸廓塌陷，左、右肺呼吸音低沉。

心尖区无异常搏动，触诊正常，叩诊心界不大，心率111次/分，心律规整，各瓣

膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，肠鸣音3次/分，右侧腹腔穿刺

见少量不凝血。

肛门及外生殖器未查。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

四肢

肌力、肌张力未见明显异常，左手掌肿胀。

专科情况：

神志尚清，精神差，嗜睡貌。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿胀。

辅助检查

2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。

2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。

右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。

L1-3右侧横突示骨皮质断裂。

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。

诊断意见：

1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3•多发肋骨骨折，右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。

2014-10-26血常规示WBC:

21.45*109/L，N:

84.4%，HGB:

121g/L。

2014-10-26肝功、电解质示K:

3.50mmol/L,Na:

137.6mmol/L,Alt:

32U/L,Ast:

49U/L，CK:

355U/L，CKMB:

61U/L，Glu:

11.68mmol/L

初步诊断：

车祸伤

1.腹腔积血

腹腔脏器破裂

2.双侧多发肋骨骨折

3.右侧气胸

4.L1-3右侧横突骨折

5.全身多发软组织伤

许晓宇

病程记录

2014-10-26，08:

00首次病程记录

病历特点：

1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。

2.患者约半小时前因车祸致伤，伤后感胸痛、腹痛，未行特殊处理，呼叫120急送至我院急诊。

急诊予建立静脉通路、心电图检查，予林格500ml，补液等药物处置，并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项,急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。

急诊以“1•车祸伤2•多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。

患者伤后神志尚清，感胸部、腹部疼痛，无发热畏寒，无明显呼吸急促，无明显胸闷憋气，无明显肢体抽搐，无大小便失禁。

3.查体：

CP111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清，精神差，嗜睡貌。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿胀。

4•辅助检查：

2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。

2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显

异常。

右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第11、12

肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。

L1-3右侧横突示骨皮质断裂。

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏

周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。

诊断意见：

1•双侧上颌窦炎2•颈椎CT平扫未见明显异常3•多发肋骨骨折，右侧气胸4•右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。

21.45*109/L,N:

84.4%,HGB:

121g/L。

2014-10-26肝功、电解质示K:

32U/L,Ast:

49U/L,CK:

355U/L,CKMB:

61U/L,Glu:

11.68mmol/L。

诊断依据：

1•车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。

2.查体：

3•辅助检查：

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。

鉴别诊断：

腹腔脏器损伤：

有车祸致腹部外伤史，右侧腹腔穿刺见不凝血，腹部B超及CT示腹腔积液，考虑有腹腔脏器、血管损伤，可能伤及胃、结肠、小肠等致空腔消化道损伤，伤及脾脏、肝脏致腹腔出血，需要急症手术探查腹腔。

诊疗计划：

1•外科护理常规，特级护理，禁饮食，心电监护，氧气吸入及留置导尿、留置两条静脉通路快速补液。

2•完善术前相关辅助检查、备血，请示上级医师指导诊断与治疗。

3•向患者家属交代病情，病重通知并急症行开腹探查术。

患者家属同意行急症手术治疗。

胡雪峰主任医师看过病人并查体后，同意目前诊断及治疗方案，嘱积极术前准备，拟急症在全身麻醉下行开腹探查术，患者病情危重，向患者家属交代病情表示理解并同意手术，并在手术同意书上签字。

许晓宇2014-10-26，15:

00术后首次病程记录

患者于2014-10-26，09:

45-12:

50在全身麻醉下行剖腹探查+脾切除+左肾静脉破裂修补+胃大弯浆肌层破裂修补术。

术中探查见腹腔内大量积血夹有血凝块，拟将腹腔内积血回收处置备自体血回输。

探查见腹腔内无明显污染，回输自体血约750ml。

手术过程详见手术记录。

术后病人带气管插管送重症监护病房，术后予病重通知，特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入，留置导尿，持续腹带外固定及持续腹腔引流、记24h出入量。

应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持治疗。

患者现未清醒，双侧胸腔持续引流在位有效，左侧胸腔闭式引流约引出血性液50ml，右侧液平面持续波动。

呼吸机辅助呼吸在位有效，腹腔引流管通畅，引出少量血性液体密切观察患者病情变化。

2014-10-27，10:

30胡雪峰主任医师查房记录

今日胡雪峰主任医师查房，患者昨日下午已清醒，其呼吸不畅，自主

呼吸困难，未给予拔除气管插管，继续呼吸机辅助呼吸。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分，律齐，无创血压

128/70mmHg，血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流240ml、淡红色血性。

查体：

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。

肠鸣音弱。

复查血常规，肝功，电解质，血气示WBC:

18.49*109/L,N:

92.2%，HGB:

95g/L。

Na131.9mmol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白28.8g/L，球蛋白18.8g/L。

血气基本正常。

胡雪峰主任医师查看病人后分析，患者伤情较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预防肺部感染；

血常规示：

白细胞、中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤，胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗生素抗感染治疗；

肝功、电解质示：

Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗；

继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。

患者左手及余肢体情况待病情稳定后，予以复查。

遵嘱执行。

向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。

胡雪峰/许晓宇

2014-10-28，09:

50

患者术后第二天，神志清，精神差，夜间睡眠可，四肢活动尚可，持续呼吸机辅助呼吸在位有效。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状较昨日减轻，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。

心电监护示窦性心率、约104

次/分，律齐，血压110/70mmHg，血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约300ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流120ml、淡红色血性。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛

明显。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日无明显变化。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣音弱。

今日给予切口、引流管处换药，见敷料少量淡红色渗出，皮肤愈合良好，对位整齐，压痛。

昨日夜间体温持续38.8C,给予赖氨匹林0.9g

静注后，逐渐下降。

今日患者同意给予人血白蛋白治疗，并增加雾化吸入，余治疗同前，密切观察患者病情变化。

2014-10-29,13:

00

患者术后第三天，各项生命体征平稳，心电监护示窦性心率、约95

次/分，律齐，血压120/85mmHg，血氧饱和度100%。

持续呼吸机辅助呼吸。

感胸痛、胸闷。

未排气、排便。

小便正常。

夜间睡眠尚可。

胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流100ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流10ml、淡红色血性液体。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处

压痛明显。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日减轻。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣音较昨日好转。

今天复查血常规、肝功、电解质示：

WBC:

15.62*109/L,

N:

93.5%,HGB:

84g/L。

Na130.0mmol/L，总蛋白49.2g/L，白蛋白30.2g/L，球蛋白19.0g/L。

给予患者输RBC4单位、血浆400ml。

复查胸片、左手X线片（床边）示：

1.左手第4掌骨骨折2•双侧多发肋骨骨折、右侧气胸3.右肺陈旧性肺结核。

继续目前治疗，密切观察患者病情变化。

许晓宇2014-10-30,10:

00胡雪峰主任医师查房记录

今日胡雪峰主任医师查房，患者今日各项生命体征平稳，夜间睡眠好，心电监护示窦性心率、约80次/分，律齐，血压122/75mmHg，血氧饱和度100%。

持续呼吸机辅助呼吸。

未排气、未排便。

胃肠减压约90ml、

为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流130ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流12ml、淡红色血性液体。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。

肠鸣音4次/分。

给予换药

处理，见切口周围敷料干燥，无渗出，切口对面对位整齐，无感染征象。

胡雪峰主任医师看过病人后指出，患者目前恢复较顺利，自主呼吸较好，给予患者脱机；

其肠鸣音恢复，给予患者温水100ml鼻饲。

密切观察患

者情况，若患者无明显异常，可给予拔除气管插管。

2014-10-31，10:

患者术后第5天，各项生命体征平稳，神志清，精神好，夜间睡眠好，已排气，未排便，小便正常。

心率70次/分，律齐，血压108/65mmHg，血氧饱和度100%。

昨日给予拔除气管插管。

胃肠减压约30ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流20ml、淡红色血性液体。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。

今日复查血常规、肝功、电解质：

13.41*109/L,N:

82.6%,HGB:

112g/L。

Na134.1mmol/L，总蛋白52.0g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白20.8g/L。

停胃肠减压，给予口服肠内营养混悬液150ml，tid。

今日请骨科会诊，建议待病情稳定后行闭合穿针固定第4掌骨，避免畸形愈合。

予治疗基本同前。

密切观察患者病情变化。

2014-11-01，11:

患者术后第6天，其神志清，精神好，夜间睡眠好，口服肠内营养混悬液无明显不适。

已排气，未排便。

各项生命体征平稳，心率85次/分，律齐，血压118/75mmHg，血氧饱和度100%。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流20ml、淡红色血性液体。

左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉较之前好转。

L1-3腰椎横突处压痛。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀减轻。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛，呈淡红色。

肠鸣音4次/分。

今日行换药处理，见切口对线对位整齐，无明显渗液，皮温正常，无感染征象。

患者转入普通病房，停特级护理。

余治疗同前。

密切观察患者病情。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分，律齐，无创血压128/70mmHg，血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。

查体：

L1-3腰椎

横突处压痛明显。

腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。

复查血常规，肝功，电解质，血气示WBC:

18.49*109/L,N:

92.2%，

HGB:

Na131.9mmol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白28.8g/L，球蛋白18.8g/L。

胡雪峰主任医师查看病人后分析，患者伤情较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预防肺部感染；

白细胞、中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤，胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗生素抗感染治疗；

肝功、电解质示：

Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗；

继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。

患者左手及余肢体情况待病情稳定后，予以复查。

向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。

2014-09-27，10:

00胡雪峰主任医师查房记录

今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状较前有所缓解、时感胸闷、胸痛，头部疼痛症状有所缓解，腹部疼痛症状较前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒，时感恶心，无呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分，律齐，无创血压100/65mmHg，经皮血氧100%，面罩吸氧。

昨日胃肠减压未引流出液体。

左侧盆腔引流0ml。

右侧腹腔引流30ml、淡红色血性。

总入量约3840ml，总出量约4830ml，尿量4800ml。

神志清，精神差，嗜睡貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。

右侧球结膜充血，双侧眼睑肿胀较前明显减轻。

颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音，未闻及明显的湿性罗音。

腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，肠鸣音弱。

请内科会诊后结合心电图、心肌酶谱考虑存在心肌损害。

建议动态观察心电图及心肌酶谱水平。

神经外科会诊后考虑目前诊断：

脑挫伤（右）并蛛网膜下腔出血，同意目前诊治。

昨日复查颅脑、胸部CT回报1•蛛网膜下腔出血2.双侧肺炎3.右侧多发肋骨骨折4.双侧胸腔积液5.左肺下叶部分萎陷。

胡雪峰主任医师查看病人，继续静脉抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、人血白蛋白提咼血白蛋白水平及胃肠外营养支持等治疗，注意复查血常规、血生化、心肌酶谱水平，监测心电图，遵嘱执行。

胡雪峰/陈涛

2014-09-28,09:

患者神志清，精神较前好转，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状较前明显缓解、胸闷、胸痛症状有所缓解，头部疼痛症状较前缓解，腹部疼痛症状较前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒，无恶心呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、呈清亮尿液，昨日排气、排便。

心电监护示窦性心率、约80次/分，律齐，无创血压110/70mmHg，经皮

血氧100%，面罩吸氧。

昨日胃肠减压引流出墨绿色胃内容物约80ml。

左侧盆腔引流3ml，右侧腹腔引流5ml、淡红色血性。

总入量约3800ml，总出量约4300ml，尿量4000ml。

神志清，精神可，嗜睡貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。

右侧球结膜充血，双侧眼睑肿胀较前明显减轻。

颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿啰音。

腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，换药见切口无明显感染征象，肠鸣音3次/分。

辅助检查

回报血常规示WBC:

10.60*109/L,N:

95.9%，HGB:

87g/L。

血生化示K:

3.05mmol/L，Na:

145.8mmol/L，Alt:

35U/L，AMY:

114U/L，Glu:

7.40mmol/L，Alb:

36.5g/L，TB:

22.4umol/L，DB:

9.5umol/L，CK:

747U/L，CKMB:

12U/L。

血气分析示PH:

7.495，PCO2:

39.9mmHg,PO2:

79mmHg，SO2:

96%，HCO3:

30.7mmol/L。

复查心电图示胸导联T波低平较前有所改善，继续静点营养心肌药物治疗。

患者昨日中午、夜间两次出现大腿内侧、胸前区皮疹伴有瘙痒感，考虑药物过敏，予异丙嗪25mg肌注及地塞米松5mg静推对症处置后症状缓解。

继续静点抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗，注意维持水电平衡，继观。

陈涛

2014-04-19，10:

今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉痰多、质粘症状较前明显好转，时有腹痛、腹胀症状，无头晕头痛，无发热恶寒，昨日呕吐数次、呕吐物为胃内容物、量少、呈墨绿色，无胸闷憋气，未排气排便，留置导尿通畅，为清亮尿液，昨日24h尿量约4500ml，昨日右侧腹腔引流淡红色血性液约2ml，左侧盆腔引流淡红色血性液约170ml，左侧腹腔引流出淡红色血性液约2ml。

胃肠减压330ml，呈墨绿色。

昨日24总入

量约4200ml、总出量约5000ml。

心电监护示窦性心率、约100次/分，律齐，无创血压130/80mmHg，经皮血氧99%。

神志清，精神可,双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。

颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。

锁骨下静脉置管在位有效。

腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛、轻度渗出。

左手敷料包扎在位有效、轻度渗出、末端血运正常，左手小指、环指屈指活动受限。

辅助检查回报血常规示WBC:

13.95*109/L,N:

84.0%，HGB:

94g/L。

3.56mmol/L，Na:

140.6mmol/L，Alt:

14U/L，Ast:

18U/L，AMY:

93U/L，Glu:

7.50mmol/L，Alb:

33.4g/L，CRE:

33umol/L，TB:

8.0umol/L，DB:

4.2umol/L。

胡雪峰主任医师查看病人，患者目前病情平稳，今日可停心电监护及氧气吸入、停留置导尿。

嘱患者适量床下活动，继续抗感染、