ICU病程+手术记录Word文档下载推荐.docx

1、出生、生长于原籍，现久居、工作于威海。否认疫区、疫水 及毒物接触史，否认重大精神创伤史。家族史：否认有家族性遗传病及传染病病史。以上病史属实，患方签字： 与患者关系：体格检查T36.5 C P111 次/分 R20 次/分 Bp109/72mmHg老年男性，发育正常，营养中等，形体中等，神志尚清，精神差，嗜 睡貌，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结 未扪及肿大，头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在，双侧眼睑无苍白。鼻外观正常。双耳廓未见异常，双侧外 耳道未见异常流出物。口唇无紫绀。伸舌配合。颈软，无颈静脉怒张，气 管居中，甲状腺无肿大，左侧

2、胸廓塌陷，左、右肺呼吸音低沉。心尖区无 异常搏动，触诊正常，叩诊心界不大，心率 111次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。 腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型 及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，肠鸣音 3 次/分，右侧腹腔穿刺见少量不凝血。肛门及外生殖器未查。 L1-3腰椎横突处压痛明显。四肢肌力、肌张力未见明显异常，左手掌肿胀。专科情况：神志尚清，精神差，嗜睡貌。左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦 感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部稍膨隆，腹 肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿 刺见少量不凝血，左手掌肿胀。辅助 检 查2014-10

3、-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。 2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部 CT示颅脑未见明显异常。 右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第 11、12肋骨及 左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。L1-3右侧横突示骨皮质断裂。 盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏周围示 浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。 诊断意见：1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3多发肋骨骨折， 右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。2014-10-26 血常规示 WBC : 21.45*1

4、0 9/L，N: 84.4%，HGB : 121g/L。2014-10-26 肝功、电解质示 K: 3.50mmol/L , Na : 137.6mmol/L , Alt:32U/L , Ast: 49U/L，CK: 355U/L，CKMB : 61U/L， Glu : 11.68mmol/L初步诊断：车祸伤1.腹腔积血腹腔脏器破裂2.双侧多发肋骨骨折3.右侧气胸4.L1-3右侧横突骨折5.全身多发软组织伤许晓宇病程记录2014-10-26，08 : 00首次病程记录病历特点：1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。2.患者约半小时前因车祸致伤，伤后感胸痛、腹痛，未行特殊处理， 呼叫120急送至我院急

5、诊。急诊予建立静脉通路、心电图检查，予林格 500ml，补液等药物处置，并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项, 急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨 折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。急诊以“ 1车祸伤2多发肋骨骨折3. 腹腔出血”收入院。患者伤后神志尚清，感胸部、腹部疼痛，无发热畏寒， 无明显呼吸急促，无明显胸闷憋气，无明显肢体抽搐，无大小便失禁。3.查体：C P111 次/分 R20 次/分 Bp109/72mmHg 神志尚清， 精神差，嗜睡貌。左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动 波，肝脾肋下未及，肝肾区

6、叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿 胀。4辅助检查：2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部 血肿。2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部 CT示颅脑未见明显异常。右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第 11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。L1-3右侧横突示骨皮质 断裂。盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶， 肝实质内未见明显异常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋 膜毛躁。诊断意见：1双侧上颌窦炎2颈椎CT平扫未见明显异常3多发 肋骨骨折，右侧气胸4右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突

7、骨折。21.45*10 9/L,N :84.4% ,HGB :121g/L。 2014-10-26 肝功、电解质示 K: 32U/L , Ast: 49U/L , CK: 355U/L , CKMB : 61U/L , Glu : 11.68mmol/L。诊断依据：1车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。2.查体：3辅助检查：盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶， 肝实质内未见明显异常，肝脏 周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋 膜毛躁。鉴别诊断：腹腔脏器损伤：有车祸致腹部外伤史，右侧腹腔穿刺见不凝血，腹部 B超及CT示腹腔积液，考虑有腹腔脏器、血管损伤，可能伤及胃、结肠、 小肠等

8、致空腔消化道损伤，伤及脾脏、肝脏致腹腔出血，需要急症手术探 查腹腔。诊疗计划：1外科护理常规，特级护理，禁饮食，心电监护，氧气吸入及留置导 尿、留置两条静脉通路快速补液。2完善术前相关辅助检查、备血，请示上级医师指导诊断与治疗。3向患者家属交代病情，病重通知并急症行开腹探查术。患者家属同 意行急症手术治疗。胡雪峰主任医师看过病人并查体后，同意目前诊断及治疗方案，嘱积 极术前准备，拟急症在全身麻醉下行开腹探查术， 患者病情危重，向患者 家属交代病情表示理解并同意手术，并在手术同意书上签字。许晓宇 2014-10-26，15:00 术后首次病程记录患者于2014-10-26，09:45-12:50

9、在全身麻醉下行剖腹探查+脾切除 +左肾静脉破裂修补+胃大弯浆肌层破裂修补术。术中探查见腹腔内大量 积血夹有血凝块，拟将腹腔内积血回收处置备自体血回输。 探查见腹腔内 无明显污染，回输自体血约750ml。手术过程详见手术记录。术后病人带 气管插管送重症监护病房，术后予病重通知，特级护理、持续心电监护、 呼吸机辅助呼吸及氧气吸入，留置导尿，持续腹带外固定及持续腹腔引流、 记24h出入量。应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营 养支持治疗。患者现未清醒，双侧胸腔持续引流在位有效，左侧胸腔闭式 引流约引出血性液50ml，右侧液平面持续波动。呼吸机辅助呼吸在位有 效，腹腔引流管通畅，引出少量血

10、性液体密切观察患者病情变化。2014-10-27，10:30 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者昨日下午已清醒，其呼吸不畅，自主呼吸困难，未给予拔除气管插管，继续呼吸机辅助呼吸。感胸闷、胸痛、 腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿 液，未排气排便。心电监护示窦性心率、约 90次/分，律齐，无创血压128/70mmHg，血氧饱和度100%。昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内 容物。左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引 出液体。腹腔引流240ml、淡红色血性。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨 擦感，左、右肺呼吸音低沉。腹部平软，未

11、见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周 围压痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音弱。复查血常规，肝功，电解质， 血气示 WBC : 18.49*10 9/L, N: 92.2%，HGB : 95g/L。Na131.9mmol/L， 总蛋白47.6g/L，白蛋白28.8g/L，球蛋白18.8g/L。血气基本正常。胡雪 峰主任医师查看病人后分析，患者伤情较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼 吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预防肺部感染；血常规示：白细胞、 中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤， 胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗生素抗感染治疗；肝功、电解质

12、 示：Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗； 继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等 治疗。患者左手及余肢体情况待病情稳定后，予以复查。遵嘱执行。向患 者家属交代病情，患者家属表示知情理解。胡雪峰/许晓宇2014-10-28，09:50患者术后第二天，神志清，精神差，夜间睡眠可，四肢活动尚可，持 续呼吸机辅助呼吸在位有效。感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状较昨日减轻， 留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心电监护示窦性心率、约 104次/分，律齐，血压110/70mmHg，血氧饱和度100%。昨日胃肠减压约 300ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引

13、流 150ml、红色血性液体。右 侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流 120ml、淡红色血性。左侧 胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。 L1-3腰椎横突处压痛明显。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日无明显变化。腹 带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣 音弱。今日给予切口、引流管处换药，见敷料少量淡红色渗出，皮肤愈合 良好，对位整齐，压痛。昨日夜间体温持续 38.8 C,给予赖氨匹林0.9g静注后，逐渐下降。今日患者同意给予人血白蛋白治疗，并增加雾化吸入， 余治疗同前，密切观察患者病情变化。2014-10-29,13:00患者术后第三天，各项生命体

14、征平稳，心电监护示窦性心率、约 95次/分，律齐，血压120/85mmHg，血氧饱和度100%。持续呼吸机辅助 呼吸。感胸痛、胸闷。未排气、排便。小便正常。夜间睡眠尚可。胃肠减 压约60ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流 100ml、红色血性液体。 右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流 10ml、淡红色血性液体。 左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。 L1-3腰椎横突处压痛明显。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日减轻。腹带 外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣音 较昨日好转。今天复查血常规、肝功、电解质示： WBC : 15.62*10 9/

15、L,N : 93.5% , HGB : 84g/L。Na130.0mmol/L，总蛋白 49.2g/L，白蛋白 30.2g/L，球蛋白19.0g/L。给予患者输 RBC 4单位、血浆400ml。复查 胸片、左手X线片（床边）示：1.左手第4掌骨骨折2双侧多发肋骨骨 折、右侧气胸3.右肺陈旧性肺结核。继续目前治疗，密切观察患者病情变 化。许晓宇 2014-10-30 , 10:00胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者今日各项生命体征平稳，夜间睡眠好， 心电监护示窦性心率、约 80次/分，律齐，血压122/75mmHg，血氧饱 和度100%。持续呼吸机辅助呼吸。未排气、未排便。胃肠减

16、压约 90ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流130ml、红色血性液体。右侧胸腔闭 式引流未引出液体。腹腔引流12ml、淡红色血性液体。左侧胸廓 塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤 口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音 4次/分。给予换药处理，见切口周围敷料干燥，无渗出，切口对面对位整齐，无感染征象。 胡雪峰主任医师看过病人后指出，患者目前恢复较顺利，自主呼吸较好， 给予患者脱机；其肠鸣音恢复，给予患者温水 100ml鼻饲。密切观察患者情况，若患者无明显异常，可给予拔除气管插管。2014-10-31，10:患者术

17、后第5天，各项生命体征平稳，神志清，精神好，夜间睡眠好， 已排气，未排便，小便正常。心率 70次/分，律齐，血压108/65mmHg， 血氧饱和度100%。昨日给予拔除气管插管。胃肠减压约 30ml、为褐色 胃内容物。左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流 未引出液体。腹腔引流20ml、淡红色血性液体。左侧胸廓塌陷， 可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。腹部 平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及 引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。今日复查血常 规、肝功、电解质： 13.41*10 9/L, N : 82.6% , HGB : 112g/L。 Na

18、134.1mmol/L，总蛋白 52.0g/L，白蛋白 31.2g/L，球蛋白 20.8g/L。停 胃肠减压，给予口服肠内营养混悬液150ml，tid。今日请骨科会诊，建议 待病情稳定后行闭合穿针固定第 4掌骨，避免畸形愈合。予治疗基本同前。 密切观察患者病情变化。2014-11-01，11:患者术后第6天，其神志清，精神好，夜间睡眠好，口服肠内营养混 悬液无明显不适。已排气，未排便。各项生命体征平稳，心率 85次/分，律齐，血压118/75mmHg，血氧饱和度100%。左侧胸腔闭式 引流150 ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流 20ml、淡红色血性液体。左侧胸廓塌陷，

19、可扪及骨擦感，左、右 肺呼吸音低沉较之前好转。L1-3腰椎横突处压痛。腹部平软，未见胃肠 型及蠕动波，左手掌肿胀减轻。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围 压痛，呈淡红色。肠鸣音4次/分。今日行换药处理，见切口对线对位整 齐，无明显渗液，皮温正常，无感染征象。患者转入普通病房，停特级护 理。余治疗同前。密切观察患者病情。感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无 恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心电监护示窦性心 率、约90次/分，律齐，无创血压128/70mmHg，血氧饱和度100%。昨 日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流 240ml、红色 血性液体。

20、查体： L1-3腰椎横突处压痛明显。腹带外 固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。 复查血常规，肝功，电解质，血气示 WBC : 18.49*10 9/L, N : 92.2%，HGB :Na131.9mmol/L，总蛋白 47.6g/L，白蛋白 28.8g/L，球蛋 白18.8g/L。胡雪峰主任医师查看病人后分析，患者伤情 较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预 防肺部感染；白细胞、中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾 脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤，胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗 生素抗感染治疗；肝功、电解质示：Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、

21、 建议患者家属输人血白蛋白治疗；继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑 酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。患者左手及余肢体情况待病情稳 定后，予以复查。向患者家属交代病情，患者家属表示知情理 解。2014-09-27，10:00 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状 较前有所缓解、时感胸闷、胸痛，头部疼痛症状有所缓解，腹部疼痛症状 较前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒， 时感恶心，无呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。 心电监护示窦性心率、约 90次/分，律齐，无创血压100/65mmHg，经 皮血氧100

22、%，面罩吸氧。昨日胃肠减压未引流出液体。左侧盆腔引流 0ml。右侧腹腔引流30ml、淡红色血性。总入量约3840ml，总出量约 4830ml，尿量4800ml。神志清，精神差，嗜睡貌，双侧瞳孔等大 等圆，直径约4mm，对光反射可。右侧球结膜充血，双侧眼睑肿胀较前 明显减轻。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音粗， 可闻及散在的哮鸣音，未闻及明显的湿性罗音。腹带外固定在位有效，腹 软，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，肠鸣音弱。请内科会诊后结合心 电图、心肌酶谱考虑存在心肌损害。建议动态观察心电图及心肌酶谱水平。 神经外科会诊后考虑目前诊断：脑挫伤（右）并蛛网膜下腔出血，同意目 前诊

23、治。昨日复查颅脑、胸部 CT回报1蛛网膜下腔出血2.双侧肺炎3. 右侧多发肋骨骨折4.双侧胸腔积液5.左肺下叶部分萎陷。胡雪峰主任医 师查看病人，继续静脉抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、 抑酸保护胃黏膜、人血白蛋白提咼血白蛋白水平及胃肠外营养支持等治 疗，注意复查血常规、血生化、心肌酶谱水平，监测心电图，遵嘱执行。胡雪峰/陈涛2014-09-28 , 09:患者神志清，精神较前好转，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状较前明显缓 解、胸闷、胸痛症状有所缓解，头部疼痛症状较前缓解，腹部疼痛症状较 前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒， 无恶心呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、

24、呈清亮尿液，昨日排气、排便。心 电监护示窦性心率、约80次/分，律齐，无创血压110/70mmHg，经皮血氧100%，面罩吸氧。昨日胃肠减压引流出墨绿色胃内容物约 80ml。左侧盆腔引流3ml，右侧腹腔引流5ml、淡红色血性。总入量约3800ml， 总出量约4300ml，尿量4000ml。神志清，精神可，嗜睡貌，双侧 瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。右侧球结膜充血，双侧眼睑 肿胀较前明显减轻。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼 吸音粗，可闻及散在的湿啰音。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流 管周围轻压痛，换药见切口无明显感染征象，肠鸣音 3次/分。辅助检查回报血常规示 W

25、BC : 10.60*10 9/L, N : 95.9%，HGB : 87g/L。血生化示 K: 3.05mmol/L，Na : 145.8mmol/L，Alt: 35U/L，AMY : 114U/L，Glu : 7.40mmol/L，Alb: 36.5g/L，TB: 22.4umol/L，DB: 9.5umol/L，CK: 747U/L，CKMB : 12U/L。血气分析示 PH : 7.495，PCO2:39.9mmHg, PO2:79mmHg，SO2:96%，HCO3:30.7mmol/L。复查心电图示胸导联 T 波低平较前有所改善，继续静点营养心肌药物治疗。患者昨日中午、夜间 两次出现

26、大腿内侧、胸前区皮疹伴有瘙痒感，考虑药物过敏，予异丙嗪 25mg肌注及地塞米松5mg静推对症处置后症状缓解。继续静点抗生素 抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养 支持等治疗，注意维持水电平衡，继观。陈涛2014-04-19，10:今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉痰多、质粘症状 较前明显好转，时有腹痛、腹胀症状，无头晕头痛，无发热恶寒，昨日呕 吐数次、呕吐物为胃内容物、量少、呈墨绿色，无胸闷憋气，未排气排便， 留置导尿通畅，为清亮尿液，昨日24h尿量约4500ml，昨日右侧腹腔引 流淡红色血性液约2ml，左侧盆腔引流淡红色血性液约170ml，左侧腹腔 引

27、流出淡红色血性液约2ml。胃肠减压330ml，呈墨绿色。昨日24总入量约4200ml、总出量约5000ml。心电监护示窦性心率、约 100 次/分，律齐，无创血压130/80mmHg，经皮血氧99%。神志清，精神可, 双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称， 两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。锁骨下静 脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛、 轻度渗出。左手敷料包扎在位有效、轻度渗出、末端血运正常， 左手小指、环指屈指活动受限。辅助检查回报血常规示 WBC :13.95*10 9/L, N: 84.0%，HGB : 94g/L。 3.56mmol/L，Na : 140.6mmol/L，Alt: 14U/L，Ast: 18U/L，AMY : 93U/L，Glu : 7.50mmol/L， Alb: 33.4g/L，CRE : 33umol/L，TB : 8.0umol/L， DB : 4.2umol/L。胡 雪峰主任医师查看病人，患者目前病情平稳，今日可停心电监护及氧气吸 入、停留置导尿。嘱患者适量床下活动，继续抗感染、