妇产科临床典型病例分析.docx

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妇产科临床典型病例分析

-妇产科典型病例分析

病例一、先兆流产

病例二、妊娠期高血压疾病

病例三、卵管妊娠

病例四、胎盘早剥

病例五、胎儿宫内窘迫

病例六、妊娠期糖尿病

病例七、产后出血

病例八、慢性盆腔炎

病例九、宫颈癌

病例一十、子宫肌瘤

病例一十一、卵巢囊肿

病例一十二、绒癌

先兆流产（）

病史

1．病史摘要：

王丽蓉，女，30岁。

主诉：

停经45天，少量阴道流血一天。

患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。

发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。

平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：

2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。

未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。

如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。

①流产：

发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。

②宫外孕：

胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。

阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。

③葡萄胎：

多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。

有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。

结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：

①已婚女性，停经45天，阴道流血。

②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。

③平素月经正常，规则，未避孕半年。

体格检查

1．结果：

T37.0℃，P84次／分，R18次／分，Bpll0／70mmHg。

一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

妇科检查：

外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：

阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征主要表现在：

①子宫增大与停经日期相符。

②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。

③宫颈无举痛。

可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

WBC×109／L、N70％，Hb110g／L，PLT250×109／L。

（2）尿妊娠HCG试验：

阳性。

（3）B超：

宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，

附件无异常发现。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，

胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。

诊断及鉴别诊断

1．?

诊断：

先兆流产

2．诊断依据：

（1）育龄期女性患者，已婚，未产。

（2）主诉：

停经45天，少量阴道流血l天。

（3）病史特点：

停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。

（4）体格检查特点：

妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。

（5）尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。

孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。

3．鉴别诊断：

（1）异位妊娠：

典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。

在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。

妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

（2）功能失调性子宫出血：

表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。

妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。

（3）葡萄胎：

葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：

在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

（1）卧床休息，禁止性生活。

（2）保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。

（3）药物治疗：

如维生素E口服，黄体酮肌注；HCG肌注等。

（4）定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。

吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。

妊娠期高血压疾病（）

病史

1．病史摘要：

陈金玉，女性，24岁。

主诉：

停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经2010年04月01日，预产期2011年01月08日．停经40天始出现早孕反应及尿HCG（+），停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。

停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。

l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145／90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。

入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。

患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：

既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。

否认药物过敏史．否认手术外伤史。

婚育史：

23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。

家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。

父母健在。

2．病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：

①停经40周，发现血压升高一月加重一天。

②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。

③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。

④既往体健。

体格检查

1．结果：

T37℃，P90次／分，R20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿（++）；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：

宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：

髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160／110mmHg，下肢水肿（++）。

（2）阳性体征：

主要表现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿（++）；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。

符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查

1．结果：

（1）血常规：

WBC×109／L，Hb133g／L、HCT％，PLT170×109／L。

（2）血PT、KPTT均正常。

（3）血电解质：

K+μmol／L、Na+μmol／L、C1／L。

（4）血生化功能：

肝、肾功能及血糖等均无异常。

（5）胎心监护NST：

反应良好，评l0分。

（6）B超：

胎儿双顶径（BPD）9.4cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数（AFI）101mm，脐血流（S／D）。

（7）ECG：

窦性心率，90次／分，正常心电图。

（8）眼底检查：

眼底A:

V=1:

3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。

（9）尿常规：

蛋白（++），其余无异常。

（10）尿雌三醇／肌酐（E／C）值：

15。

2．辅助检查分析

（1）患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白（++），提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

（5）尿雌三醇／肌酐（E／C）值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）第一胎零产妊娠40周待产，LOA

（2）子痫前期：

重度

2．诊断依据：

（1）24岁已婚女性，第一次妊娠。

（2）主诉：

停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

（3）病史特点：

患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。

既往无高血压病史。

（4）体格检查特点：

血压160／110mmHg，下肢浮肿（++），足月妊娠腹型，胎心140次／分。

（5）辅助检查：

尿常规：

尿蛋白（++）。

（6）特殊检查：

眼底检查：

眼底A:

V=1:

3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐（E／C）值：

15。

B超提示胎儿已成热。

3．鉴别诊断：

（1）原发性高血压合并妊娠：

是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。

（2）慢性肾炎合并妊娠：

是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。

结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。

治疗

1．治疗原则：

镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。

2．治疗方案：

（1）监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

（2）在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。

（3）患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白（++），下肢浮肿（++），遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2c