吸入性损伤.docx

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吸入性损伤

吸入性损伤

【概述】

吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重者可直接损伤肺实质。

其多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者。

【诊断】

吸入性损伤的临床分类

关于吸入性损伤的分类标准尚不统一。

有的按病情严重程度分为轻、中、重三类或轻、重两类；有的按损伤部位分为上、下气道及肺实质损伤。

目前国内多数采用三度分类法（图1）。

1、轻度吸入性损伤

指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤。

临床表现鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困难；局部粘膜充血、肿胀或形成水泡，或粘膜糜烂、坏死。

病人无声音嘶哑及呼吸困难，肺部听诊无异常。

2、中度吸入性损伤

指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤。

临床表现为刺激怀咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、痰中可衾碳粒及脱落之气管粘膜，喉头水肿导致气道梗阻，出现吸气性喘鸣。

肺部听诊呼吸音减弱或粗糙，偶可闻及哮鸣音及干罗音。

患者常并发气管炎和吸入性肺炎。

3、重度吸入性损伤

指支气管以下部位，包括支气管及肌实质的损伤。

临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难，切开气管扣不能缓解；进行性缺氧，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽多痰，可早期出现肺水肿，咳血性泡沫样痰；坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息。

肺部听诊呼吸音低、粗糙，可闻及哮鸣音，之后出现干、湿罗音。

严重的肺实质损伤病人，伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡。

吸入性损伤的诊断

吸改性损伤的诊断主要依据受伤时及临床表现，结合实验室检查、X线及特殊检查等，以明确有无吸入性损伤、扣伤的部位及程度等。

1、病史

应详细询问受伤时的情况，如有密切空间烧伤史及吸主刺激性、腐蚀性气体病史者，应怀疑有吸入性损伤的可能。

2、临床表现

病人有头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部粘膜充血、水肿，有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿罗音等。

吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难，则喉气客呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声，此时应行气管开术。

重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难，但在大面积烧伤时，即使无吸入性损伤，早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难，此点应注意。

3、X线检查

以往认为X线对呼入性损伤无诊断意义。

但王天乙等（1980）和杨智义等（1982）通过动物实验和临床观察认为，取右前斜位X线摄片，伤后2～6小时出现明显的气管狭窄，气管内显示斑点状阴影响，透光度减退，粘膜不规整，早期显示气管狭窄的特征，可作为吸应的X线改变。

肺水肿时显示弥散的、玻片状阴影、叶间影象、肺门扩大、线形或新月形影象；肺部感染时可见中心性浸润影象或弥漫而稠密的浸润影象；有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强，以及由于肺泡破裂或气肿样大泡破裂所致的气胸影象。

4、特殊检查

⑴纤维支气管镜检查：

纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管粘膜的损伤程度，确定损伤部位。

因它可在气道内取材、引流、洗涤，它又是一种治疗工具。

通过纤维支气管镜进行动态观察，可了解病变演变的转归。

吸入性损伤的镜下所见：

上气道吸入性损伤可见咽部水肿、充血、水泡形成、溃烂或出血，一般可见声门，重度损伤者粘膜高度水肿，梨状窦消失，室襞靠拢，可看不清声门。

下气道吸入性损伤可见管壁粘膜充血、水肿，有粗大的血管网，管腔明显狭窄，软骨环模糊或外露，粘膜可逐渐脱落形成溃疡和出血，支气管开口红肿或闭合，开口处可被脱落的粘膜或分泌物堵塞。

管腔内有异物存在，如烟雾微粒、分泌物、血液、坏死粘膜或脓性分泌物等。

另外，还可发现气管、支气管功能失调的变化：

正常吸气时气管、支气管横径变宽，长径变长，呼气时恰恰相反，当损伤后，呼气时管腔窄至闭合，咳嗽反向迟钝或消失。

行纤维支气管镜检查时，视病情可经口、鼻插入，有气管切开者，可直接以气管切开处插入。

纤维支气管镜检查时支气管可因刺激因发生痉挛致缺氧，3级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时，此项检查无法进行。

此外，此项检查有引起外源性感染的可能。

⑵133氙肺扫描连续闪烁摄影检查：

Moylan于1972年首先应用133氙扫描方法诊断吸入性损伤，认为是一种安全而可靠的早期诊断方法，其结果与尸体解剖结果间的误差仅为13%。

此项检查一般于伤后48小时内进行，采用放射性同位素133氙22×107～74×107贝可（6×10-3～20×10-3居里）置于生理盐水中做周围静脉注射，每15秒做闪烁摄影一次，直到133氙完全清除为止。

正常情况下，133氙注射后90～150秒钟，可完全从肺部清除，称为扫描正常；若150秒后仍未清除者称为扫描异常。

延迟清除、清除不完全或133氙呈现节段性潴留者，表示有吸入性损伤。

有闪烁摄影上可见放射性密度增大的灶性区域。

伤前有支气管炎、支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者，可出现假阳性结果。

通气过度发生假阴性率约为5%。

伤后第14天，入院时扫描异常的80%左右可恢复正常，故伤后第3天后此项检查不能作为早期诊断的手段。

此项检查的准确率可达87%，它只能判定有无吸入性损伤和受损部位，不能判断损伤的严重程度。

⑶脱落细胞计分法：

Ambiavagar在1974年首次报道关于观察支气管分泌物中各种细胞形态和结构的改变以及有无烟雾颗粒，诊断有无吸入性损伤的情况。

吸入性损伤后，纤毛细胞的形态与结构产生变异包括纤毛脱落、终板消失、细胞浆呈蜡状石蓝染色、细胞核固缩，严重者破裂或溶解。

方法：

在局麻下经直接喉镜或经气管切开取标本，用2ml生理盐水滴注至气管内，30秒钟后吸管吸出气管内分泌物，立即涂片，固定，Papanieolaon染色。

据观察纤毛细胞的形态，结构变化计分。

纤毛完整记1分，有终板存在记1分，胞浆呈淡蓝色记1发，核结核和核大小各记1分，共计分（图11-8）。

每张涂片观察200个纤毛细胞，总的细胞计分可得1200分。

正常成人为1044±89分，儿童为754±158分；而严重吸入性损伤者仅为12～208分，轻者为276～446分，无吸入性损伤的烧伤病人为1068～1140分。

5、肺功能检查

⑴血气分析：

吸入性损伤后，PaO2有不同程度的下降，多数低于8kPa（60mmHg），烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般PaO2＞10.67kPa（80mmHg）。

PaO2/FIO2比率降低（正常＞53.2kPa），A-aDO2早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。

如果进行性PaO2低，A-aDO2增高显著，提示病情重，预后不良。

⑵肺功能测定：

对低位吸入性损伤较敏感。

主要包括第一秒钟时间肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、J最大呼气流速一容积曲线（MEFV）、高峰流速（Peakflow）、50%肺活量时流速和呼吸动力机能（肺顺应性、气道力、肺阻力等）。

重度吸入性损伤后，累及小气道及肺实抽，气道阻力增加，50%肺活量时高峰流速可下降至41.6±14.3%，肺顺应性下降，肺阻力显著增高，MEFV显著低于正常值，FEV1和FVC均较早出现异常。

以上变化系气道梗阻所致，故肺功能测定对预计病情发展有一定意义。

【治疗措施】

吸入性损伤的治疗手段比较贫乏，因涉及到代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其它损伤，故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。

1、保持气道通畅，防止及解除梗阻

⑴气管插管及气管切开术：

吸入性损伤因组织、粘膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻，故应及时进行气管插管或切开术，以解除梗阻，保持气道通畅。

气管内插管指征：

①面部尤其口鼻重度烧伤，有喉阻塞可能者；②声门水肿加重者；③气道分泌物排出困难，出现喘鸣加重及缺氧者。

气管内插管留置时间不易过久（一般不超过一周），否则可加重喉部水肿，或引起喉头溃烂，甚至遗留声门狭窄。

气管切开术指征为：

①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者；

②严重的支气管粘液漏者；

③合并ARDS需要机械通气者；

④合并严重脑外伤或脑水肿者；

⑤气管插管留置时间超过24小时者。

行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤支镜检查及机械通气。

但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。

⑵焦痂切开减压术：

吸入性损伤有颈、胸腹环形焦痂者，可压迫气道及血管，限制胸廓及膈肌活动范围，影响呼吸，加重呼吸困难，降低脑部血液供应，造成脑缺氧，因此，及时行上述部位的焦痂切开减压术，对改善呼吸功能，预防脑部缺氧，有重要意义。

⑶药物治疗：

对支气管痉挛者可用氨茶碱0.25g缓慢静推，每4～6小时一次。

或用舒喘灵气雾剂喷雾，可扩张支气管，解除痉挛。

如果支气管痉挛持续发作，可给予激素治疗，同时激素具有阻止急性炎症引起的毛细血管通透性增强症状，减轻水肿，保持肺泡表面活性物质的稳定性，并有稳定溶酶体膜等作用。

因激素有增加肺部感染的发生率，故主张早期一次性大剂量静滴，地塞米松比氢化可的松疗效强。

朱佩芳等报道，对重度烟雾吸入性损伤狗，早期采取地塞米松，654-2及吸氧等综合治疗，可加速CO排出，改善肺部功能。

⑷湿化雾化：

湿化有利于气管、支气管粘膜不因干燥而受损，利于增强纤毛活动能力，防止分泌物干涸结痂，对防止痰液堵塞、预防肺不张和减轻肺部感染具有重要意义。

通过雾化吸入可进行气道药物治疗，以解痉、减轻水肿、预防感染、利于痰液排出等。

一般用NS20ml内加地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶各一支作雾化吸入。

2、保证血容量

改善肺循环 过去认为，吸入性损伤后因肺毛细血管通透性增加，体液外渗，容易发生肺水肿，故早期行休克复苏时应限制输液量，以防诱发肺水肿，这种认识是片面的，因为吸入性损伤伴有体表皮肤烧伤者，体液不仅从体表烧伤区域丧失，而且亦从受损气道和肺内丧失，因此，应根据尿量、血压及生命体征等变化，进行正确的液体复苏，维持足够的血容量，避免因限制输液，不能维持有效循环量，终将导致组织灌液不良，进一步加重组织损害。

肺循环是个低压、低阻力、高流速系统，吸入性损伤可增大肺循环阻力，低血容量又会进一步降低肺动脉压，从而导致肺循环障碍以至右心衰竭，因此，可用强心药物，如毒毛旋花子甙K和毛花丙甙（西地兰）以改善肺循环功能。

低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度，减少红细胞凝集，有利于改善微循环。

3、维持气体交换功能，纠正低氧血症。

⑴气疗：

①给氧浓度：

氧疗的浓度可分为低浓度（24%～35%）、中等浓度（35%～60%）、高浓度（60%～100%）及高压氧（2～3atm）四种。

氧浓度的计算为：

氧浓度（%）=21%+4×氧流量

给氧目的是使PaO2提高至正常水平。

若PaO2降低，PaCO2正常时可给低浓度或中等浓度氧吸入；如有高碳酸血症或呼吸衰竭时，应采取控制性氧疗，即给氧浓度不宜超过35%。

②吸氧时间：

一般认为长时间吸氧时，氧浓度不宜超过50%～60%，时间不宜超过1日，吸纯氧时不得超过4小时。

长时间吸入高浓度氧可损伤肺脏，轻者有胸痛及咳嗽，重者可出现肺顺应性下降，加重呼吸困难，肌肉无力，精神错乱，甚至死亡。

③给氧方法：

除鼻导管吸氧外，还有氧罩、氧帐及机械通气法。

对吸入性损伤引起的呼吸功能不全者，使用鼻导管或面罩给氧往往无效，一般需用正压给氧和机械通气。

⑵机械呼吸：

吸入性损伤后病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全，若治疗不及时，可出现呼吸功能衰竭而危及生命。

呼吸器是治疗呼吸衰竭的一项有效措施。

机械呼吸是通过呼吸器来完成的。

应用呼吸器，可给病人以机械辅助呼吸，改善通气和换气功能，维持有效通气量，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留。

机械呼吸是一种对症治疗和应急抢救措施，掌握其使用时机甚为理要。

使用呼吸器的指征如下：

①临床表现：

病人呼吸困难，呼吸频率大于35次/分，神志模糊、烦躁，经气管切开，焦痂减压及给氧疗后仍不能缓解，呼吸道内有脱落坏死组织脱出，分泌物多而无力