显微外科缝合讲座.docx

显微外科缝合讲座.docx

《显微外科缝合讲座.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《显微外科缝合讲座.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

显微外科缝合讲座

中国人民解放军第89医院

显微外科缝合讲座

主讲人：

薛万金

2009年6月

学好显微外科镜下操作，要从动物试验开始，因为显微操作与肉眼直视操作不同，基本操作技术必须规范、合理、有序、稳准轻巧，以毫米计算。

对组织修复要对位准确，修复精细、动作轻柔，把细胞外科损伤减少到最低限度，使组织修复尽量恢复其解剖和功能位，提高组织分辨能力。

勤学苦练基本功，要有顽强的毅力和持久的耐力，安定情绪，坚持下去，冷静沉着对应。

成功常在于努力，一针一线不符合要求，必须重新缝合，一丝不苟，决不迁就，不留疑虑和遗憾。

由浅到深，从简至繁，循序渐进，镜下训练能够逐渐适应，不断提高，较快达到熟练水平，基本功踏实，要领掌握快，应用临床做到既有决心又有能力既有热情又有技巧，做人谦和朴实，德才兼备。

实验手术条件：

实验木桌一张，高85公分，宽60公分，长110公分。

实验小木板一块，钉大鼠用，长42公分，宽24公分，厚2.5公分。

单头无影灯一台（6v15w），牢固圆凳2个，双人双目显微镜1台，显微器械1套（4件套）。

8-0~12-0显微缝合线各数十包。

5毫升针管2具，冲洗针头2个，止血带1条，血管夹2个，纱布数块，大头针数个，止血钳2把，卵圆钳2把，小碗2个，直径1—2毫米胶管一根，成年大鼠数只，显微尺、微型止血钳。

试验要求：

进程四周，一周硅胶管，三周大白鼠，每周两只成年大白鼠，先粗后细，先大后小，由低到高，胶管要缝合1000针以上。

鼠尾动脉要缝合4000针以上。

显微镜一般6—40倍变换，工作距离一般200—400mm，0.2—0.4mm血管，在15—20倍镜下进行。

有足够的照明光源，6v—15v,30w—50w白炽灯照明。

度数高热量也增大。

显微镜放大后，影像必须是立体像，不同角度观察物体，主刀助手视场合一。

目镜应能视度调节和瞳孔间距调节，适应视度瞳孔间距，由于每个人每只眼的屈光度各有不同，屈光正常的正视眼或屈光异常但戴有矫正眼不正视眼，100度按远视近视分+或-视度调节圈。

目镜中附有分划版和显微刻度尺，4个镜筒，一个基准，3个有视度调节圈来调焦，瞳距一致，上下移动来调节物镜焦距，无复视清晰为佳，反复旋转调焦手轮也行。

光学参量之间相互制约又相互联系，放大率提高视场减小，景深也减小。

严防潮湿和灰尘侵入，防酸碱性，高温，存放于保干燥清洁通风室中，湿度不超过60—65%，干燥箱放干燥剂，保养先用软纸擦在用气球吹，然后用95%乙醚和5%酒精混合液轻擦。

显微器械能满足对组织进行细致的解剖分离，精确的剪切和缝合修复，为完成各种动作，故多用执笔式+松弹，用拇指、中指和食指夹持器械柄部，器械末端在手虎口处，增加稳定性。

器械一般长14—16cm或20—24cm，重80克，镊子尖0.15mm，适用于0.5mm以下血管，持针器头部0.2mm，夹11-0~12-0线，显微器械有直有弯45°角，适用0.5mm以上血管止血，夹压强度为2.5±0.46g/mm²，阻断血流。

使用显微器械要适当，不要超力使用，尤其是剪刀易损坏。

针线要光滑无阻，锐利，不易折断，冲洗针头要平滑，不损伤血管内膜。

用显微镜操作，可以超越人类视力的自然限制，鉴别能更精细，更准确。

外科手术由宏观到微观，达到微创手术操作水平。

患者年龄5个月到70岁以上，甚至有断指低温冷藏81天再植成功的报道，也有较好的功能，但在常温冬季应10—20几个小时，夏季伤后6—8小时内完成再植手术。

坐凳牢固，坐姿自然，身体放松，巧用三指，心情好，心静，手巧，巧缝合。

手稳是其他动作的基础，稳妥得当，坐姿自然舒适，精神不紧张，各种操作得心应手，顺势利导，不可粗暴迁就，手不颤抖，有时不得不屏住呼吸。

手术部位要稳定，视野要稳定，各项动作都要稳妥。

准确无误，每一针都要刺准确，一针成功完成，针不内斜，不外斜，不反复，针距边距要均匀一致，针数与针序得当，血管缝合平整光滑，不容易形成血栓。

敏捷轻快，镜下操作，应避免粗笨重复，轻提外膜或含血管轻扶血管，不要过度牵拉夹捏挤压血管，拉线有涩感要理顺一下尾线再拉。

在修复血管时解剖分离要沿血管纵轴锐性分离，不要钝性分离。

除了缝线以外，避免任何器械插入血管，血管痉挛时最好不采用机械或液压扩张，以避免损伤血管内膜导致血栓。

灵巧艺术，手拿镊子要灵活，手指屈伸旋转灵巧，轻微自如。

如夹弧形针前端，用针持压弧形针后端，然后再夹针前端；如夹弧形针后端，用针持压弧形针前端，然后再夹针后端。

夹针前中1/3交界处，针顺其弧形穿出，减少针弧形度阻力。

70—80°进针穿过血管壁距离最短阻力小，损伤轻，巧妙细微掌握每一个动作。

不反手进针，不交叉打结，因避免强拉硬扯的拔针，把损伤减少到最低限度。

顺势自如，先后壁难缝，但清楚准确。

镜下训练缝合硅胶管，将15公分长，直径1—2毫米胶管，钉在梧桐木板上，不要紧，从中间切断，在视野内，左手拿好镊子，含住胶管90°旋转，右手拿好针持夹好针，先缝后壁6点，边距是管腔壁的1—1.5倍，垂直进针，从腔外到腔内出针，不偏不扭对位出针，镊子不动，持针一点一点拔针，针出线拉2厘米，持针旋转180

°，镊子含住对端血管，针回复缝对端的垂直角度，然后缝对端6点，对位要准，从腔内进针出腔外，针持拔针顺弧轻拔，然后镊子轻扶在线和胶管中间，用针持水平顺方向拉线，打三个结牢固第一个结，镊子夹线向针持上套，一套两套根据张力，套向两边拉线要力均，可以向一边压线，再用持针夹线向镊子上套，顺拉力均，再用镊子夹线向针持上套，顺拉力均打紧，这是两边打结法都是正套（线上），此法标准。

再缝12点，定点要准，对位对点出针，不要错位，针持夹好针，夹针要和胶管横向一致，镊子并在一起轻抚胶管12点不妨碍出针处，70—80°进针，针进腔旋转横向找好12点边距，再向上旋转出针，针持松开尾部在夹针前部一点一点轻柔拔针，针出镊子夹线，针持合起轻扶在线和胶管中间，向左顺方向水平拉线，开始打结，第一个结，针持夹线向镊子上套两套，两边拉线力均，两端靠向再向一边压线，线上为正套，针持夹先不动，再反套一套线下为返，垂直拉线力均，再正套一套，垂直拉线力均拉紧就可以了，这是一边打结法，剪线头是线缝的3倍，再缝9点3点，都跟缝12点一样缝法，缝四针6、12、9、3点，如缝8针，缝上4针每个中间加1针就是8针，如缝6针，第一针6点，第二针12点，随后缝8点10点，在缝2点4点，其他三针以下或8针以上，根据边距间距加针缝合。

这样反复训练一个周，15公分长胶管能缝60个断面，都是8针缝一个断面，6—10分钟一个断面，训练1000针以上。

显微镜调清晰，光线好视野大，光线适度，太亮刺眼，太暗模糊。

手拿器械要适当，便于适应手眼协调配合训练。

1mm—2mm直径胶管训练一周后，就能够基本适应镜下操作，再调换为放大10—15倍，缝合直径为1.0mm—0.6mm血管血管，一周，每天缝合30—40吻合口。

这样大的倍数下，能够操作自如，保持较高的通畅率，达到熟练程度。

可以调换放大18—25倍，也可高达30—40倍，镜下采用11—0~12—0号线缝合0.2—0.5mm的鼠尾动脉，训练3周，吻合500个断面，5000针以上。

有浅到深，从粗到细，循序渐进的镜下训练方法，能够逐适应，不断提高。

三周大鼠，每周2只成年大白鼠，大鼠可缝尾部动脉，腹动脉，股动脉，颈动脉。

每个鼠缝合100—140断面，800多针。

缝2针、3针、4针、6针、8针、10针、12针。

6只大白鼠5000针、11—0双针30厘米线60包。

先将一只成年大白鼠，200—250克，肌注氯胺酮0.4—0.6毫克麻醉，将四爪用大头针固定在梧桐木版上，鼠尾一般15—20公分长，将根部用两个大头钉牢固，扎上止血带，铺好纱布，再

固定尾稍部，止血带2—4小时松一次，鼠尾钉直动脉朝上正中间，擦一下鼠尾，用眼科剪从远端两侧剪开，缝多少切多长。

再顺半圆弧切端上皮，一定要注意血管，不要切在皮上丢掉，一点一点扒，剪切下来，擦净血迹，处理皮膜，游离血管，再用水冲一下，防止粘针，粘线，粘器械，成年大鼠远端0.2mm，近端0.4—0.5mm，在视野里剪短断面，打开11—0的线，先讲一下找针：

（1）顺线找针，

（2）把针放在视野里，（3）把针放在手指上用针持夹针，血管平剪，找出扁面两角3点9点，底面中间为6点，用镊子轻提12点断口边膜或轻含住血管，稳定旋转90°血管，针持夹好针，中下前1/3交界处，找好6点的边距1—1.5倍垂直进针，顺针弧形出针，减少阻力，要有爪力摩擦而进，从腔外进腔内，用针持松针尾再夹针前端一点一点或顺弧轻拔针，拉线2厘米，针持旋转180°，夹好针，再用镊子轻提对端口处12点膜或用镊子含住血管90°旋转，针持夹针从管腔内进线，腔外定好6点对位对点出针，顺弧拉针或镊子一点一点轻拔针，针持夹线，镊子扶在线和血管中间，顺方向向右水平拉线，打结正套，能一套不两套，根据张力，第一个结，镊子夹线向针持上套，拉线力均，平拉适度，两边靠上就行，要有个小圆圈，偏紧不偏松或（3：

2），第二个结，针持夹线向镊子上套一套，两线平拉力均，注意保留第一个结的圆圈，第三个结，镊子夹线再向针持上套一套，平拉线力均拉紧，这是两边打结法，此法标准，三个结都是正套，（线上面为正套，下面为返）6点留一跟牵引线，剪线头是线粗的3倍。

缝合12点，针持夹正针，镊子轻提6点牵引线，用针背顺6点牵引线往上轻推，即理顺6点对端处又找出12点角，看准边距1—1.5倍，对位定点，70—80度进针，顺弧度，掌握好对端的12点边距出针，用镊子一点一点用针持顺弧形轻拔出针，镊子夹线，针持合并轻扶在线和血管之间，顺方向水平向左拉线，打三个结，第一个结针持夹线向镊子上套一套或两套，根据张力，夹线两头轻提平均力均，两断面平靠上就行，有小圆圈，第二个结针持夹线不松，向镊子上返套，根血管垂直拉线，175°。

保留第一个结的圆圈，把结打到一边去，力均，第三个结针持夹线像镊子正一套，拉线力均拉紧，垂直拉线同第二个方向反拉，这是一边打结法，此缝法快。

以后加针都跟12点一样缝法，加针要根据边距针距加针缝就可以了。

线头是线粗的3倍，0.2—0.3mm，留12点牵引线。

6点定扭了，12点定错口都要重新缝合，偏点虽然不太好，但不用拆，一边多加针，一边少缝针也可以，留6点，12点牵引线，必要时留6点、12点、9点、3点四条牵引线，对拉检查，光滑、平整、整齐、舒服、通畅、无损伤、不漏血就可以了。

缝合血管针距边距和针数（王成琪）

血管直径（mm）

针线的0号数

针数

针距边距（mm）

2

8—9

12—14

0.35—0.4

1

9

8—10

0.3—0.35

1

10—11

10—12

0.2—0.3

0.5

11

6—8

0.15—0.2

0.3

11

4—6

0.13—0.18

0.2

12

3—4

0.1—0.15

窍门：

一、进针要防血管转动或偏转，可旋转推爪摩擦感进针，顺弧出针。

二、打结太紧，两边靠向要3：

2的保留圆圈，第一结平拉，第二结要垂直175°拉线，结打一边。

三、小血管平靠不外翻，粗血管外翻，但不要太明显，有竹节形就可以了，如不外翻，可以用镊子同时扶到断端两端线和血管中间，轻靠就外翻。

四、镊子含血管松、捏不稳，1.有功夫、2.有窍门、3.巧用三指。

五、长时间不操作，缝6点进针难，可以用双针都从内腔向外出针，然后剪去一个针再打结。

六、定6点，剪刀平剪切开，扁端两角3—9点，底面中间是6点。

七、以防穿对侧进针少退一平绕。

免伤血管内膜。

预防血栓：

针不折线不断，针线血迹擦干净，各个环节都要妥当，针要光滑。

线太粗，血管腔被线占据，有异物反应，使管腔狭窄容易形成血栓。

剪刀要好用，修剪血管内膜不能挫伤。

如有挫伤剪短的血管腔内是双筒状，是内膜脱离之故，吻合后容易形成血栓。

线拉力大小软硬适度，稳准轻巧的切割修剪，分离缝合打结，组织细小薄弱，手术精细准确。

笨拙牵拉挤压造成组织损伤，一针一线