手功能评定标准Word文档下载推荐.docx
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掌指关节平面的截肢还同时被认为是手功能100%的丧失。
手功能是5个手指协调作用的共同结果,缺少任何一个手指或其一部分,都将影响整个手的功能。
为准确估算手的失能程度,必须将100%这个手功能指数,按5个手指的活动范围及正常功能需要,划分给各个手指。
拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40%、20%、20%、10%、10%(图2-2、3)。
腕关节的功能由背屈、掌屈、桡偏、尺偏四个协调的动作构成。
腕关节功能的70%是由前两个动作完成的;
30%尽由后两个动作完成的。
其失能指数的计算见本文“感觉与运动”一节。
图2-2不同截肢平面对手指、手、单侧上肢及上肢功能损害百分比图解
图2-3拇指(左图)和其他手指(右图)
表2-2关节炎术前检查记录表
表2-3手外伤术前手功能检查记录
肘关节的功能较简单,只有伸屈活动。
屈曲可达150°
,伸直一般为0°
,关节活动幅度为150°
。
儿童、妇女韧带较松弛,可有过伸。
考虑到日常生活及功能的需要,我们把前臂的旋转功能也作为一个附带条件加以考虑,正常的前臂旋转功能为旋前60°
,旋后90°
,其旋转幅度也是150°
(四)感觉与运动
感觉与运动是手功能的全部内容。
因此,一只完全丧失感觉与运动功能的手,与截肢毫无差异。
评定感觉与运动的失能指数比较复杂,为叙述与评定方便,分作两节逐一阐述。
1.感觉失能:
任何原因引起的感觉障碍必须是持续的,且其范围必须明确。
手部背侧感觉丧失多为部分的,对功能影响不大,因此,其失能指数也不必加以评定;
手部掌侧感染丧失,对功能影响极为严重,必须对其失能指数进行准确的评定。
(1)感觉完全丧失:
掌侧感觉功能是整个手功能一半。
因此,掌侧感染完全丧失即等于丧失50%的功能。
计算各个手指感觉失能指数时,均以其整个功能的50%计算,即拇指为20%,示指、中指各为10%,环指与小指各为5%(图2-4)。
(2)横型感觉丧失:
各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50%。
如为拇指末节指间关节平面的感觉丧失,其失能指数为整个手功能指数的10%,因为拇指功能为整个手功能的40%,而其末节功能又是整个拇指功能的50%,即手功能的20%;
感觉丧失又是相同截肢平面指数的50%,即等于10%的手功能丧失(图2-2)。
(3)纵向型感觉丧失:
对功能来说,每个手指尺、桡两侧的感觉丧失对其功能的影响并不完全一致,所以其失能指数也不能两侧均等。
拇指的失能指数尺桡两侧分别为60%与40%。
示指、中指、环指尺桡两侧的失能指数正好与拇指相反,分别为40%与60%。
小指尺、桡两侧的失能指数与拇指相同,分别为60%与40%(图2-4)。
比如:
小指尺侧感觉完全丧失,其失能指数应为3%。
因为小指的全部功能分别都是手功能的10%,而其感觉功能正好是它自己的50%,即为5%,其尺侧感觉完全丧失后,失能指数应为其全部功能的60%,即3%(图2-4)。
2.运动失能:
手的运动功能丧失是各种手部疾患的最终临床表现,其原因可以是关节、肌腱、肌肉神经、血管的各种疾患所致。
在临床上,若对上述诸因素逐一进行单项指标的评定,有的实为困难且又不现实。
因此,手的运动失能是一个多因素的,临床的综合评定。
图2-4手指感觉完全丧失对整个手的损害值示意图
多少年来,不少学者一直在探索手的运动失能的评定方法。
与会代表一致认为,Swanson在AMA“四肢和腰背持续性损伤评判”的基础上,结合Boyes的直线测量法提出的A与B的复后值=A+[B×
(100-A)]÷
100的评定方法较为系统与实用,且为国际手外科学会所认可。
与会代表还一致同意在我国手外科界推广使用A与B的复合值=A+[B×
100的复合评定方法。
为叙述方便,以下分手指、拇指、腕关节逐一介绍。
(1)手指:
手指的运动失能又分背伸失能(extension)、屈曲失能(flexion)与关节强直(ankylosis)。
示、中、环、小四指的掌指关节(MP)、近节指间关节(PIP)、远节指间关节(DIP)的运动幅度是最大背伸到最大屈曲的总度数(用V表示)。
屈曲受损时,V屈减少;
背伸受损时,V伸增大。
这两个值最终可停止在同一个角度上,即V屈=V伸,此时关节强直(图2-5),关节运动完全丧失用A表示。
这并不是指关节强直在这一角度上,而是代表由强直所致的背伸失能度(E)与屆曲失能度(F)的总和。
因此,关节功能完全丧失可用A=E+F表示。
如果关节强直在40°
,V伸=V屈=40°
,即E=40°
,那么F=90°
-40°
=50°
,A=40°
+50°
=90°
(图2-5)。
必须注意这样一个事实,A既代表该关节背伸与屈曲失能的总度数,同时还与其正常的运动幅度值相等。
对MP关节来说,无论其强直在什么角度上,由于V屈=V伸,也由于MP关节的正常运动幅度只有90°
,所以A永远等于90°
图2-5关节强直时的运动完全丧失(A)相当于伸丧失(E)40°
加屈丧失(F)50°
,即A=90°
计算MP关节失能度数的方法是:
V屈失能度=理论上的最大V屈值-实测得V伸值(功能残留值)(图2-6)。
一个伸0°
、屈60°
的MP关节,其V屈失能可表示为:
F=90°
(最大V屈)-60°
(实测值)=30°
V伸失能度=实测得V伸值-理论上的最小V值值(图2-7)。
如果该关节有20°
背伸失能,其表示方法为:
E=20°
(实测值)—0°
(最小V伸)=20°
-60°
=30°
图2-6一个伸0°
到屈60°
运动范围的MP关节,丧失的屈曲程度(F)相当于理论最大屈曲角度(90°
)减去测量到的屈曲角(V屈=60°
),即F=90°
-0°
=20°
V屈=90°
图2-7MP关节丧失的背伸角度(E)相当于测量到的背伸角度(V伸)20°
减去理论上的最小背伸角度(0°
),即E=20°
为能准确地计算出每小关节的实际失能指数,即实际失能度数占该关节正常运动范围(度)的百分比,须将E、F、A分别换算成各自的百分比,并用IE、IF、IA表示。
所以,IE是V伸(实测得最小背伸角度)的实际功能;
IF是V屈(实测最大屈曲角度)的实际功能。
当V屈达到其理论最大值(MP、PIP、DIP均为90°
)时,VF为0%;
当VF=VE时,IA便是该关节V的功能。
同样,IA=IE+IF。
见下表给出了MP关节0°
~90°
位的不同程度功能损害的百分值。
这一数值也可以从图2-8~图2-10查得。
根据公式IA=IE+IF,可以计算出任何一个角度的背伸、屈曲的功能损害指数及其两者的总和。
假设:
MP关节强直于30°
位,即可由表2-5查得IA为45%,由表2-4查得IF为37%,那么IE=45%-37%=8%。
此值也可从图2-10查得。
由于AMA原方案没有考虑到关节的过伸问题,也由于MP关节存在20°
过伸,所以,Swanson对表2-4的IF值稍加改良,衍生出了图2-11。
将图2-11与表2-4比较,便可看出同样关节强直于30°
,其IF功能损害值在表2-4为37%,而在图2-11则为33%。
其原因就是在图2-11所得的各项功能损害指数,加上了MP关节20°
过伸这个因素。
因此,对MP关节来说,图2-11就更为实际,这就是IE=45%-33%=12%的道理。
图2-8屈曲功能丧失(F)引起的手指功能减损百分率
图2-9关节强直(A)分起的手指功能减损百分率
图2-10IE按公式IA=IE+IF或IE=IA-IF得出各角度的值,如果关节伸损伤40°
,IE=54%(IA)-31%(IF)=23%,IE是V伸的功能,并且当V伸=9°
或E=0°
时达0%
图2-11MP关节功能(包括过伸位)损害百分率IA在30°
或其功能位时最低(45%)
IE不仅提供了关节的运动丧失度数,更重要的是还反映了手指运动弧中的失能位置。
这提示,对运动功能来说,虽然丧失的运动度数相同,但由于失能的位置不同,其功能损害的严重程度也就不同。
一个MP关节尚有30°
的活动幅度,但从伸10°
到屈40°
,其功能损害远没有伸50°
到屈80°
严重。
由图2-11可见-10°
~-40°
位时,IE=7%,IF=27%,二者相加总的失能指数为34%;
而-50°
~-80°
位时,IE=41%,IF=6,二者相加总的失能指数则为47%。
又比如:
MP关节强直在30°
位时,IA达最小值,即12%(IE)+33%(IF)=45%IA。
若强直在80°
位时,85%(IE)+6%(IF)=91%(IA)。
二者相比,后者的功能损害程度要比前者严重得多(图2-11)。
示、中、环、小四指的PIP与DIP关节的不同的失能情况及其失能指数,可分别从图2-12、图2-13中查得。
由于MP关节可有20°
过伸,因此,其在0°
位时,IE=5%(图2-11),而PIP、DIP没有过伸,正常伸直即为0°
,其IE也就都为0了。
必须注意这样一个事实,此3个关节强直在功能位时,其失能指数最小,即MP关节强直在-30°
位时,IA=45%;
PIP关节强直在-40°
位时,IA=50%;
DIP关节强直在-20°
时,IA=30%。
熟练使用上述图表,可快速查得每个病例的运动幅度,并可由此得知其IE、IF与IA。
一个病例的PIP有-60°
~-20°
的关节活动。
即可由图2-12可见其运动幅度为40°
,其背伸失能指数IE为7%,屈曲失能指数IF为24%,两者相加即得IA=31%。
(2)拇指:
拇指功能占全部手功能的40%,其包括;
①MP与IP关节的屈与伸。
②内收与外展。
③对掌。
其中屈伸功能与内收外展功能,分别占拇指功能的20%,即分别为手功能的8%;
对掌功能占拇指功能的60%,即为手功能的24%。
内收与对掌的功能状态及其失能指数可从图2-14、15查得。
拇指的内收功能是以拇指IP关节掌侧纹到第5掌骨运端掌横纹的距离进行计算的。
正常者应>8cm,即为100%。
拇指的对掌功能是以拇指IP关节掌侧纹到第3掌骨远端掌横纹的距离进行计算的(拇指掌侧外展位)。
为临床使用方便,将图2-14、15改用下表形式。
临床上只要测得患者的内收与对掌距离,查此表即可知其失能指数。
拇指的MP与IP关节的功能状态及其失能指数,可由图2-16、17查得。
此两图的使用方法同图2-15。
由于拇指MP与IP关节的功能位为20°
位,因此,其IA值在此角度最低,7%。
图2-12PIP关节功能(包括过伸位)损害百分率PIP关节的功能位是40°
,在此角度IA最低(50%)
图2-13DIP关节功能(包括过伸位)损害百分率DIP关节的功能位是20°
,此角度IA达最低(30%)
图2-14内收功能损害值
图2-15对掌功能残留值
图2-16拇指MP关节:
拇指MP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能损害百分率,功能位为20°
(3)A与B的复合值=A+[B×
(100-A)]÷
100公式的应用:
此公式是一个复合失能指数的计算公式。
临床上,手的伤残所造成的失能,往往是一种复合失能,即同时存在感觉、运动、力量等方面的功能障碍,这样就需要将本文前述的各个单项失能指数,换算成手的总失能指数。
其计算公式就是:
A+[B×
100。
图2-17拇指IP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能减损的百分率,功能位为20°
一个拇指IP关节平面的切割伤,其断指完全离断,再植成活。
术前其失能指数为拇指功能的50%,整个手功能的20%。
术后再植平面以下感觉完全丧失,IP关节活动范围是-60°
由于感觉失能等于同平面截肢失能指数的50%,也由于拇指功能等于整个手功能的40%。
所以其术后感觉失能指数为:
(50÷
2)×
40/100=10%。
运动失能可由图2-17查得:
IE=2%,IF=2%,二者相加即为AI=4%。
按公式A+[B×
100计算,得数为13.6%。
在表2-7中,由于按递增5%计算,所以4应查5,即10与5的复合值为15。
在下表中,13.6也最接近15。
可见公式与下表所得失能指数基本一致,均为手功能的15%。
如果还需将其换算成肢体失能指数,即为15×
60/100=9。
(4)腕关节:
腕关节的正常运动范围是:
背伸、掌屈各60°
,桡偏20°
,尺偏30°
其失能指数的计算方法是背伸与掌屈的失能按图2-18计算后,再乘以70%;
桡、尺偏的失能按图2-17计算后,再乘以30%。
而后再将这两个数值相加,即为腕关节的整个失能指数。
如要计算其占整个肢体功能的百分比,则需用整个腕关节的失能指数再乘以60%。
一个患者腕关节背伸30°
,掌届50°
,桡偏5°
,尺偏15°
其失能指数为:
背伸失能50%,掌屈失能80%(图2-18)。
由上表可见两者的复合失能指数为90%。
桡偏失能45%,尺偏失能50%(图2-19)。
由表2-7查得两者的复合失能指数为67。
再由上表查,掌伸、背屈与桡、尺偏的复合失能指数为97%(在表2-7中67按70查)。
将97×
60/100=58,即肢体失能指数为58%。
图2-18腕关节屈,伸功能减损百分率
图2-19腕关节桡尺偏功能损害的百分率
(五)神经损伤的单项评定
考虑到在手外科领域里,单纯神经损伤较为多见,其临床表现又涉及感觉、肌力甚或关节活动。
因此,与会代表一致认为制定一个单项神经损伤的评定办法与标准,对我国手外科的发展既有规范统一的指导意义,又较为实用。
经过反复讨论,代表们认为手部骨间肌恢复较慢,若采用世界卫生组织的标准,有时评定较难;
而英国医学研究会的标准,虽简便易行,但较笼统而不够精确。
因此一致同意在我国实行以下标准:
1.肌力恢复分级标准:
以Lovett的肌肉收缩对抗阻力的力量为标准,将肌力以百分率表示,并分为六级。
(1)100%,M5,肌力正常。
(2)75%,M4,肌肉能对抗部分阻力并带动关节的运动。
(3)50%,M3,肌肉有对抗地心引力的运动,但不能对抗阻力。
(4)25%,M2,在排除地心引力情况下,肌肉能带动关节运动。
(5)10%,M1,肌肉仅有微弱收缩,但无关节活动。
(6)0,M0,肌肉无任何收缩。
2.感觉恢复的分级标准:
参照1954年英国医学研究会的标准,将感觉分为六级。
(1)S4,感觉正常。
(2)S3+S3,有良好的定位能力,两点分辨觉恢复较好(接近正常)。
(3)S3,浅痛觉、触觉恢复,但无皮肤感觉过敏现象。
(4)S2,部分浅痛觉、触觉恢复,保护性感觉恢复,但有皮肤感觉过敏现象。
(5)S1,深感觉恢复。
(6)S3,感觉缺失。
3.神经修复的疗效评定分级标准。
优:
S3+,M4以上,手无畸形,功能正常或基本正常。
良:
S3,M3,手无畸形或仅有轻度畸形,功能基本正常,日常生活自理有小的困难。
可:
S2,M2,保护性感觉较好,手内在肌肌力部分恢复,手有部分功能,但生活自理有困难。
差:
S1,M2以下,畸形明显,功能基本丧失。
4.低位尺神经损伤的功能评定:
根据尺神经支配区的感觉与手内肌肌力恢复情况分为四级。
无爪形畸形,分指与并指的范围和力量正常,肌力在M4以上,Froment征阴性,感觉在S3+以上。
无爪形畸形,分指与并指的范围和力量接近正常,肌力M3,感觉S3,Froment征阴性。
无爪形畸形,或轻有轻微爪形畸形,无主动分指与并指功能,肌力M2,感觉S2,Froment征阳性。
手呈爪形畸形,丧失分指与并指功能,肌力在M2以下,感觉S1,Froment征阳性。
5.低位正中神经损伤的功能评定:
(1)基本原则:
1)低位正中神经损伤。
2)检查拇指的主动对掌功能(TAM)。
3)拇指被动对掌功能(TPM良好)。
4)排除“尺神经手”。
(2)评定方法:
1)检查拇指对掌功能(测量拇指的外展能力),即测量拇指指间关节(IP)横纹中点至第3掌骨远端与掌横纹交点的距离。
2)检查拇指外展短肌的肌力。
3)检查拇、示、中三指桡侧半的感觉功能。
(3)评定标准(见下表)。
后记:
本标准是参照Swanson《Evalutionofimpairmentofhandfunction》(JHandSurg,1983,5:
709)的原文,结合我国手外科的具体情况制定的。
在整理过程中,作者发现Swanson的原标准对MD关节的最大活动范围,前后文表达不一致。
也没有将肘关节的屈伸功能、前臂的旋转功能用图表的形式表达出来。
A+B的复合值=A%+B%(100%-A%)的公式,用严格的数学逻辑推敲也有不当之处,且很难看明白。
上述问题,作者在整理此纪要与标准的过程中,有的已稍有改动,有的则希望在实践中得以补充。
作者希望广大手外科工作者,在应用的过程中,发现问题、提出问题,从而使本标准得以逐步完善。