康复科诊疗常规Word下载.docx

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5、诱发电位检查

需鉴别诊断及判断预后时。

6、心脏彩超、颈部彩超检查

脑卒中疑为心血管疾病引发时。

7、心、肺功能检查

疑有心、肺功能减退时，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处

方。

【诊断】

符合上述临床表现和实验室及其他检查者

【治疗】

一、临床治疗规X

（一）临床常规治疗

1、基础病治疗：

高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗；

2、延续性临床治疗：

调节血压、颅压，改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等；

3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。

4、中医中药治疗。

（二）常见并发症处理

1、感染：

包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗；

2、痉挛：

各类抗痉挛口服药、社经阻滞（或溶解）治疗、矫形器应用或手术治疗。

3、精神障碍：

选用精神药物或行为心理治疗；

4、压疮：

体位处理、换药或手术治疗等；

深静脉血栓：

溶栓、抗凝药物应用等。

5、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症：

消炎镇痛药物，矫形器配置等。

6、其它合并症的防治：

如肌萎缩、骨质松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿的防治等。

二、医疗康复规X

（一）功能评价

入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。

评价项目如下：

1、躯体功能评价

肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、协调评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、辅助器具使用评价，上肢神经损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢神经损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。

2、精神心理评价：

存在相关问题者进行认知功能评价、人格评价、情绪评价。

3、语言、吞咽功能评价：

首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可凝存在失语症和构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，必要时需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。

（二）康复治疗规X

1.物理治疗

（1）运动治疗：

早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。

恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。

后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况，循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。

（2）物理因子治疗：

选用超短波疗法、气压治疗、电磁波疗法、直流电疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈疗法等。

（3）水疗：

根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。

2.作业治疗

（1）认知训练：

对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力，有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。

（2）知觉障碍治疗：

对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，得供必要的辅助训练标认和器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。

（3）日常生活活动（ADL）训练：

早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。

（4）上肢功能训练：

通过有选择的作业活动来提高运动控制能功，维持和改善上肢关节活动降低肌X力、减轻疼痛，提高手的灵活性和实用功能。

（5）功能训练指导：

包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。

3、语言治疗：

对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能功训练等，存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练。

部份患者需进行摄食-吞咽训练等。

存在言语失用者需首选进行针对性训练。

4、中医康治疗

（1）针刺治疗：

采取分期治疗和辨证治疗相结合，取穴以阳经为主、阴经为辅。

（2）推拿治疗：

一般在中风后二周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法以滚、按、揉、搓、擦等为主。

（3）其它治疗:

电针、艾灸、头皮针、水针、穴位注射、火罐、中药治疗等。

5.辅助技术

早期或严重病例需配置普通轮椅，足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器，膝关节不稳定者需配置膝踝足矫形器，平衡障碍患者需配置四脚杖或手杖，手功能障碍者需配置必要的生活自助器具如进食自助具等，预防和治疗肩关节半脱位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。

（三）康复护理规X

1.康复护理评估

包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识掌握程度的评价。

2.康复护理

（1）体位护理：

良肢位摆放、体位变换、体位转移等；

（2）膀胱与肠道功能训练、二便管理；

（3）康复延伸治疗：

根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、日常生活活动（ADL）、站立步行、吞咽、语言交流等延续性训练。

（4）并发症的预防及护理：

预防继发性损伤的护理，各类感染的预防及护理，肩痛、压疮的预防及护理，尿失禁护理，预防深静脉栓塞、关节挛缩及用综合症的护理等。

3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导

三、职业社会康复规X

（一）职业康复

1.职业康复评价

进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。

2.职业康复

根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，四肢瘫患者可利用上肢残余功能，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具或改良设备；

截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。

（1）职业咨询：

协助患者选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。

（2）就业选配：

根据患者的残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。

（3）技能培训：

具体可根据患者认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。

（二）社会康复

1.社会康复评价

行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。

对有需要的患者进行家居环境评估。

2.社会康复

主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

（1）康复辅导：

采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。

（2）社区资源使用指导：

包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。

（3）长期病患照顾者指导：

主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。

（4）家庭康复技巧指导：

一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。

其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

（5）加减环境无障碍改造指导：

由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。

（6）家庭财政安排与未来生计指导：

协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。

提高他们应对未来变化的能力。

（7）工作安置协调指导：

在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。

或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。

（8）重返社区跟进协调指导：

包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调，协助患者适应社区生活。

四、康复出院标准

生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：

1、已达到康复住院时限。

2、无严重并发症或并发症已控制。

3、已达到预期康复目标。

颅脑损伤

和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；

自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤以及各种钝利器对头部的伤害。

常与身体其他部位的损伤合并存在。

预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，功能锻炼，神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。

截瘫

一、康复住院标准

伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：

1、脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。

2、脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。

3、上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。

二、康复住院时限颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。

胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。

腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。

患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。

截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。

颈椎脊髓损伤往往引起四肢瘫。

其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。

早期为弛缓性瘫痪，约3～4周后，逐渐转为痉挛性瘫痪。

截瘫病因与脊髓外伤或本身病变有关。

5、心、肺功能检查。

（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）

1、膀胱镜

适应征：

脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。

2、泌尿系造影检查

反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。

3、膀胱容量测定 

脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。

4、脊柱或脊髓CT或MRI检查

因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。

一、临床治疗规X1、中医特色康复治疗

以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。

1）气虚血瘀：

阳明经为多气多血之经，阳明通畅，正气得

以扶助，使机体功能得以恢复。

取手足阳经穴位，以达调和经脉、滋生气血作用。

上肢：

肩髃、曲池、手三里、外关、合谷

下肢：

环跳、阳陵泉、足三里、解溪；

躯干：

脾俞。

2）肝肾亏虚证型：

滋养肝肾，通经活络。

一般刺病侧穴位，病程较久者先刺健侧，后刺患侧，即补健侧、泻患侧。

取穴：

百会、肾俞、太溪、悬钟

脑为髓海，督脉入络于脑，取百会调气血以荣脑髓，肾俞、太溪俞原相配，补肾益髓，悬钟为髓之会，益髓健脑。

以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

久病多用补法，手法宜轻，

神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。

脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵X反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。

2、精神心理评价

情绪评价、人格评价等。

1、物理治疗

A、胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。

康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。

B、胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。

康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。

早期：

选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等，

循经走行，疏通经络，促进气血运行，以改善血液循环，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。

中期：

红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等。

血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气得温则行，得寒则凝，热疗可促进气血运行，气血循经走行，则运行通畅，故上述疗法可促进血液循环，防止淤血阻滞经络，降低肌X力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。

恢复期：

选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。

2、作业治疗

（1）床边训练：

早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。

（2）日常生活活动（ADL）训练：

首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。

坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。

（3）轮椅训练：

进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。

强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。

（5）耐力训练：

进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。

（6）辅助器具配置及使用训练:

配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。

（7）功能训练指导：

进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。

三、康复恢复的预期目标

（1）颈髓损伤：

根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。

早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。

（2）胸1-4脊髓损伤：

常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。

符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。

多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。

（3）胸5-腰2脊髓损伤:

大部分患者可通过截瘫步行矫形器（RGO）或膝踝足矫形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。

轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。

（4）腰3及以下脊髓损伤：

多数应用踝足矫形器（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。

1、已达到预期康复目标 

3、回归家庭或社区的条件已成熟。

周围神经损伤

康复住院标准经保守治疗和/或手术治疗（一般1-2周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，影响日常生活能力和工作能力，并符合下列条件：

1、合并骨折者，X线显示骨折复位良好，内固定稳定；

2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症；

3、暂无再次手术探查治疗指征；

4、合并软组织损伤已基本愈合；

5、无其它康复禁忌证；

6、近期不适宜做神经移植手术，需康复训练。

1、伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其X围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。

查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。

如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

2、肢体姿势　观察肢体有无畸形。

桡神经伤有腕下垂；

尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；

正中神经伤有猿手；

腓总神经伤有足下垂等。

如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

3、运动功能的检查　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

0级——无肌肉收缩；

1级——肌肉稍有收缩；

2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

5级——正常。

周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去X力，有进行性肌肉萎缩。

依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

4、感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变X围，判断神经损伤程度。

一般检查痛觉及触觉即可。

注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。

实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。

神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

0级——完全无感觉；

1级——深痛觉存在；

2级——有痛觉及部分触觉；

3级——痛觉和触觉完全；

4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

5级——感觉完全正常。

5、营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。

坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。

无汗或少汗区一般符合感觉消失X围。

可作出汗试验，常用的方法有：

（1）碘—淀粉试验：

在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。

（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；

将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。

用铅笔画出手指足趾X围，然后投入1%茚三酮溶液中。

如有汗液即可在指印处显出点状指纹。

用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。

因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。

通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

6、反射　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

7、神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

8、神经干叩击试验（Tinel征）　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

4、相关部位X线检查。

6、神经电生理检查检查：

肌电图、神经传导速度等。

1、胸片检查

多发性周围神经损伤，或伤后长期卧床不起者。

2、神经电生理检查：

感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。

需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。

1、药物治疗：

促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。

2、中医中药治疗。

3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。

1、水肿：

药物及理疗，并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。

2、挛缩：

水疗、患者肢主动及被动活动，必要时配带矫形器等。

3、继发性损伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤）：

抗感染药物、理疗（超短波、紫外线、激光等）。

4、疼痛：

神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。

5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。

肌力评价、关节活动度评价、协调评价、平衡功能评价、感觉评价、肢体形态评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、、辅助器具使用评价；

上肢功能损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢功能损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。

2、精神