护理质控评价标准.docx
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护理质控评价标准
射洪县精神卫生中心
消毒隔离管理质量评价标准
制订日期：
护理质量评价标准
修订日期：
第0次修订
检查部门：
检查日期：
受检科室：
项目
检查内容
分值
存在问题
工作人员
上班时衣帽穿戴整齐、整洁，头发前不遮眉，后不过肩，侧不掩耳
3
不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指、手镯
3
护士进行各项操作时，严格执行手卫生
3
护士注射、加液时须带治疗盘
3
病室
地面每日湿式清扫，保持病室清洁、整齐，病室垃圾兜定时清洗
3
每日湿式扫床，一床一巾
3
床、床旁桌、椅每日用消毒液湿擦、抺布一床一用一消毒
3
多重耐药病员每日彻底清洁、消毒病室地面、物表
3
病员出院、转科、死亡须进行床单元终末消毒，传染病员、多重耐药的病员终末消毒处理符合要求
5
治疗操作
静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒
5
进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具
和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平
3
科室不得自行准备无菌包
1
各项操作严格无菌技术
3
治疗室抽屉内无菌物品按要求定基数定点存放
3
治疗室治疗车台面及抽屉内清洁，物品摆放有序
5
治疗室、换药室等每日空气消毒
3
换药做到一人一份，一灭菌
3
湿化瓶用后交消毒供应室消毒处理，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，湿化瓶轴芯清洁
5
无菌物
品管理
盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌
3
无菌包专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损
5
一次性无菌用品集中定点存放，按效期先后排列，包装完好，无过期
5
注射用水、生理盐水、胰岛素等要有启瓶日期和时间；无过期
5
特殊药物泵入有泵入日期及时间记录；无过期
3
无菌液体及药品定基数管理，外包装无破损，无过期变质失效，按要求清理并做好登记
3
使用后物品器械管理
使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记
5
可重复使用的器械贮藏、回收符合要求
5
消毒监测
治疗室、办公室有常规清洁制度并落实
3
积极配合院感科，做好各种监测，并有原始记录
3
应得总分（总分100）
实得总分
得分百分比
射洪县精神卫生中心
患者身份识别与沟通管理
质量评价标准
制定日期：
201606
护理质量评价标准
修订日期：
第0次修订
检查部门：
检查日期：
受检科室：
病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结构
5分
有患者身份识别与腕带使用管理相关制度
1
有无名患者身份识别的方法和核对流程
1
有患者转科、转院的相关制度
1
有开具医嘱的相关制度及澄清流程
1
有危急值报告制度与流程
1
过程
85分
身份识别与查对
ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识
3
新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识
3
手术患者使用“腕带”作为身份识别标识
3
急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3
意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3
语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3
输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3
为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息
3
诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名
3
诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
3
操作前查对医嘱与患者信息是否一致
3
操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌
3
操作前查对输液用物质量及有效期
3
操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致
3
操作后再次核对上述信息
3
对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录
3
医嘱执行
用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名
3
只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执行者需复述，双人查对无误后执行
3
有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行
3
医嘱班班双人查对并签名
1
护士长每周参与医嘱大查对并签名
1
对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录
3
转科转诊
患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估
3
对转科/转诊患者进行病情小结
3
患者转科/转诊专人护送
1
转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录
3
对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录
3
危急值管理
有危急值管理目录
1
接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误
1
接获危急值报告后及时报告经治或值班医生
1
危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名
3
对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录
3
结果
10分
无医嘱执行缺陷
5
无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5
总分
100
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查人：
射洪县精神卫生中心
安全用药管理质量评价标准
文件编号：
ZLBZ-TA002
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
第0次修订
检查部门：
检查日期：
受检科室：
病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结构
5分
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度
1
有高浓度电解质、易混淆（听似、有似）的药品的贮存要求
1
有静脉药物配制操作规范
1
有输液反应应急预案
1
执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
过程
85分
药品
管理
药品专人管理
1
备用药品定基数管理
1
对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理
3
病房药品严格交接班，有交接记录
1
毒麻
药品
保险柜存放
1
双锁管理
3
专人管理药柜钥匙
1
销毁双人签名
3
高危
药品
有高危药品目录
1
专柜存放
3
二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）
1
有高危警示标识
1
冰箱
药品
分区存放
1
冰箱内高危药品有警示标识
1
易混淆药品有警示标识
1
药品有启用日期及过期日期
1
冰箱温度符合药品存放要求
1
每日有温度监测记录
1
抢救
药品
有抢救药品目录及数量清单
1
抢救车内高危药品有警示标识
1
抢救车内易混淆药品有警示标识
1
每班检查药品数量、质量及有效期
3
抢救药品用后及时补充完整
1
外用
药品
专柜存放
1
分类放置
1
标识醒目
1
有启用日期及过期日期
1
属危险品（如酒精类）分柜存放
1
属危险品上锁管理
1
有危险品警示标识
1
药品使用
严格遵医嘱用药
1
给药前查对医嘱与患者用药信息
1
配制药品前查对药品的有效期及质量
3
配制药品前检查溶媒的有效期及质量
3
配制药品前检查输液用物的效期及质量
3
给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名
3
给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径
3
给药后再次核对上述信息
3
注射给药时严格执行无菌技术操作
3
口服药分次发放
3
协助患者服药
1
每次给药均有记录并归入其病历留存
1
药物不良反应报告处理及时
1
用药
指导
告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项
3
告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询
1
对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录
3
无裸装
1
结果
无混装
3
19分
无过期
5
无变质
5
无给药错误
5
总分
100
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
检查人：
射洪县精神卫生中心
住院患者跌倒/坠床管理
质量评价标准
文件编号：
ZLBZ-TA003
护理质量评价标准
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