社会保险案例库DOC文档格式.docx
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1991—2004年，我国没有对企业年金投资管理和运营增值做出过任何明确的规定，企业年金的投资无章可循。
二是利益冲突。
部门间的利益冲突造成企业年金归属不清，而中央政策不清晰不但使中央权威下降，同时也在一定程度上导致了企业年金与社会保险基金长期处于“混账”管理状态，给地方社保经办机构使用企业年金留下了灵活的空间。
三是监督缺位，封闭运作信息不透明。
四是导致失范的社会结构依然存在。
包括资本市场、公共养老金制度、税制优惠、收入分配格局、企业社会责任和政府定位等各方面都未能为企业年金规范管理提供成熟的社会结构，即为企业年金管理失范提供了社会结构条件。
2.上海社保案的微观原因分析
一是企业年金中的主角缺位与配角越位。
政府越位而企业越位，真正的利益主体——企业和劳动者个人的利益得不到彰显。
二是地方社保经办模式中复杂的委托代理关系。
具体包括：
第一，企业年金的名义产权所有人（地方政府）和实际产权所有人（企业和劳动者）的委托代理关系；
第二，地方政府和社保经办机构之间的委托代理关系；
第三，投资中的委托代理关系。
由于没有严格的法律约束，在社保基金和企业年金管理中产生了多种权力混乱交织、企业年金产权不明进而收益权无法确保、正常市场关系扭曲、资源配置错位、寻租和设租现象无可避免等严重后果。
三是失范主体存在引致其行为失范的激励。
在上海社保案中，从企业年金的缴纳到上海市劳动和社会保障局、上海市企业年金发展中心的统一管理，再到投资和监管，在每一个领域，都可能存在着某一个能够获取不法利益的机会，也就是说从利益的源头到各个环节，都可能产生一股追逐利益的失范力量。
四是企业年金管理失范主体的监督缺位。
上海社会保险基金案——政府责任的“缺位”
尽管自社会保险改革以来基金管理方面的问题就层出不穷，但2006年7月东窗事发的上海社会保险基金弊案（下称上海社保案）还是让整个社会“哗然”，媒体称，这是社保系统爆出的最大腐败案，也是作为世界金融中心的上海爆出的最大腐败丑闻。
上海社保案之所以成为社会关注的焦点，主要因为以下几点：
第一，涉案金额大，已公开披露的牵涉“福禧投资”案的资金就超过30亿元；
第二，涉案官员层级高；
第三，调查阵容强大，为了彻底查清此案，中央已经派出超过百人的调查组常驻上海；
第四，违规操作手段多样，其投资方向在资本实业甚至金融市场、房地产市场等高风险领域几乎“无孔不入”。
有迹象表明，上海发生的这起腐败案或许只是冰山之一角。
有鉴于此，中央政府在事件发生后已迅速在全国范围展开社保资金审计工作。
2006年8月，审计署向各省、自治区、直辖市和计划单列市人民政府发出审计社会保障资金（基本养老保险、失业保险和医疗保险基金）的通知。
11月23日，国家审计署发布公告，在对除上海、西藏之外的29个省区市、5个计划单列市的审计中发现，近年来，合计约71.35亿元“养命钱”被违法违规动用，部分资金仍未追回。
一系列基金弊案之所以会发生，主要是因为社保部门缺乏独立性，政府的强势介入，集行政权和经营权为一身，如同“左手”管“右手”，缺乏有效监督。
中国社科院社会政策研究中心副主任杨团教授表示：
如果政府既是执行部门，又是监管部门的话，没有办法完全确保公正中立，“应该成立独立部门来规避利益相关性”。
中央财经大学社会保障系主任褚福灵教授建议：
应成立独立于社会保险主管部门之外的、具有必要权威并切实承担基金安全责任的社保基金监督管理委员会。
中国人民大学郑功成教授认为，解决现行社会保险分散管理失控和规避社保基金投资运营中巨大风险的根本途径是变属地管理为垂直管理。
城镇职工医疗保险基金报销制度分担参保人的经济负担
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，参保病人门诊医疗费用由个人账户支付；
特殊门诊的部分医疗费用可由统筹基金负担；
住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。
下面以唐山市为例，说明医疗保险制度如何分担患者的经济负担。
（1）门诊患者负担情况。
2004年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。
2004年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。
（2）门诊特殊疾病患者个人负担情况。
市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区，负担率为37%。
由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。
（3）住院患者负担情况。
唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。
2004年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。
资料来源：
刘希玲：
《医疗保险参保职工个人负担状况调查分析》，载《中国医药导报》，2007（13），第4卷。
分析
上述说明，社会医疗保险确实起到了分担个人医疗负担的作用，分担了2/3还多。
唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率为23.8%，且呈下降趋势。
市本级2001年个人负担总平均比例为33%，2002年为25.5%，2003年为24.4%，呈逐年下降趋势。
出现这种情况主要有以下几方面原因：
乙类药品自付比例由20%降低到10%再降低到5%；
扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；
药品目录扩大等。
政府采取了多种措施来降低医疗保险个人负担：
第一，优化结算办法，控制费用支出。
建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用。
第二，对定点医疗机构实行分级分类管理。
推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同的管理办法，激励医疗服务机构降低成本。
第三，加强政策引导，推进“三改并举”。
药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民。
香港前高院大法官骗取公共福利被判入狱
在拖延了3年之后，香港前高等法院大法官李栢俭和其妻冯闰禅最终没能逃脱法律的惩罚。
2007年1月26日，香港高等法院判处李栢俭夫妇11个月徒刑，意味着这两名老人成为了香港监狱中的高龄犯人。
现年82岁的李栢俭曾在1981—1986年间担任香港高等法院大法官一职，而其妻冯闰禅（81岁）也曾是香港的持牌大律师，两人在香港法律界渊源深厚，现任香港高等法院法官王式英、区院法官蔡慧兰都是其徒弟。
李栢俭夫妇入狱的罪名为诈骗香港公共福利，二人于2003—2004年间隐瞒其近200万港元的资产，以生活困难为由向香港特区政府骗取了近10万港元的综合援助，申请了一套公屋（综合援助针对经济上无法自给自足的家庭发放，公屋则类似于内地的经济适用房）。
由于李栢俭夫妇当年在香港声名在外，他们的知法犯法实际成为少数香港市民骗取公共福利的代表性案件，引起了香港各界的广泛关注，甚至有人称这是香港司法界有史以来的最大丑闻。
香港诈骗综合援助案件近年来有明显恶化的趋势。
根据香港社会福利署的统计，确认有诈骗成分的个案2001—2002财政年度236件，总金额涉及1100万港元，到2004—2005年则上升到665件，总金额涉及3960万港元。
除李栢俭案外,2006年最受关注的骗取综合援助的案件还包括梁惠淇案。
该案件被告是2004年印度洋大地震的生还者，梁惠淇及其丈夫高忠强在2004年底在泰国旅游期间遇上东南亚海啸，梁惠淇随海漂流多时终于获救，夫妇俩在香港电视传媒前大谈生还经验，结果被传媒发现梁惠淇是综合援助申领者，2003年曾申报丈夫失踪，从而领取单亲家庭补助金，涉案总金额达11.3万港元，最终梁惠淇被判入狱8个月。
德国失业保险制度改革
1990年5月18日，两德在签署了关于建立统一的货币、经济、社会联盟的国家条约之后，实现了国家统一。
尽管在极短的时间内确实将两个经济体融合成了统一的“社会市场经济”体制，但这却为德国带来了激烈的震荡，首先集中体现在就业问题上。
在统一后，长期实行计划经济体制的德国东部地区企业在成本、价格等方面的竞争中完全处于劣势，出现了经济严重衰退，失业无法避免。
由于德国政府采取了统一的社会市场经济体制，民主德国地区的企业被迅速私有化，形成了严重的失业问题。
1990年底新加入的东部五个州失业人数已达64.2万人，失业率为7.3%。
此后，德国政府加大了对东部地区的财政投入，而由此引发的两德地区经济发展的不平衡又加剧了失业（见下表）。
由于民主德国地区经济体制改革形成的结构性失业是德国失业问题最主要的原因，此外，原有失业保险政策也使一部分劳动者不愿重返劳动力市场，这促使德国政府改革失业保险体系。
德国1991—2006年失业情况一览表
年份
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
失业人数
2642
3186
3799
4160
4035
3473
3890
3849
3503
3127
3150
3486
4023
4388
4583
4279
失业率（%）
6.6
7.9
9.5
10.3
10.1
8.8
9.8
9.7
8.7
10.0
11.0
11.1
注：
失业人数单位为千人。
资料来源：
刘跃赋、黄琳：
《德国的失业保障研究》，载《德国研究》，2003（3）。
针对严重的失业问题，德国政府在统一后逐步对原有的失业保障体系进行改革，对原有的失业保险和失业补助政策进行调整，弱化消极的失业保险和失业补助方式，降低失业保险的给付水平，严格给付条件，同时，通过立法和改革失业保险管理体制，将就业促进和培训作为失业保险机构的核心功能，以帮助失业人员再就业，实现失业保险的保障功能。
1.调整失业保险和失业补贴给付条件
德国于1996年颁布《就业促进法》，其对失业保险和失业救助进行了详细的规定，严格失业保险的申请和给付条件，以强化失业者的工作、求职意愿。
如果一个失业者想得到失业保险金或失业救济金，那么他必须接受职业介绍员介绍的“合适的职业”。
而所谓候补资格就是说：
失业者必须在失业前的一定时期内从事某项工作，并履行了缴纳失业保险费的义务，即在失业前的3年内，累计缴纳失业保险费不少于一年。
在新的《就业促进法》中设置了失业保险的“封锁期”。
在一定的时期内，由于失业者自身的过失，劳动局拒绝发给他所应享受的失业保险待遇，这被称为失业保险的封锁期。
封锁期最少为6周，最长为12周。
相应地如果某人进入了封锁期，他享受的失业保险期限就要缩短。
在德国还有一种因报到延误，而被扣减失业保险待遇的情况。
《就业促进法》规定，凡申请失业保险待遇的失业者，必须按照要求定期到职业介绍员那里报到。
如果失业者没有正当理由而延误报到，就进入“报到延误期”。
在“报到延误期”内，失业者还不到职业介绍员那儿报到，就要加重处罚。
2002年后，受德国政府委托，哈茨专家委员会草拟了一系列就业和社会保障的改革方案。
在失业保险待遇水平方面，哈茨委员会建议：
领取失业金的最长时间由32个月缩短到12个月，同时，将目前失业金给付水平由平均工资的60%下降到57%。
2.建立以就业服务为核心的失业保险管理体制
（1）改革失业保险和失业救济制度。
哈茨委员会建议，将失业救济和社会救济合并，以减少社会上养懒汉的现象。
将现行的失业保险金改称为“失业金Ⅰ”，而失业救济将被称为“失业金Ⅱ”，它的适用对象将包括全部具有工作能力的失业者。
“失业金Ⅱ”的数额按需发放，同时考虑到领取者是否拒绝工作中介或者再就业培训。
（2）改革失业保险管理体制。
德国对劳动机构改革的核心是把失业保险合并到职业介绍部门，将职业介绍员和失业保险工作者组成一个工作队，这样可以方便失业者求职和领取失业保险金，并将使失业保险更多地发挥促进再就业的功能。
哈茨委员会建议，在两年时间内完成对联邦劳动局的改组工作，将各地方劳动局改造成为181个“就业中心”。
每个中心负责解决当地所有失业人员的问题。
这些问题包括发放救济金、开发新的就业岗位、提供再就业培训、提供心理咨询与治疗、指导失业者投资创业与失业者借贷等。
就业中心中，安置就业的工作人员每人每年负责二百名失业者，收入与其业绩挂钩。
此外，就业中心还必须在工作人员中，为每个雇主挑选一名固定的联络人。
3.加强职业培训，提高劳动者素质
联邦劳动局还实施促进职业培训措施，资助失业者参加培训，增强其就业能力。
职业培训资助（BAB）是劳动局对国家认可的企业内部、外部职业培训班的资助，学费每月可得到1100欧元资助，但不是直接发放，只能以规定的项目报账或申领。
这些项目包括：
（1）学习期间的住宿费（不超过348欧元，如住在父母家可得192欧元补贴）；
（2）学习资料费、实习劳动服装费（19欧元/月）；
（3）学习期间儿童照顾费（不超过130欧元/月）；
（4）交通费；
（5）培训管理费；
（6）家庭困难补助。
经过上述改革，但德国的失业问题仍未得到明显改观，失业率仍在10%以上，因此，也有学者对积极的就业政策表示质疑。
尽管备受怀疑，以就业服务为核心的失业保险政策对劳动力市场仍产生了积极的影响，对稳定和促进就业具有一定意义。
智利模式简评——政府责任“最小化”的得与失
在社会保险制度转型国家中，智利无疑是一个富有代表性的国家。
1980年，它对传统的公共养老保险制度进行了颠覆性的革命，在世界上率先建立了私有化的养老金个人基金制，这种做法不仅震惊了世界，而且被许多国家不同程度地借鉴。
智利养老金制度的私有化改革也因此被称为“智利模式”。
“智利模式”（仅指养老保险）的基本内容，是以个人资本为基础，实行完全的个人账户制（包括基本个人账户和补充个人账户，前者指个人要将其纳税收入的10%作为自己的养老金投入，后者则是在前者的基础上为将来得到更多养老金而进行更多储蓄所设立的补充个人账户），并由私人养老基金管理公司负责经营管理，保险费完全由个人缴纳，雇主不需要承担供款义务。
这样，个人的责任被扩大到最大程度，而政府的直接责任就被缩小到最小程度。
这是对传统社会养老保险制度的一种创新，是对社会保险制度尤其是养老保险制度发展的一大贡献。
在“智利模式”中，尽管政府仍承担着制定政策、规范制度运行的责任，并且具有较好地解决劳动者代际矛盾、避免福利国家养老保险财政危机和增加国民储蓄等优点，但必须指出的是，“智利模式”同时也具有缺乏社会保险应有的互济功能、并未减少新制度运行成本、更易受经济危机冲击等缺陷。
“智利模式”产生于特定的社会、政治背景，是社会保障领域极端性的变革，它为社会保险制度转型提供了新鲜的经验，但没有一个国家完全照搬“智利模式”表明了它并不具有普遍性。
社会保险要走出恶性循环的死胡同，就不能由政府包办，个人责任的适度回归、市场机制的适度引入、民间力量的适度渗透，以及养老基金与资本市场的有机结合，对于矫正传统社会保险制度中个人过分依赖政府及效率较低的弊端确实是一些有效的良方。
然而，社会保险改革也不应当走向私有化与个人负责的极端，因为这样会失去社会保险制度的风险共担、互助互济的本源意义和促进社会公平的社会价值。
医院骗保——改病历、换药名
某市医保中心的负责人对本市第一医院进行突击检查，走进医保办公室，发现屋里的人一片慌乱，地上还散落着一些病历。
这位负责人捡起地上的病历一看就明白了，这些医生在修改参保患者的病历。
他让医生们把藏起来的病历都拿出来，共有8份，已经把冠心病改为充血性心力衰竭，把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性支气管炎改为肺源性心脏病，把慢性白血病升级为急性白血病。
这些医生的目的很明确，通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费。
结果，修改病历的医生被医保部门取消了一年的医保处方权，这家医院也在全市被通报。
这家定点医院在为腰椎间盘突出症患者治疗时，使用了非医保药品目录内的药物“胶原酶”。
医生将“胶原酶”的费用以医保目录内的“头孢哌酮钠”之名录入微机系统中，病历上也同样写下了“头孢哌酮钠”的医嘱，用药时间为3天。
医保中心人员在审核病历时发现了问题：
医嘱单上还有“头孢氨苄”，这样两种同族、同性能的药物，不应该同时使用；
另外，3天的“头孢哌酮钠”的费用高达1000多元，明显与实际药价不符。
这一次，医院被处以医疗费用3倍的罚款。
《中国劳动保障报》，2004-07-09。
1.骗保行为产生的原因
医疗资源是稀缺资源，医保基金更是有限。
如果是少数医院偶尔违规骗保，可以将其视为个案问题，但如果在一个较长的时间内、一个较大的空间内，医院骗保层出不穷，被发现后还屡教不改，甚至医院领导层亲自组织、参与骗取医保金，这些问题的出现无疑就需要从机制和体制上反思其内在原因。
骗保的根本原因在于第三方付费机制。
社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成的损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。
这与医疗行业的特点有关，即医疗保险服务实行的是“第三方付费制”。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医保三方都非常清楚自己的利益所在，追求的利益目标不完全一致，医院和医生总希望凭借自己的专业性和垄断性获取最大经济利益，参保患者总希望得到更好的医疗服务，反正是花第三方的钱，作为供方的医院可以尽量满足患者的要求，需方也可能提出一些更高的要求，在医疗保险关系中，医患双方的利益趋同，为骗保的发生创造了条件。
不仅如此，三方都在尽量维护自己的利益，这就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险问题随即产生。
骗保的直接原因是利益驱动。
随着医疗体制的改革，国家对医院的转移支付减少，财政投入严重不足，加上医院管理模式陈旧，难以适应竞争格局的变化，有的医院为了谋求发展，取得更大的经济利益，直接受经济利益的驱动大肆骗取医保基金。
骗保的间接原因是监管体制不合理。
在现行医保制度的设计中，医患双方之外还有医保部门，医保部门是劳动和社会保障部门下面的二级行政机构，这种跨部门的管理，在现行官场“潜规则”之下，常常只能是“隔靴搔痒”。
实际上由于医疗服务的特殊性（技术垄断、病人病情的个性化特征等）也很难有效判断服务和费用的合理性。
另外，据统计，我国目前有140万名执业医师，而医保经办人员才4万名，数量差距说明，光靠直接的监督管理是难以保证医保基金的合理使用的。
骗保的深层原因是制度设计的缺陷。
这主要体现在费用补偿机制的不合理。
医保制度设计上，住院就可报销，不住院就不能报销，这本身就在鼓励住院，鼓励小病大治。
将不符合住院标准的患者按住院收治，医院可获得基金收入，病人可得到报销，损失的只能是医保基金。
医保经办机构和定点服务机构结算，实行“以收定支，收支平衡”的原则，当医院统筹消费记账超过基金收入时，负担就会由医院承担。
在基金有结余时，医保给付标准也值得研究，尤其是三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准。
结算办法单一，只重视费用控制，忽视对诊疗行为的影响，客观上导致医院想方设法增加收入，弥补承担医保服务的收入亏欠，因而就出现虚假住院、分解住院、降低标准收治住院病人等骗保行为。
骗保事件频发，对医保报销的审查机制也提出了新的课题。
医保报销的审查机制大致分为两种：
一是包干制；
二是细目审查制。
由于医保报销的人员众多，在我国现有的情况下，很难做到对每一位医保病人的治疗情况进行逐一的细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保办根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。
有关医保管理专家认为，包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给挂床和分解住院等骗保方式留下了空间。
政策法规效率低下，相关立法滞后。
我国现行医保制度法律效力层次低，对公众和医院的约束力差，违规医院和患者很难受到应有惩处。
一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费。
至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为它们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。
在处罚方面，没有力度。
换个角度说，医疗机构在医疗保险方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎没有风险。
2.基本结论和建议
医院骗保现象屡禁不止，无疑让医院陷入了前所未有的诚信危机。
从表面看，医院当是问题的始作俑者，但实质上经费补偿机制决定了医院的行为，医院骗保现象一定程度上也反映了政府在医疗改革中的责任缺失。
（1）进一步强化政府责任。
1）立法先行。
立法先行是世界各国推行医疗保险制度的通例。
缺少立法，即便是查出违规操作的医院或医生，制度也显得软弱无力，大多也只停留在行政处理上。
唯有通过法律约束，才能达到对医院骗保行为的有力震慑。
为了确保社保基金的安全完整和保值增值，我国正在起草制定《社会保险法》和《社保基金监督管理条例》，并将尽快出台，以对社保基金实施有效监管。
2）增加财政投入。
保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平，完善问责机制，改变医院创收机制，从而改变当前政府投入比例下降所引
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