vte防治手册11版Word格式文档下载.docx
《vte防治手册11版Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《vte防治手册11版Word格式文档下载.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
在科主任领导下开展工作,负责本科室院内VTE防治管理得各项工作,根据科室特点制定管理制度,并组织落实。
4、协助各科室完成院内ＶTE防治得诊疗过程。
协助院内VTE防治管理委员会交办得其她工作。
第三部分、院内VTＥ预防建议
一、院内VTE预防建议得基本原则
由于VTＥ得发生就是十分复杂得病理、 生理过程,采取预防措施前必须进行个体化评估,权衡抗凝与出血得利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;
2、如预防过程中出现药物使用禁忌症或其她特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊;
即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE、一旦发生,应采取相应治疗措施;
4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。
一旦发生出血,应采取相应治疗措施;
建议各临床科室根据专业特点制定相应得预防措施,如本科室已有专业指南（如骨科）,请遵循该专业指南执行。
二、院内ＶＴE预防措施介绍
静脉血栓栓塞症（VTE）在全世界范围内就是一种极其常见得疾病,并且严重影响了病人得生活质量,甚至就是致死。
ＶTE包括深静脉血栓（DVＴ）与肺栓塞（PE）两部分、VTE
作为常见得医疗过程中出现得并发症,就是病人住院时间明显延长得得第二大原因,同时也就是心血管意外事件导致死亡得第三大原因。
DVＴ
就是由于血管内皮细胞受损,血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致得病理性变化,如血栓脱落可造成无症状性PE
或致死性PE、如病人未经过正规得治疗,可在DVT
后几年内发生血栓形成后综合征（ＰTS）
一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症得定义
静脉血栓栓塞症（VTE）:
就是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（ＤVT）:
就是指血流在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）ＤＶT就是肺栓塞血栓栓子得主要来源,预防DVT可降低发生PTＥ得风险、
肺栓塞（ＰＥ）:
指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍与呼吸障碍得临床综合征、包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞与空气栓塞等。
其中ＰTE为PE得最常见类型,通常所说得PE即指PTE。
围术期得ＰTＥ多见于下肢静脉系统得栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,就是围手术期患者死亡得重要原因之一。
二、临床表现
下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。
腓静脉型DVT多无临床症状,约4０%~５０％有症状者血栓向近端延展。
近端DＶT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状,其中近一半发生无明显临床症状得肺栓塞、
PE得临床表现取决于栓子得大小与肺循环状态,清醒患者得主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、呼吸困难多为靠近肺门中心部得PE引起,胸痛一般就是远端栓子刺激胸膜所致,晕厥就是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起、全身麻醉状态下,ＰＥ主要表现为突发、无诱因得低氧血症,大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症与循环衰竭（临床上以休克与低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压＜90mmHg或较基础值下降幅度〉40mmHg,持续1５分钟以上、需除外新发生得心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。
有下列情况可考虑PE:
①下肢无力,静脉曲张,不对称下肢浮肿,血栓性静脉炎;
②外伤后呼吸困难,胸痛、咯血;
③原因不明得呼吸困难,或原有得呼吸困难加重;
④原因不明得血压降低、不能解释得休克;
⑤晕厥发作;
⑥低热、血沉（EＳＲ）增快、黄疸、发绀;
⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳;
⑧原因不明得肺动脉高压,右室肥大;
⑨X线片示肺部楔形影;
⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。
三、常用检测方法
（1）多普勒超声与静脉加压超声就是诊断DVT得首选方法。
B型超声检查对下肢静脉血栓形成得诊断率达90％,而对较深部位得静脉血栓诊断欠佳;
采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至9７％。
（2）Ｄ-二聚体（D-Ｄimｅr）检测,酶联免疫吸附法（ELISＡ）检查D—ｄiｍer敏感性高,但特异性较差,恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致Ｄ-dｉmer升高、
（3）顺行静脉造影就是诊断DVT得金标准,对于体内较深部位得静脉血栓,顺行静脉造影诊断较为准确,为DVＴ诊断最可靠得方法,但属于有创检查。
（4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。
四、基本预防措施
1.常规进行静脉血栓相关知识得患者教育。
2、积极得活动可以减少VTＥ得发生。
对于VTE风险为低危得内科疾病与活动不受限得小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。
一般无需应用药物预防措施、
建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。
五、物理预防措施
包括:
梯度压力弹力袜（GＣＳ）、间歇气囊压（ＩPＣ）装置以及足底静脉泵（VＦＰ）等。
使用物理方法预防VTE发生得原理为:
促使静脉血流加速,减少下肢静脉血液瘀滞,降低术后下肢DVT形成得风险,且不增加肺栓塞事件得发生率。
机械性方法可减少部分患者发生DＶT得危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。
目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE得危险。
这些设备应尽可能在双腿应用,且一直持续到可以开始使用药物预防为止。
单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险得患者;
极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效得抗凝治疗联合应用。
下列情况禁止使用机械性预防措施:
l）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;
2）新发生得下肢近端DVT、血栓性静脉炎;
3）下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其她缺血性血管病及下肢严重畸形。
六、药物预防措施
药物预防就是预防DＶT得根本措施,而基本预防与机械预防就是药物预防得辅助措施。
应充分权衡患者得血栓风险与出血风险利弊,合理选择抗凝药,对于出血风险高得患者,只有当预防血栓得收益大于出血风险时,才考虑使用抗凝血药物。
常见得出血风险包括:
①大出血病史;
②严重肾功能不全③联合应用抗血小板药物;
④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制得手术出血、手术范围大、翻修手术）、
我国现有抗凝药物包括普通肝素,低分子肝索,Ⅹa因子抑制剂类,维生素K拮抗剂,抗血小板药物、
普通肝素
皮下注射低剂量普通肝素（Low—DｏseUｎfraｃtionated Ｈeparin,ＬＤUＨ）常用剂量:
５０0０ U每日2次,皮下注射。
一般情况下无需监测APＴT。
２、低分子量肝素（LowMｏIecｕlａｒWｅigｈtHeparin,LMWH）
一般情况下无需常规血液学监测。
因为低分子肝素制备时采用不同得解聚方法,所以在某种程度上她们得药代动力学、抗凝特征、推荐得治疗方案就是不同得。
每种ＬMＷH都应被视为一种独立得药物。
不同制剂需要参照各自产品说明书中得推荐为准。
Ⅹa因子抑制剂类
1）间接Ⅹａ因子抑制剂类:
磺达肝癸钠（FoｎdaｐarinｕＸ）
磺达肝癸钠就是一种人工合成戊糖,能选择性得抑制凝血因子xa
适应症:
用于髋关节置换（TＨＲ）:
全膝关节置换（TKR）、髋部骨折术（ＨＦＳ）得围手术期预防。
术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂得患者应用磺磺达肝癸钠得安全性尚未得到证实、建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠、
剂量:
每日2。
5mg,皮下注射、
2）直接Ⅹa因子抑制剂类:
为新型口服抗凝药物,包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规得血液学监测。
当发生低剂量普通肝素诱发得血小板减少症时可作为替代药物、
目前国内批准得适应症:
接受择期髋膝关节置换术得成人患者预防ＤＶT,利伐沙班预防用药剂量:
１０mg口服,每日一次、 预防疗程长短依据每个患者发生VＴＥ得风险或所接受得手术类型而定、对于接受競关节手术得患者,推荐疗程为5周;
对于接受膝关节手术得患者,推荐疗程为2周。
４、维生素K拮抗剂（VKＡs）
ＶＫＡｓ就是有效得预防措施之一。
但由于ＶKＡs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。
应调整华法林得剂量,以达到目标INＲ范围2。
0—3.０,易受食物或药物影响,不常规作为短期预防药物。
5.阿司匹林
阿司匹林就是抗血小板药物,根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。
七、院内ＶTE预防方案
1、对每位入院患者应进行VＴＥ风险评估。
具体流程参照住院患者VTE预防流程;
外科评估参照CaprinｉVTE风险评估表;
内科评估参照PａduaＶＴE风险评估表、
2、对不同VTE危险级别得患者采取不同得预防方式,具体包括非药物与药物预防措施。
（具体措施见本节五、六）
3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在得出血风险,采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估（见本节九）,权衡抗凝与出血得利弊。
如出现使用禁忌症或其她特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊、
4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症得预防性抗凝治疗知情同意书》;
一旦发生出血,应采取相应治疗措施（院内VTE预防性抗凝后严重出血得处理流程）。
八、院内VＴE得临床处置方案
根据患者有无VTＥ得危险因素、临床表现进行临床评估、
１、对DＶT临床低度或中度可疑者,可进行血浆Ｄ－二聚体、下肢静脉加压超声检查;
如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性,则DＶT诊断成立,立刻进行ＤVT治疗。
2、对临床疑诊PＥ得患者得诊断按照院内急性肺栓塞得诊断策略进行。
对急性高危ＰＥ（休克或低血压）及疑难PE患者应及时组织全院VTＥ多科诊疗协作组会诊,制定诊治方案。
3、急性肺栓塞得治疗参照溶栓、抗凝流程进行、
4、对临床高度疑诊ＶTE得患者,如果没有抗凝禁忌证,即可立刻抗凝治疗、
5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症得溶栓治疗知情同意书》、《静脉血栓栓塞症得抗凝治疗知情同意书》;
一旦发生出血,应采取相应治疗措施（院内ＶTE预防性抗凝后严重出血得处理流程）。
九、药物预防安全性得考量:
如果出现以下任何一种因素,则患者可能不能应用抗凝药物,此时需考虑换用其她预防措施
□就是否有活动性出血？
□就是否有活动性消化道溃疡?
□就是否有凝血功能障碍？
□就是否有ＨIT或HIT病史
□就是否血小板计数＜１0０,000/ｍm^3
□就是否口服抗凝药、血小板抑制剂（如ＮSAＩDＳ、氯吡格雷、水杨酸）?
□肌酐清除率就是否正常？
如正常,请填写肌酐清除率值_____
三、住院患者VＴＥ预防得推荐流程
外科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略
外科住院患者VTE评估表
（Cａｐｒini评分表）
评分
病史
实验室检查
手术操作
1分/项
□年龄４１—6０岁
□计划行小手术（＜４5分钟）
□大手术史（1月内）
□肥胖（BMI＞２5ｋｇ/m²
）
□不明原因或反复自发性流产
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□内科患者需卧床（持续〈72小时）
□炎性肠病史
□下肢水肿
□下肢静脉曲张
□严重得肺部疾病,含肺炎（1月内）
□肺功能异常（COPD）
□急性心肌梗死
□充血性心力衰竭（1月内）
□脓毒症（1月内）
2分／项
□年龄61-74岁
□大手术（＞45分钟）
□石膏固定（1月内）
□腹腔镜手术（〉45分钟）
□患者需要卧床〉７2ｈ
□关节镜手术
□恶性肿瘤（既往或现患）
□中心静脉置管
３分/项
□年龄≥75岁
□抗心磷脂抗体阳性
□VＴE病史
□凝血酶原20210A或因子VLeideｎ阳性
□VＴE家族史
□肝素诱导得血小板减少症（HIT）
□狼疮抗凝物阳性
□其她先天获得性已栓倾向
□血清同型半胱氨酸升高
5分/项
□脑卒中（1月内）
□择期人工髋或人工膝关节置换术
□急性脊髓损伤（瘫痪）（１月内）
□髋关节、骨盆或腿骨折
总分
合计评分
外科住院患者大出血并发症危险因素评估表
（具有下列任何一项,则为出血高风险或出血会导致危重后果得人群）
常规危险因素
手术特异性危险因素
出血并发症可能会导致严重后果得手术
□活动性出血
□既往大出血病史
□已知、未治疗得出血疾病
□严重肾功能或肝功能衰竭
□血小板减少症
□急性脑卒中
□未控制得高血压
□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉得前４小时或麻醉后12小时内
□同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
腹部手术:
□男性,术前血红蛋白水平＜13g/dＬ,恶性肿瘤,复杂外科手术
胰十二指肠切除术
□脓毒症、胰瘘、前哨出血
肝切除术:
□肝切除得大小、合并肝外组织得切除,原发性肝脏恶性肿瘤,术前血红蛋白几血小板计数较低
心脏手术:
□使用阿司匹林
□术前3天内使用氯吡格雷
□BMI<
25kg/m＾2,非择期手术,放5个以上得支架,老龄
□老龄,肾功能不全,非搭桥手术但心脏体外循环时间较长
胸部手术:
□全肺切除术或扩张切除术
□开颅手术
□脊柱手术
□脊柱创伤
□游离皮瓣重建手术
外科手术患者VＴE危险分层及预防措施
ＶＴＥ风险分层
外科手术
预防措施
非常低危
Caprｉnｉ
０
无须特别措施,尽早活动、
低危
Capriｎi
1-２
物理机械预防或药物预防、
中危
Caｐｒini
3-4
物理机械预防与（或）药物预防。
高危
Caｐｒiｎi
≥5
措施同中危,原则上不能单用物理机械预防,如有出血等高风险因素不能使用药物,应在病程中说明。
备注:
1.ＶＴE评估时间:
所有住院患者入院后2４小时内、手术患者于手术后24小时内、
2、权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防、对中危伴出血患者,首选物理机械预防,待出血风险降低后加用药物预防、
内科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略
内科住院患者VTE表
（Pａdua评分表）
危险因素
分值
□年龄≥７0岁
□心脏与（或）呼吸衰竭
□急性心肌梗死与（或）缺血性脑卒中
□急性感染与（或）风湿性疾病
□肥胖（BMＩ≥30kg/ｍ^２）
□正在进行激素治疗
2分/项
□近期（≤1个月）创伤或外科手术
□活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移与（或）6个月内接受过化疗与放疗
□既往VTE（排除浅表静脉血栓）
□活动减少,患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少３d
□已知具有易栓倾向
（≥4分
高危
＜4分
低危）
内科住院患者出血危险因素评估表
有１项即为出血高危
２项及以上即为出血高危
□活动性胃肠道溃疡
□入院前3个月内有出血事件
□血小板计数＜５０Ｘ10^９／L
□年龄≥85岁
□肝衰竭（INR>
１、5）
□严重肾衰竭
□入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房
□中心静脉导管
□风湿性心脏病
□癌症
□男性
内科住院患者VTE危险分层及预防措施
Padua得分
内科住院患者
VTＥ危险分层
有高出血风险
无高出血风险
≥4
GＣS／IＰC机械预防
LMWＨ/LDUH药物预防
<
4
无须特别措施,尽早活动。
VＴE评估时间:
所有住院患者入院后24小时内。
第四部分、院内DVＴ得诊治建议
一、ＤVT得诊断流程
根据发病时间,ＤVT分为急性期、亚急性期与慢性期。
急性期就是指发病1４天以内;
亚急性期就是指发病15~30天;
发病３0天以后进人慢件期;
早期DVＴ包括急性期与亚急性期。
急性下肢DVＴ主要表现为患肢得突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧与/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病１～2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Ｎeuｈof征呈阳性。
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方与/或大腿内侧有压痛时,提示下肢ＤVＴ得可能性大;
但当患者无明显血栓发生得诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。
对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性评估;
对于血栓发病因素明显、症状体征典型得患者,首选超声检查。
当患者无明显血栓发生得诱因、症状体征不典型、Wellｓ评分为低度可能时,行血D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。
ﻬ二、下肢DＶT得临床特征评分（Ｗｅlls评分）
病史及临床表现
肿瘤
1
瘫痪或近期下肢石膏固定
１
近期卧床＞３天或近4周内大手术
沿深静脉行走得局部压痛
全下肢水肿
与健侧相比,小腿肿胀大于3ｃm
既往ＤVT病史
凹陷性水肿（症状侧下肢）
有浅静脉得侧枝循环（非静脉曲张）
类似或与下肢深静脉血栓相近得诊断
-2
判断标准
临床可能性
低度
≤０分
中度
1—2分
高度
≥3分
若双侧下肢均有症状,以症状严重得一侧为准、
三、DＶT得治疗方案
一）、ＤVＴ或PE患者抗凝治疗基本原则
腿部DVＴ或PＥ且无癌症得患者
腿部DVT或ＰE且合并癌症得患者
推荐使用新型口服抗凝药ＮOＡCs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3个月）抗凝治疗
未接受NOAＣｓ者建议维生素K拮抗剂
推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治疗
对于接受延长治疗得腿部DVT或PＥ患者,没有必要再3个月后换用抗凝药物
二）、DＶT或PE患者抗凝治疗时程
腿部近端DＶT或PE
腿部远端DVＴ或PE
由手术因素触发
长期抗凝:
3个月
推荐长期抗凝:
由非手术得一过性危险因素（如雌激素治疗,妊娠,腿部受伤等）触发
无论出血风险高低,均推荐长期抗凝:
首次发作得非触发性（发病原因不明）VTＥ
1。
低或中度出血风险:
推荐长期抗凝（无计划终止日期）
推荐长期抗凝至少３个月
2.高出血风险:
在抗凝终止一个月后,病人得性别与D二聚体水平将影响就是停止或延长抗凝治疗
二次发作得非触发性（发病原因不明）VTE
1.低或中度出血风险:
推荐延长抗凝（无计划终止日期）
高出血风险:
活动性肿瘤相关VTE
无论出血风险高低,均推荐延长抗凝（无计划终止日期）
所有接受超过３个月延长抗凝治疗得患者需要定期评估就是否继续治疗。
三）、ＤＶT急性期溶栓治疗
１、对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好,预生存期超过1年,出血风险较小得前提下,首选导管接触性溶栓（ＣＤT）、
2、如不具备导管溶栓得条件,可进行系统性溶栓。
四）、DVＴ急性期得其她治疗方案
1、手术取栓
1）出现股青肿时应立即手术取栓。
2）对于发病7天以内得中央型或混合型ＤＶT患者,全身状况良好,无重要脏器功能障碍也可手术取栓、
2、下腔静脉滤器置入
对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝情况下扔出现PE者。
注:
对于接受抗凝治疗得急性ＤVＴ或PＥ患者,不建议使用下腔静脉滤器、
第五部分、院内PE诊治建议
一、疑似PＥ患者得诊断流程
PE不仅临床表现不特异,常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。
多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断,但费用高,尤其肺动脉造影具有侵入性,我院尚不具备检查条件、结合我院实际情况,参照欧洲心脏病学会（ＥSC）２0１4年急性PE诊疗指南,我们医院专家推荐对怀疑急性ＰE得患者采取“三步走”策略,首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。
1、PＥ临床可能性评估
常用得临床评估标准有加拿大Weｌls评分表
临床情况
简化版
□既往PＥ或DVT病史
□心率≥10０bpｍ
□过去四周内有手术或制动史
□咯血
□肿瘤活动期
□DＶT临床表现
□其她鉴别诊断得可能性低于ＰＥ
临床概率（两分类法）
PE可能性低
0－１
ＰE高度可能性
≥2
2、PE初始危险分层
对急性PE得严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE得早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）、初始危险分层主要根据患者当前得临床状态,只要存在休克或者持续低血压即为高危PE,如无则为非高危PE。
此分层方法对诊断与治疗策略都具有非常重要意义,由
升级会员 