申请药品经营许可证模板Word文档下载推荐.docx
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制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：
基本情况：
某、男、汉族、年月日出生、大专学历。
店名：
某药品有限责任公司
地址：
门面房
经营面积:
企业负责人：
质量负责人：
经营范围：
。
设施设备情况：
计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤
联系人：
联系电话：
恳请贵局予以验收为盼
申请人：
某某
年月日
《药品经营许可证》申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：
年月日
受理部门：
受理日期：
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
填报说明
1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。
2.内容填写应准确、完整，不得涂改。
3.报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况；
应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
药品、医疗器械零售
经营方式
零售
隶属单位
无此项
经济性质
公司
仓库地址
法定代表人
学历（专业）
大专
执业资格／
技术职称
企业负责人
学历（专业）
质量负责人
执业药师
从事药品质量管理工作年限
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工
总数
药学及药学相关技术人员数
执业
药师
从业药师
主任
副主任药师
主管药师
中药师
药士
药学及相关专业中专以上学历
药学相关专业职称
2
1
无
硬件设施设备
营业场所面积（㎡）
60
办公用房面积（㎡）
仓库面积（㎡）
设施设备
计算机、小票打印机、扫码枪、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、固定电话、人体秤
粘鼠板、灭火器
计算机配备情况
良好
药品电子监管网络连接
微机打印销售凭证
注：
表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。
表2：
申请（单位）人提交验收申请材料目录
序号
文件名称
证件编号
审查结果
验收申请
核发《药品经营许可证》申请审查表
3
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件
4
组织机构职能框图
5
营业场所平面布局图（注明长、宽）
6
岗位职责、管理制度目录
7
拟办企业主要设施、设备目录
8
房屋产权证明或租赁协议证明
9
质量负责人、药师、中药师录用聘书（或聘用合同）
10
所提供材料真实性的声明
审查人员意见：
申办企业提交资料真实性的自我保护声明
以上验收申请材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。
企业法定代表人（签章）：
投资人（签章或手印）：
委托代理人（签章）：
负责人（签章或手印）：
年月日年月日
此表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件编号，无编号的其它资料不填。
“审查结果”栏，由受理申请的食品药品监督管理部门填写。
现场验收记录
检
查
所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
机构与人员
组员：
设施与设备
制度与管理
现场检查情况结论
组长签字：
企
业
意
见
同意检查意见。
企业法定代表人
（负责人）签字：
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:
至:
发证部门审批意见
审查意见
经办人：
审核意见
负责人：
审批意见
审批人：
年月日（公章）
可的内容及
事
项
企业质量负责人
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自：
年月日至年月日
企业人员花名册
填报单位:
某药品有限公司填表日期:
姓名
职务
学历
所学
专业
是否为执业药师
技术
职称
所在
部门
01
企业负责人、计算机操作员、营业员
政法
否
某药品有限公司
02
验收员、审方药师购进、养护员、质量负责人
中专
护理
是
注:
填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。
企业设施设备情况表
某药品有限公司填表日期:
营业场所及辅助、
办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
60平方米
无此项
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库面积
特殊管理药品
专库面积
冷藏柜2台
验收
养护室
面积
仪器设备
其
他
中药饮片
分装室面积
配货场所面积
仓库中其他设施和设备
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。
2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。
类别
名称
备注
质
量
管
理
职
责
质量负责人职责
质量管理负责人的任命及职能
质量管理人员职责
药品采购人员职责
药品验收人员职责
药品养护人员职责
药品营业员职责
制
度
药品购进的管理制度
药品验收管理制度
药品陈列管理制度
药品养护管理制度
拆零药品管理制度
药品销售管理制度
首营企业和首营品种审核制度
处方调配管理制度
质量事故管理制度
质量信息管理制度
11
药品不良反应报告制度
12
不合格药品管理制度
13
近效期药品管理制度
14
卫生和人员健康管理制度
15
服务质量管理制度
16
药品召回管理制度
设施设备目录表
单位：
设施设备名称
数量
单位
计算机
台
扫码枪
03
小票打印机
04
货架
节
05
粘鼠板
个
06
灭火器
07
柜台
08
温湿度计
09
冷藏柜
人体秤
申请材料真实性保证声明
申请事项
申办《药品经营许可证》
申请人
企业名称：
某药品有限公司
企业地址：
企业负责人姓名：
身份证号：
承诺事项
我保证：
1、严格遵守国家法律法规规章和有关规定。
2、所有资料真实有效，有据可查。
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
自我声明
本人作为某药品有限公司的企业负责人，保证无药品管理法第76、第83条规定的情形。
待批准后，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动，履行自己的岗位职责，质量负责人不在其它单位兼职。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
申请人签名（签章或手印）：
营业员人个人简历
姓名
性别
男
族别
汉
一寸照片
出生年月
年月
学历
所学专业
家庭住址
联系方式
身份证号
毕业院校
主要工作学习经历（含学历教育、专业培训）
1997年12月至2015年12月
2007年9月至2009年6月
2016年1月至今
年月至年月
年月至今
申请核发《药品经营许可证》（零售）
验收报告
某药品有限公司于2017年8月17日经贵局批准筹建（监函[2017]53号），我公司依据自治区食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收实施标准》要求，已完成筹建，现申请经予验收。
申请单位:
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