血透室规章制度及SOPWord文档下载推荐.docx

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5血透下机操作流程

6碳酸氢盐透析工作流程和质量标准

7血浆置换技术的工作流程和质量标准

8急性心衰患者床边单纯超滤的工作流程和质量标准

9血液透析责任护士工作流程和质量标准

10连续性肾脏替代（CRRT）治疗工作流程和质量标准

11血液灌流的工作流程和质量标准

12血液透析器自动复用程序

13血液透析器半自动复用程序

14肾衰竭血液透析适应证及禁忌证

15血液透析的抗凝及抗凝剂的选用

16血液透析充分性标准及其测定

17血液透析充分性评估方法

18血液透析血液生化监测及透析效能测定

三、血液净化风险预案

1透析器破膜的应急预案

2透析中发生休克的应急预案

3无肝素透析发生凝血的应急预案

4透析过程中静脉血肿的应急预案

5动静脉穿刺针孔渗血的应急预案

6静脉内瘘发生血栓的应急预案

7临时穿刺桡动脉的应急预案

8深静脉留置导管感染的应急预案

9深静脉留置导管内血栓的应急预案

10首次使用综合症的应急预案

11透析中致热源反应的应急预案

12透析中发生溶血的应急预案透析中发生空气栓塞的应急预案

13透析机出现空气报警预案

14医院感染爆发应急预案

15透析时电源中断的应急预案

16透析时水源中断的应急预案

17管路破裂的应急预案

18水质异常的应急预案

19医疗纠纷预案

20医护人员发生针刺伤的应急预案及程序

21消防紧急疏散患者应急预案及程序

规章制度

一、工作人员管理制度

（一）血液净化中心主任职责

一、在院长领导下，负责血液透析室的医疗、教学、科研预防及行政管理工作。

二、负责制订血液透析室的工作计划，业务建设计划，并组织实施，经常督促检查，按要求总结汇报工作。

三、领导血液透析室人员对病人医疗护理工作，完成医疗任务。

四、组织血液透析室人员业务学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作。

及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。

五、督促血液透析室人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修，确保安全，严防差错事故的发生。

六、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，组织临床病例讨论。

七、参加门诊、会诊、出诊及医院内科二值班工作。

妥善安排进修、实习人员的培训工作，担任临床教学工作。

（二）血液净化中心护士长职责

1、在医院护理部和科主任的领导下，负责本中心的护理工作管理工作，配合做好医疗教学、科研、改革工作。

2、根据科内工作计划，制定本中心工作制度，各项指标和护理计划，并负责检查。

3、督促各通级人员严格执行各项规章制度，技术配合，严防差错事故。

4、定期检查，并督促做好各类仪器、设备、药品的管理，维护、负责本中心医用消耗材料的领取保管工作，进行透析中心的成本核算和控制。

5、随同科主任和主治医师查房，参加透析前讨论，死亡疑难病例讨论。

6、组织护理查房，业务学习和技术培训，积极配合医师开展新技术、新疗法及科研工作。

7、根据透析工作量，对护理人员科学分工，负责对护士工作质量进行考核。

8、负责护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，督促检查卫生员，复用技术员的清洁卫生和消毒隔离工作。

9、负责指导和管理新护士实习人员并指定护师或有经验有带教能力的护士担任带教工作。

10、定期召开工作座谈会，听取对医疗、护理等方面的意见，研究改进透析室管理工作。

11、掌握病人的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查，及时做好病人意见的征询和反馈。

12、参加对透析病人的健康教育活动，增进医、护、患关系。

（三）血液净化中心医师职责

1、 

在科主任领导和上级医师指导下 

负责“透析中心”的医疗、教学等工作。

2、 

每日对每班病人定时巡诊，确定本班病人透析治疗方案，对危重病人随时诊察。

3、 

认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。

定期为病人检查、检验，评估病人透析充分性，调整透析及药物治疗方案。

4、 

医师对所管病人全面负责， 

认真书写病历等医疗文件（新病人书写病历及首次病程录，每月记录1次病程录，特殊变化随时记录），填写特殊报表，做好交接班工作，对危重症病人用口头和书面方式向下一班医师交班。

5、 

参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊，提出所管病人转科、转院意见。

疑难危重病例向科主任汇报。

6、 

严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

7、 

参加国内外新技术、新疗法的学习，做好资料积累及时总结经验。

8、 

担任教学、带教实习医生、参加科研工作。

9、 

负责血透室与医疗有关的对外联络。

（四）血液净化中心护士职责

1、在护士长领导和护师指导下进行工作

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准备及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。

3、掌握血液净化各种操作技术，血管瘘的护理、使用、透析器的复用，透析中心的消毒隔离，人工肾机的使用保养，透析申密切观察病情变化，机器运转，发现异常及时报告。

4、认真做好危病人的抢救工作。

5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6、参加护理教学和科研、指导督促卫生员工作。

7、定期组织病人学习、宣传卫生知识，经常征求病人意见，改进护理工作。

8、在护士长领导下，做好透析中心管理，消毒隔离、物资药品、材料清理领取保管等工作。

（五）血液净化中心护师职责

1、在护士长领导下和主管护师指导下进行工作。

2、参加透析室的各项护理工作，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作常规，发现问题及时解决，及时汇报。

3、参加危重疑难抢救病人的护理工作及难度较大的护理操作，带领护士完成新技术、新疗法的临床实践。

4、协助护士长拟订透析室的护理工作计划，参与透析室管理工作。

5、熟练掌握各种血液净化技术操作，各种血管通路的使用维护。

6、协助护士长负责透析中心护士、业务培训，制定学习计划。

7、参加护校临床教学，带教护士临床实习。

8、对透析中心出现的护理差错事故进行分析，提出防范措施。

（六）血液净化中心护士工作细则

一、热爱医院、热爱科室、维护科室名誉，不做损害集体利益的事情

1、挂牌上岗，接受病人监督。

2、不大声喧哗，不与病人争吵，做到“四轻”、走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

3、不在病人面前谈论科室内部事情。

4、保持室内清洁，地面无积水、污物进垃圾桶。

5、工作人员换鞋入内，室内不接待非透析人员，不会客。

6、病人家属无特殊事情不得进入透析中心。

二、上班时间坚守岗位，认真完成本职工作

1、不脱岗、不串岗。

2、上班时间不干私事，不看报纸杂志，不背对病人。

3、上机前做好准备工作，管道接头夹好，静脉除泡器夹入空气探测器中方可上机。

4,定时巡视病人及机器，随时观察内瘘、股V、股V留置有无渗血，滑脱、漏血、凝血、停泵、机器故障等情况的发生。

5、定时测血压，并正确填写透析记录单，详细记录用药等病情变化。

6、下机时思想集中不讲话，提倡生理盐水回血，预防空气栓塞。

7、严格交接班制度，透析结束后，下班前应向下一班详细交班，包括病人和机器等情况。

8、各种消毒包使用后要清点清洗包扎好，送供应室消毒。

9、每日下机后擦洗机器外壳，保持整洁。

三、严格无菌观念，一切按操作规程执行

1、不串联冲洗管路，预防血路交叉感染。

2、肝炎病人和传染病人使用固定机器及管道，并与正常病人分开清洗。

3、所有操作穿刺戴口罩、帽子、手套。

4、定期更换无菌消毒液和84消毒液。

四、爱护病人，一切为病人着想

1、对病人的血管穿刺要认真负责，疑难穿刺请有经验的护士穿刺或向当班医生汇报。

2、尽量减少血肿的发生，穿刺失败后要妥善处理压迫到位，

3、在条件许可的情况下，满足病人的医疗要求。

4.不随意改动病人排班，有特殊情况提前通知病人，做好解释工作。

五、从工作出发，服从分配

1、同事之间团结协作，服从分配。

2、努力认真做好各自的重点工作。

3、有事事先请假，当天无急病不得请假。

（七）血液净化中心护士行业准则

1、树立爱岗敬业、精益求精、全心全意为病人服务的宗旨，自觉维护国家和集体的荣誉，不做损害科室利益的事。

2、上班时佩戴胸牌，更衣换鞋，树立良好护士形象。

3、工作时，服从安排，全神贯注、一丝不苟，做到“四不“，即:

不脱岗、不串岗、不会客、不做与工作无关的事。

“四遵守”，即：

遵守休息时间、遵守操作常规、遵守工作程序、遵守工作调度。

4、下班前做到，透析疗效满意，医疗器械归位，机械清洗到位，交班记录明了，环境整理完毕，水电气门窗关闭安全。

，

5、树立良好医德医风，一切为病人着想，做到"

三及时"

，即:

危重情况及时汇报，危重病人及时抢救，工作疏忽及时补救。

（八）血透中心保洁员工作职责

1．在护士长领导下和护士的指导下做好血透室的各种内、外勤杂工作。

2．负责透析室所属的清洁卫生工作，保持血透室的环境清洁整齐。

3．负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。

4．准备及搬运当天病人治疗用的盐水、糖盐水。

5．饮用水的供应和管理。

6．每天将废弃的透析管路、透析器、针筒和皮条经消毒处理毁形后再送出血透室。

7．负责污染衣物及被服的换洗，清点送洗工作。

8．负责病人在机器上的部分生活需求。

（九）复用人员的工作职责

（一）资格认定

1、复用人员经过严格培训，了解复用的程序及意义，通过相关课程的学习，考试，取得复用技术资格方可上岗。

2、身体健康，无肝炎及其他传染病，并定期体检。

（二）复用前准备

1、工作前洗手，戴帽子，口罩，手套，护袖，围裙，穿鞋套。

2、普通患者和丙肝阳性患者最好能分人复用，如果一人操作，必须更换帽子，口罩，手套，护袖，围裙并且按先普通者，后丙肝阳性患者复用顺序。

3、工作过程中不可到透析区域拿取物品。

（三）复用过程中要求

1、严格按复用程序进行复用。

2、复用过程中必须作好隔离措施，各种接头，小帽子必须先用l%Renalin浸泡后使用。

3、复用完成后的透析器，必须经l%Renalin灭菌剂浸泡后方可入柜储存。

（四）复用结束后要求

1、复用结束后保持环境清洁，并消毒复用区域。

2、透析器按姓名放入储存柜。

3、3.5%Renalin灭菌剂必须在7天内用完。

4、浸泡废气物的消毒液定期更换。

5、复用结束后，用0.4%过氧乙酸冲刷复用池。

（五）相关记录要求

1、按要求作好复用记录。

2、复用消毒记录。

3、每月空气培养结果记录。

二、相关规章制度

（一）复用室工作规章制度

（一）环境要求

1、复用室必须与透析区域隔离

2、环境整洁，通风良好，排水能力充足，每日进行空气消毒6小时，地面用每升含有效氯1000mg的消毒液擦洗。

3、丙肝患者与普通患者分池清洗、消毒，隔离贮存

（二）工作人员要求

1、工作人员工作前先洗手，必要时消毒液泡洗，戴帽子、口罩、手套、护袖、围裙，穿鞋套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴眼罩和口罩。

2、工作人员须经过严格培训，了解复用的程序及意义，通过相关课程的学习、考试，取得复用技术资格

（三）复用用水的要求

复用用水使用反渗水，细菌菌落数<

2OOcfu/ml，细菌内毒素<

2eu/ml，压力达到1.5-2.0kg/m2.

（四）操作程序要求

1、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书，并存档。

2、只复用依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。

由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器

3、乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；

丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。

4、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。

5、其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。

6、对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。

7、首次使用时贴上复用标签，内容包括:

姓名、复用首次日期、容积测试

8、按规定的程序进行透析器血室及透析液室的冲洗

9、不符合要求的透析器一律丢弃。

10、废弃透析器应毁形，并按医用废弃物处理规定处理。

（五）质量控制

1、质量保证记录:

复用机的完好率

2、复用记录:

从透析器复用开始到废弃的记录，包括每次复用日期、复用次数，测试结果、废弃原因、复用人签名

3、水质细菌学检测每月一次，内毒素检测每3个月1次。

5、检测每个复用后透析器的消毒液有效浓度。

6、环境测试:

空气培养:

每月一次

7、复用人员遵守防护措施，定期健康检查记录。

（二）水处理室的工作制度

1．水处理应设在清洁区，通风良好，有避光窗帘，避免阳光直射水处理系统，以防藻类生长。

2．工作人员进入室内须穿工作衣，戴工作帽，非工作人员严禁进入。

3．水处理室须保持整洁，每日消毒水拖地2次，每日开窗通风2次，臭氧照射消毒一次。

4．每周三反冲砂滤罐，每周一、五反冲活性炭罐，每周二、四、六反冲软水罐，专人负责，做好记录。

5．每日检查反渗机运转情况，检查反渗水电导度是否在正常范围。

6．每日检查盐桶内盐的量，及时添加，保证有足够的饱和盐水。

7．储水罐应加盖，定期清洁，每周测定1次软水硬度及游离氯，每月测定透析用水的细菌数含量，每3月测定内毒素，每年测定透析用水化学污染物1次，供水管道每1月热消毒一次，反渗机每半年消毒1次。

8．工作人员下班前应检查水处理室电源，反渗机开关是否关闭，反冲罐冲洗是否正常。

（三）透析液配制室工作制度

1．配制室必须环境整洁，通风良好，每日用做平面清洁二次，拖地面二次，臭氧照射消毒一次。

1．专人负责管理，每日检查督促技术人员工作，保证透析液配制准确无误。

2．禁止非工作人员进入配制室。

4．工作人员配液前要洗手、戴口罩、帽子、手套、配制过程应严格遵守消毒隔离制度，防止透析液被污染。

5．配液技术人员必须经过严格培训，了解各种透析液的配制方法。

6．各种透析粉应存放在温度为5-25度，相对湿度〈80%，通风良好的干燥环境中，若内包装损坏，透析粉泄露，不允许使用。

配透析液前应检查透析粉合格证和生产日期，不合格透析粉严禁使用。

7．配好的透析液应及时装入透析液桶内，盖严桶盖，注明配液时间，B液应现配现用，12小时内用完，A液应120小时内用完。

8．配制透析液的容器应每日清洗，保持清洁，用完的透析液桶应及时用反渗水刷洗干净，保证清洁无污染。

备注：

各种透析液的配置方法

碳酸氢盐A液：

取A粉一袋，用反渗水完全溶解至5300ml

碳酸氢盐A液（低钙）：

取低钙A粉一袋，用反渗水完全溶解至5300ml

碳酸氢盐B液：

取B粉一袋，用反渗水完全溶解至6500ml

（四）治疗室工作制度

1.治疗室须随时保持整洁，随手关门。

每日用消毒水做平面清洁二次，消毒水拖地1-2次，每天开窗通风2次，紫外线照射1次，每月空气培养1次，结果存档备查。

2.工作人员进入室内必须穿戴工作衣帽，操作时及接触无菌物品时必须洗净双手，戴好口罩。

3.除工作人员及治疗患者外，其他人不许在室内逗留，一切私物不得放于治疗室。

4.室内物品定位放置，用后及时补充归原，无菌物与有菌物严格分开，标志明显。

5.各类药品分类放置，标签清晰。

需冷藏的药物应放入冰箱保存，毒、麻、限、剧、贵重药应加锁保管，严格交接班。

6.所有无菌物品必须注明灭菌日期，超过1周未用者须重新灭菌，敷料储槽一经打开24小时有效。

7.所有消毒浸泡液配制要准确，并随时保持其清洁度与所需浓度，每周测一次，无菌容器及皮肤消毒瓶要随时盖严。

8.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

9.严格执行无菌操作规程，注射时坚持1人1针1管，压脉带1人1用，注射药一律在治疗室内抽吸，不论单项或集体注射，均需用治疗盘，盘内无菌巾每4小时更换一次。

10.严格遵守隔离消毒制度，防止交叉感染，污物桶随时盖严，及时倾倒，每日刷洗1次。

11.严格执行查对制度，严防差错事故。

（五）血液净化中心机器维修保养制度

1、凡有电子线路机器，均需放置干燥通风处，地面无积水。

2、机器有固定人使用，不可乱动，如需搬动，要轻放轻推。

3、开机前检查电源水源。

4、开机时一定要按操作程序进行。

5、保持机器外壳及管道整洁，有污渍、血渍、药液及时擦净。

6、夏天机器运转时要给予通风降温。

7、透析结束消毒完毕后，要关好水源、电源。

8、发现机器运转不正常，立即向护士长、工程师汇报，并记录在维修本上。

9、维修工程师接报后现场检查机器故障原因，尽快排除故障。

对本院不能维修的故障联系厂方工程师来院维修。

10、维修工程师定期对机器进行保养，减少故障发生率。

9、以上制度由操作使用护士执行。

（六）查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”:

摆药后查;

服药注射处置前查;

服药注射处置后查，对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时经过反复核对。

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。

（七）抢救工作制度

1、全科职工发扬救死扶伤的精神，只要有1%的希望就作1OO%的努力。

2、凡本中心工作人员实行8小工作制，24小时值班制，一旦抢救需要，随喊随到，坚决服从上级调度。

3、抢救重危病人时至少需2名以上医护人员在床边观察。

4、抢救时一切服从工作安排，不计较时间，严禁擅离脱岗。

5、抢救所需用器材、药品、氧气等由专人负责管理，每日下班前检查、清点及时补充。

6、值班人员名单（医护）放至病区与透析中心护士台。

7、遇抢救重、危、难、疑病人或大批病人须逐级向上汇报，积极组织抢救。

（八）血液净化中心消毒隔离管理制度

1、血源性传染病的防治:

切断传染源

（1）对乙肝标志物为阳性的病人应隔离。

（2）对乙肝标志物为阳性病人有专用透析间及专用机器。

（3）透析病人定期每年检测肝功能和乙肝、丙肝炎标志物。

（4）透析器材必须专人专用，复用的透析器材必须知情同意后严格按照复用规章制度执行。

（5）透析室每班次清场，（开窗通风，紫外线消毒，不允许病人进入）更换床单元，透析机器每班次清洗消毒。

（6）穿刺、引血、回血时必须带手套，并且每人次更换。

（7）污染弃取的透析器材经过消毒、毁形后处理。

（8）凡是被血液污染的被服、仪器、地面等都应经过化学消毒液处理再使用。

被血液污染的手必须用流动自来水清洗三遍。

（9）透析中心所有医疗清洗用水要经过消毒，符合医院排放标准后方可排放。

减少传播途径

（1）每日定时紫外线循环消毒（不伤人及眼），每班次结束后开窗通风，每天用消毒液对地面、桌面进行消毒（大于3次）。

（2）工作人员必须有清洁、污染的概念，有自我保护意识，提高机体免疫力和抗病能力。

（严格洗手、戴手套和口罩等）每半年检测肝炎标志物，阴性者可注射乙肝疫苗或高效价丙种球蛋白进行免疫保护。

（3）教育病人尽量不要输血，而改用促红细胞生成素。

（4）病人的治疗物品必须独立一次性使用，不能混合通用。

（5）严格限制病人家属进入透析场所，防止交叉感染。

2、院内感染的防治

（1）透析中的感染防治:

对透析用水、透析液、重复使用的透析器材进行质量跟踪监控。

每月测定透析用水的细菌数含量，每半年测定内毒素，重复使用过程中严格规章制度，注意检测残余化学消毒液的量，防止副作用的发生。

（2）血管通路的感染防治:

临时性血管通路要每次透析时换药，换药时要带好龙菌手套，碘伏消毒时应由导管口处向外消毒，干燥后用消毒敷料使导管出口与周围皮肤完全隔离。

建议留置导管时间不宜过长，要教育病人注意局部清洁，经常更换内衣。

永久性血管通路是作内瘘穿刺前先用温水或流动自来水清洗、擦干，碘伏消毒三遍，带无菌手套穿刺，穿刺部位在透析后4-6小时用无菌敷料保护，24小时不能进水清洗，非透析日注意局部清洁。

（3）肺部感染的防治:

鼓励病人户外活动，鼓励优质蛋白饮食，保证透析充分，提高血色素，提高机体免疫力。

透析室要保证空气流通或使用空气净化装置，禁止家属及非透析人员进入透析间，防止交叉感染。

（九）血液净化中心管理制度

1、血液净化中心管理实行由科主任、护士长为主，主治或高年住院医生积极协助，全体工作人员共同配合的负责制，

2、保持净化中心整洁、舒适、肃静、通风;

安全、低噪音，医护人员做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻、及时清理地面积水及污物，每日清扫三次以上，每周大清扫一天，空气消毒一次。

3、医护人员着装整洁，进室换鞋，操作带口罩、帽子、手套。

4、统一室内陈设，床位机器定人定位，医疗器械及时到位。

5、护士长负责或指派专人负责保管透析中心财产、设备、药品、消耗品，建立专一管理档案，定期清点核帐。

6、定期召开工休座谈会，宣传讲解透析知识，及时征求病人意见，协助医生做好对病人的治疗护理工作。

7、非透析病人不得随便入内，工作时间不会客，医生查房不接私人电话。

（十）医院血液透析病人须知

一、我们认为每个病人都应当得到尊重，同时也希望您应当在每次治疗中发挥积极的作用，以保证治疗的有效性，并有助于提高您的生活质量。

如果您治疗有意见，我们会公正、及时地处理。

二、您有权在安静、洁净的环境中进行治疗，您也应该成为环境的保持者。

希望您的家人不要在透析过程中进入治疗区，这样会增加您和其他病人的感染机会，分散工作人员的注意力。

您的家属或陪伴人员可以在专门的病人家属等候区等待。

三、请您积极配合治疗，服从透析中心为您安排的透析时间。

我们认为完整地完成每次透析是您治疗中最重要的一个环节。

如果由于您个人或社会的原因不得不缩短，您应当在每次治疗开始时告诉您的医生。

由于特殊原因，您需要临时改变您的透析治疗时间的安排，请提前一天与我们取得联