医疗工作流程汇编全新精选Word格式.docx

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半年年度召开总结会议

每季进行质量考核评价

每月定期或不定期检查

院感管理

2.质量控制管理流程

YL-002

质量管理部门及控制小组

院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查

质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合

做好各项原始资料的登记、记录和统计

质控范围到每个科室

质控范围到每位职员、每个工作岗位

年终对质量控制指标进行修订、调整和完善

实施质量控制计划，落实考核标准

制定院科两级考核标准\方案及年度、季度质量控制管理计划

确立医院、科室标准化管理质量控制指标

建立和完善院、科两级质量管理体系

各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进

提出质量控制整改方案和改进措施

寻找质量缺陷，分析原因

负责科级质量

控制管理

负责院级质

量控制管理

质量管理

委员会

科室内部

质量控制小组

管理部门

3.医疗质量检查流程

各科室、部门\质量控制部

YL-003

质量控制部流程

各科室/部门

医疗质量管理委员会

检查情况汇报主管部门

按照诊疗常规和质量管理体系的要求

制定整改措施

反馈到科室

检查情况汇报主管院长

一年1～2次

提高医院医疗质量

质控部追踪检查整改情况

下发到科室，按照整改措施执行

向医院反馈

汇总评分

检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等

按照上级有关规定和质量管理体系的要求

按照医院检查标准和质量管理体系的要求

每周或每月不定期检查，每季定期检查

进行医疗质量检查

每月进行一次

4.不合格医疗服务控制流程

医教部、护理部

YL-004

医务科、护理部

患者

院领导

定期检查整改情况

一般不合格行为

发现不合格医疗服务

定期对记录情况汇报分析

科室及主管部门进行登记

提出处理意见和整改措施

当即纠正、改进

严重医疗差错事故

落实处理结果，实施整改措施

进行调查了解

对整改不力、落实不到位者，按医院有关规定进行处理，并与科室绩效考评挂钩

对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度

报院领导审批

确认为医院责任

提出医疗投诉

审批

5.病历质量检查流程

YL-005

流程

各部门

病案室

病历书写质量

病历完成及时性

各种检查单报告情况

医疗制度落实情况

检查和治疗和理性

病人合理费用情况

护理质量情况

在院病历质量检查

月质量控制会

周会讲评

制订病历质量检查计划

病历质量检查月小结报告

病历书写质量

检查报告质量

病历首页填写质量

诊断符合率

治疗治愈符合率

单病种费用情况

出院病历质量检查

6.病历记录控制流程

各临床科

YL-006

病人

不适症状

身体部位

持续时间

可能诱发因素

自行保管病历

主诉

就诊

全身检查

医师检查

完成住院病历及各类病史资料

完成门

诊病历

签字

详细做好告知记录、

转诊记录、会诊记录

实施诊疗计划

制订治疗方案

诊断

仪器检查

实验室检查

特殊检查

相关科室医师接诊

存档

定期抽查

7.处方书写管理流程

药剂科

YL-007

临床科室

药械科

保存到期，请示销毁

修改

书写处方

医师签名

销毁

定期复核留样医师签字

每日抽查、分析一次

保存处方

合格

不合格

核查签名

定期评比

8.全院会诊工作流程

YL-008

提出会诊科室

被邀请会诊科室

业务副院长

经管医师汇报病历

治疗

取得共识，确定诊治方案

科主任归纳专家意见

查看病人

科主任补充情况

填写会诊申请单及病历摘要

提出意见

主持专家会诊

联系有关专家

制订会诊计划

接到会诊申请单

专家提出诊治意见

专家接到会诊通知

小结

9.院外会诊工作流程

YL-009

被邀请会诊医院

填写院外会诊申请单

详细记录会诊意见

诊治方案形成共识

汇报病情

科主任同意并签字

病人和家属同意并签字

必要时全院讨论

联系有关医院专家

审核

提出诊治意见

10.医疗查房工作流程

YL-010

医技科室

资料登记归档

评估讲评

形成检查小结，每周会议讲评

质量信息通报

检查结果汇总

制订查房计划

病人管理情况

医德医风情况

毒麻药品管理情况

无菌操作情况

危重病人诊治情况

病历书写质量情况

医疗设备维护情况

检查报告制度

11.三级医师查房工作流程

各临床科室

YL-011

各临床科室（医师）

参加人员：

主治医师、住院医师、进修和实习医师

全科人员和相关人员

上级医师查房前做好准备

在病历上记录上级医师查房意见并认真执行及时反馈

分析各项检查结果

住院医师每日2次

医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房

各级医师对主任查房指示认真执行并及时反馈

病房组长或指定医师做查房记录并存档；

经治医师在病历上做记录

定期做学术讲座

经治医师在病历上对主治医师查房意见做出相应记录

特殊观察重症患者，24小时随时查房并在下班前向值班医师交班

在病区上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化

对下级医师、进修医师、实习医师进行教学、培训

对危重、疑难患者和遇到重大问题（会诊、转院、出院）及时向本科主任、副主任医师或本病区组长请示、汇报

了解患者思想情况，做必要的解释和安慰

抽查医嘱、病历、护理质量，并听取护理治疗意见

检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见

下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况

审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重患者诊断，制订诊治疗计划；

决定重大手术特殊检查治疗

检查病历并纠正错误记录

对本组患者进行系统查房，重点检查、讨论新入院、危重、治疗效果不好的患者

巡视所有病房本专业患者，重点患者床旁问诊、查体

全面巡视本组患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者

主任（副主任）医师每日1次

主治医师每日1次

12.医师节假日查房工作流程

YL-012

急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师、实习医师

三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院医师、进修和值班实习医师、值班护士

每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者

对患者认真检查讨论

急诊科医师

巡视病房所有患者

各临床科室医师

诊疗过程中出现问题及时上报科主任和院总值班

明确诊断，制订治疗方案，如需手术立即手术

明确诊断，决定治疗方案。

对诊断不明、危重和需手术患者尽快收入病房

全面巡视急诊留观患者，对危重患者随时查房观察病情变化，并及时收治患者

急诊二线和一线医务人员保证随叫随到

急诊查房每日2次

对急诊新入院患者手术后、疑难、危重患者进行重点检查和讨论

值班组医师坚守岗位，科主任或值班领导保证联系畅通，随叫随到

节假日查房每日2次

各级医师节假日查房

13.医疗纠纷处理流程

YL-013

患方

院长办公室

投诉

依照有关法律法规处理

接待、受理

根据医鉴结论

执行法院判决

申请医鉴

上诉法院

三方协商达成协议

双方协商达成协议

协商

卫生局

患方代表

医方代表

讨论决定

纠纷解决

14.医务人员外出进修学习流程

医务科/护理部

YL-014

各部门/科室

院长

外出进修、学习

上学

自考函授

研究生

短讯

学术会议

短期学习班

上级指标

进修

医院计划

根据上级指示及个人申请

制订年度外出进修、实习计划

审查核定

落实执行

15.医务人员业务培训工作流程

YL-015

院办公室

考核结果讲评

组织全院

业务考核

汇总计划，撰写全院年度业务培训计划

新理论学习

三基理论学习

课内业务学习

院内业务学习

新知识学习

个人素质培训

专业基本培训

医技药类实践技能训练

服务礼仪培训

理论考核

理论培训

考核结果与奖惩挂钩

年度业务考核

半年业务考核

实践技能考核

实践技能培训

制订年度业务培训计划

16.科研管理控制流程

YL-016

课题负责人

科室/

主管部门

实施课题计划

通过上级科委（局）组织的课题鉴定

确定申报级别

完成学科或单项课题可行性报告

确定课题内容

申报科研课题及申请科研基金

补充修改

国家级

省级

院级

市级

市场调查、参考国内外专业文献

推荐申报课题

对符合立项要求的批准科研基金

初审并备案

科研成果应用临床，服务社会

协助完成课题结题

定期检查、督促课题实施情况，并协助解决问题

召开医院学术委员会，专家评审

复审

17.发表科研论文费用报销流程

LY-017

各科室部门

财务部

报销

填写报销申请单

领取报销费用

主任签字

发表论文

填写审核意见

主任审核

填写审批登记表

依据科研计划拟定论文内容

签署报销意见

开具发表论文介绍信

盖论文审核专用章

发放报销申请单

会计审核

18.学科带头人选拔工作流程

YL-018

专业特色显著

专业竞争实力较强

专业梯队结构合理

组织领导和团队带教能力强

学术水平高和学术作风严谨

专业技术水平过硬

创新和开拓能力强

具有团结协作精神

宣布专业学科带头人任职

组织民主投票、测评、公示

公布专业结构和学科带头人条件

专业结构

上报主管部门

统计测评结果

组织全院公开竞聘演讲

经个人报名和科室推荐后，确定竞选名单

学科带头人

确定专业结构和学科带头人条件

组织学术委员会专家充分论证

初步确定专业结构和

学科带头人基础条件

研究确定聘任名单

研究讨论

19.学分管理流程

YL-019

年终汇报

获取学分证书

等级、汇总本科室/部门的学分

利用业余时间上网学习、答题

申请互联网学习卡或远程教学学习卡

各科室部门人员根据专业需要选择培训项目

审定

晋升职称时予以提供

登记保留

统一上报

办理学习卡

定期组织继续培训或公布继续教育项目

学分生效

晋升职称或查询个人资料时予以提供

归入个人档案

20.门诊病人诊疗流程

门诊各科室

YL-020

导医

药房

门诊各科室（急诊科）

ICU

住院部

安排相应的接诊医师

病人就诊

发药

收费

普通门诊

死亡病例讨论

死亡

急诊抢救

紧急手术抢救

开住院单

留观观察

开处方

影像学检查

化验检查

辅助检查

查体

相应科室

医师接诊

重危病人

监护

留观

病情稳定

病情恶化