农村公共卫生服务十二项任务Word格式文档下载.docx

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健教资料户覆盖率达到80%；

学校健教开课率达到100%；

农村居民健康知识知晓率达到70%。

▪（3）具体工作要求：

▪A、开设社区健康教育学校（包括孕妇健康教育学校和育儿学校）。

▪B、各行政村设置健康教育宣传栏。

▪C、协助乡镇设置并管理本村的健康教育宣传栏；

接收上级下发的健康教育资料，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于4次；

保存档案资料。

▪D、结合群众健康教育需求或当地发生突发公共卫生事件，上门进行相关健康知识的宣传；

包括常见病、慢性病、重点管理疾病的防治知识等；

引导正确的健康行为和生活方式，保证每户居民每年获得至少1份健康教育资料。

居民基本卫生常识知晓率达70％以上。

▪E、组织动员孕妇和3岁以下儿童家长参加由社区卫生服务中心举办的孕妇和儿童健康教育。

2、健康管理

▪

（1）服务内容及要求：

充分利用健康体检、临床诊疗、无偿献血、婚前检查、职业体检、重点人群服务等体检资料，结合主动上门服务，逐步为农民建立动态的健康档案，并开展有针对性的健康干预

▪

（2）目标：

农民健康档案建档率达70%以上；

每年开展免费健康随访、健康教育4次。

（3）具体工作要求

▪A、结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女两年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，以户为单位，逐步形成动态的健康档案，居民健康档案建档率70%以上。

▪

▪B、对健康档案提示的健康问题和行为危险因素，开展上门随访服务（包括疾病防治、康复保健、健康教育、心理咨询和计划生育技术指导等内容），实行针对性的健康教育干预措施，重点是不合理的饮食起居方式，生活卫生习惯等；

及时汇总上报随访和干预情况并记入健康档案。

每户每年免费上门服务4次，超过4次的，可根据居民健康需求和自愿原则签订健康服务合同或根据现有收费标准，提供上门服务。

3、基本医疗惠民服务

方便农民常见病多发病的基本诊治；

建立双向转诊制度；

结合农忙和疾病防控等情况，及时组织开展社区巡诊，处理常见病患，访视重点对象，落实防控措施，做到小病不出村镇、大病及时救治；

合理检查、合理用药，严格执行国家规定的医药收费政策，对困难群众适当减免诊疗费用。

农村患者在乡镇及以下医疗机构就诊比例达到75%以上。

（3）具体工作要求

▪A、建立健全社区责任医生制度，按每1000-1500服务人口配备1名责任医生的标准，落实社区责任医生，并配置适量责任护士组成团队，开展上门服务、主动服务。

建立社区责任医生上门巡诊制度、会诊制度、病例讨论制度、双向转诊制度以及定期在中心轮流门急诊值班制度。

▪B、按照中心和站一体化管理要求，中心应加强对站的人事、财务、药品采购、分配、行政和业务等规范管理，有效提高站的服务能力。

▪C、落实各项技术操作规范，提高常见病、多发病诊治能力，为农民提供便捷、连续、有效的基本医疗服务。

▪D、严格执行国家规定的医药收费政策，主要收费价格上墙公布，实施住院、门诊费用清单制；

合理检查、合理用药，控制医疗费用不合理增涨；

严格执行城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的有关规定，控制自费药品和自费诊治项目费用，并执行事先告知制度；

按规定执行有关医疗优惠政策措施，让利于民。

▪E、社区责任医生原则上在站工作，负责所管辖居民的常见病诊治，主动开展上门巡诊服务，每次诊疗情况及时记入健康档案。

中心的门急诊值班由符合执业资格的社区责任医生轮流承担并将情况随时记入居民健康档案，凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；

凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。

社区责任医生对所管辖居民的自诊或转诊率达90%以上，社区居民对自己责任医生的满意率达90%以上。

5、儿童保健

向0-7岁的儿童提供省免疫规划规定的7种一类疫苗的接种服务，确保接种率达到95%以上；

0-3岁儿童在首次体格检查时建立系统管理档案，定期接受8次健康体检。

A、免疫规划建卡发证率达到95%；

五苗单苗接种率达到95%；

儿童入学入托查验证率达到95%。

B、42天建册率达95%，儿童系统管理率达到90%以上。

▪A、预防接种服务

▪①社区卫生服务中心设立预防接种门诊，大的乡镇或交通不便的山区、海岛可设下一级固定接种点。

实行按月接种制，有条件地区应实行按周、按旬接种。

▪②接种门诊（点）按照《预防接种工作规范》要求，做好疫苗、冷链、预防接种管理。

按照受种者的居住地实行属地化管理，在儿童出生后1个月内，及时给予建立预防接种卡、证，建卡、发证率达到95%以上。

保证免疫规划的七种疫苗的接种率达到规定的指标。

其中儿童卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、白百破疫苗、麻疹疫苗的单苗接种率达到95%以上、五苗全程接种率达到90%以上、乙肝首针及时率90%以上。

▪③每月收集村级上报的儿童信息资料，及时掌握儿童外出、返回时间，安排接种工作；

及时对流动儿童、计划外生育和各种原因未能接种疫苗的儿童给予补种。

每月填报儿童常规接种情况等报表，并报县CDC。

▪④负责掌握和提供辖区目标儿童的底数、变动信息、各种原因未能接种疫苗的情况；

每月将出生、外来和外出的儿童情况报告社区卫生服务中心；

按社区卫生服务中心要求向预防接种对象发放预防接种通知，做好宣传动员；

参与强化免疫、应急接种活动的组织动员等工作。

▪B、儿童入托、入学查验预防接种证

▪①掌握辖区内幼托机构、中小学校数量（包括民工子弟学校）及每年招生人数；

指导幼托机构和学校开展接种证查验；

收集、汇总学校查验接种证资料；

及时对无证或未完成基础免疫的儿童给予补证或补种。

▪②按乡镇的要求，向未完成相关疫苗接种者发放补种通知，动员其及时补种。

7、老人和困难群体保健

为60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体配备社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理。

▪

（2）目标：

60岁以上老人和困难群体体检率达到80%，建档率达到80%，每年免费随访4次。

▪A、按照参加合作医疗农民两年一次免费健康体检工作的要求，重点加强60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体的健康体检工作，提高体检质量，建立动态健康档案，体检率、建档率达80%。

▪开展定期随访工作，每年免费随访4次；

对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

8、重点疾病社区管理

▪A.结核病：

发现病人及时登记报告并督导服药、复查，并记入健康档案；

▪B.血吸虫病：

开展查灭螺、病人检查和药物治疗；

▪C.艾滋病：

开展艾滋病咨询，协助做好自愿检测和抗病毒药物治疗；

▪D.精神病：

对农村精神病人进行监护指导和治疗指导；

▪E.主要慢性病：

对高血压、肿瘤、糖尿病、肝炎等疾病开展咨询服务和用药指导。

A.肺结核病项目规范管理合格率达90％；

B.血吸虫病：

查灭螺、查治病工作任务完成率达95%；

C.艾滋病：

成人艾滋病性病防治知识知晓率达70%；

D.精神病人综合管理覆盖率达80%；

E.居民重点慢病防治知识知晓率达80%。

▪A、结核病防治

▪病人的转诊和密切接触者调查

▪①对发现的肺结核病例或疑似病例，按规定报告和填写《肺结核病人转诊单》一式三份；

并将病人转送至结核病定点诊治单位，转诊率达100%。

▪②开展对辖区内传染性肺结核病人密切接触者的线索调查，提高病人的发现率，及时动员肺结核病人及可疑症状者到定点诊治机构进行诊疗。

▪病人的追踪

▪③按县级疾病预防控制机构要求对辖区内网络直报未到位的肺结核及疑似肺结核病人进行追踪，动员其到结核病定点诊治单位就诊，追访的结果及时反馈县级疾病预防控制机构，追踪率和追踪到位率分别达95%和85%以上。

▪病人的随访管理

▪④按就近管理的原则落实对病人的随访管理，实行医护人员直接面视下服药的全程督导管理。

要求对涂阳病人及重症涂阴病人的全程督导率达100%；

涂阴病人强化期督导率达90%以上，总体规则治疗率达85%以上。

▪⑤督促病人定期复查，协助收集痰标本，按要求填写“肺结核病人治疗记录卡”，并汇总上交县级疾病预防控制机构。

B、血防地区血吸虫病防治

▪①组织查灭螺专业队，按规定开展查灭钉螺和环境改造。

▪②按规定开展查治病工作；

对发现的血吸虫病例、疑似病例及时报专业机构，协助做好疫点处置。

C、艾滋病防治

▪①收集掌握社区有关基本情况，要求每半年收集整理一次并归档。

▪②开展艾滋病防治知识宣传，要求宣传资料入户和入公共场所，家庭覆盖率和场所覆盖率达到95%以上，成人艾滋病性病防治知识知晓率达70％以上。

▪③为寻求艾滋病咨询和检测人员提供转介服务（即提供开展艾滋病咨询、检测的机构及其位置、联系电话等相关信息）。

▪④条件具备的，协助有关部门开展社区内艾滋病病人免费抗病毒治疗工作。

D、精神病人综合管理

▪①掌握社区精神病人和综合管理情况，进行综合管理。

▪②精神病人（重点为精神分裂症和情感性精神病）综合管理覆盖率达80％。

▪③对精神病人建立卡片专案管理，合理用药，定期随访（治疗期间，每半月1次；

维持治疗期间，每1－3月1次；

停药期间，每年1－2次）

E、主要慢性病的咨询服务和用药指导

▪①开展以高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病为重点慢性病咨询服务和用药指导，及时汇总和上报信息。

9、公共卫生信息收集与报告

按规定要求收集和报告传染病疫情、集体中毒、职业危害及农村集体聚餐、饮用水污染、出生死亡、出生缺陷和外来人员等信息。

A.疫情和突发公卫事件规范报告率达95%;

B.出生死亡、出生缺陷和外来人员等信息报告率达85%。

（3）具体工作要求：

▪A、疫情和突发公卫事件报告

▪①发现甲、乙、丙类法定传染病病人后，社区卫生服务中心应按照规定时限，通过网络报出传染病报告卡；

无网络直报条件的社区卫生服务中心应按照规定时限，以最快通讯方式向属地县级疾病预防控制机构进行报告，并同时填写传染病报告卡，由当地有网络直报条件的社区卫生服务中心代为报卡。

传染病报告卡由网络直报单位存档备查。

（信息报告）

▪①对甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病，以及卫生部规定的不明原因肺炎病人，应在2小时内完成网络直报，无网络直报条件的责任报告单位应以最快方式（城市2小时、农村6小时内）报出传染病报告卡。

▪②对其他乙类传染病病人、疑似病人，伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾的病原携带者，卫生部决定列入乙类传染病管理的其他传染病病人、疑似病人，省级人民政府决定列入乙类传染病管理的其他地方性传染病病人、疑似病人，应在24小时内，通过网络进行信息的录入报告。

无网络直报条件的责任报告单位应在24小时内报出传染病报告卡。

▪③对丙类传染病病人、疑似病人，卫生部决定列入丙类传染病管理的其他传染病病人、疑似病人，省级人民政府决定列入丙类传染病管理的其他地方性传染病病人、疑似病人，其它暴发、流行或原因不明的传染病，应在24小时内通过网络进行信息的录入报告。

▪②获得各类突发公共卫生事件（重大传染病爆发疫情、重大食物和职业中毒、环境污染事件、饮用水污染等以及其他严重影响公众健康的事件）、群体性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大动物疫情（如自毙鼠、鸡鸭的成批死亡、疯狗咬人等）和当地疾病预防控制机构认为需要监测和报告的其它事件的相关信息，应当在2小时内以电话或传真等方式向属地疾病预防控制机构报告，同时网络直报；

不具备网络直报条件的，将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送到属地疾病预防控制机构。

▪③及时收集、登记、整理和归档上报的传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息的各类材料。

▪B、及时准确收集、核实、汇总和报告当地以下相关信息

▪①掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并逐级上报；

▪②当地和外来人员基础资料收集：

包括人数、居住地点、户籍、免疫规划信息等，要求每1个月收集整理1次并逐级上报。

▪③负责早孕摸底和报告孕产妇、出生、围产儿、新生儿死亡等情况。

▪④填写围产儿和0-5岁儿童死亡报告卡，一个月内上报县级妇幼保健机构。

▪⑤发现孕产妇死亡，24小时内通知县级妇幼保健机构。

▪⑥儿童和孕产妇死亡报告率达100%，配合做好死因调查。

▪⑦开展人群出生缺陷监测的乡镇，填写出生缺陷报告卡，一个月内上报县级妇幼保健机构。

10、环境卫生协管

配合做好村居环境综合整治和改水改厕工作，协助开展饮用水水质监测和除“四害”工作。

农村粪便无害化处理率达40%；

村保洁制度覆盖率达75%；

农村饮用水水质监测率达到95%以上。

农村社区卫生服务的主要特征

▪实施主体：

基层卫生机构（乡镇卫生院和村卫生室），全科医师为骨干。

▪服务模式：

进入村庄，进入家庭，不能坐等病人，不能向医院模式发展。

▪服务内容：

预防、医疗、保健、健康教育、计划生育技术指导。

▪服务特点：

以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的服务。

责任医生的定义

▪在所责任辖区内，运用卫生技术技能及服务技巧，深入农村为村民提供十二项公共卫生任务服务，具有卫生执业资格的社区卫生服务机构中卫生技术人员。

是社区卫生服务的中坚力量，也是初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳守门人。

责任医生基本职责

▪1、综合运用门诊、健康咨询、定期巡诊、康复护理、家庭病床、双向转诊等措施，为农民就近提供常见病、多发病的基本诊治；

诊疗行为规范，选择合理的医疗、预防、保健方案，严格执行国家规定的医疗收费政策。

▪2、掌握责任区内服务人口基本健康状况，组织协调开展健康体检，建立和管理责任区内所有的家庭健康档案。

▪3、充分利用健康档案等资料，按照规定的预防保健服务项目，以重点疾病高危人群、患者和60岁以上老人、困难群体为重点，通过上门服务等形式，定期开展有针对性的健康干预。

▪4、及时督促服务对象按规范要求接受妇女保健、儿童保健、免疫规划、重点疾病社区管理。

▪5、及时收集、核实、报告责任区内突发公共卫生事件、出生、死亡、传染病和外来人员信息，并协助完成调查处理。

▪6、协助开展责任区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、托幼机构、饮用水卫生检查及指导管理。

▪7、对责任区内的卫生村创建、改水、改厕及除“四害”等爱国卫生工作进行业务指导，并参与卫生检查与评比活动。

▪8、健康教育进村入户，以健康学校、健康教育栏、咨询、发放健康处方、资料等形式向服务对象开展健康促进。

▪9、开展新型农村合作医疗工作的政策宣传、联系和协调工作。

▪10、按时完成上级交办的其它工作任务。

流动人口管理

▪1、入村了解本月内流入妇女、儿童情况；

▪记录姓名、年龄、流入地及留住时间等相关信息；

▪2、入村了解本月内流出妇女、儿童情况，记录流动人员的流向地、外留时间及相关公共卫生内容要求配合等信息；

责任医生的基本作用

▪1、宣传员：

利用各种方式开展农村公共卫生相关政策宣传和健康教育；

▪2、侦察员：

利用各种途径收集和处理公共卫生相关信息；

▪3、服务员：

根据三大类12项工作任务，进村入户开展公共卫生服务及基本医疗服务工作；

▪4、战斗员：

及时掌握相关信息，及时报告并协助做好各类突发事件的调查处理工作，执行与处置包括环境卫生协管指导、家宴食品卫生指导等相关公共卫生事务。

社区诊断的作用

▪对辖区内居民基本健康问题作一基线了解；

▪可以找出主要健康危险因素；

▪可以进行责任医生随访效果评价依据

▪开展有针对性的干预活动

▪为提供当地政府开展农村公共卫生决策依据。

责任医生工作基本方法

▪实行个案或集体纵向跟踪管理，入村入户建立长期随访关系，这种关系是在可靠的依从性关系为前提。

▪主要方法：

▪1、信息采集：

口头聊天式信息采集与书面收集相结合方式；

▪2、健康干预：

面对面的口头聊天式或讲座式干预与书面干预相结合；

▪3、基本医疗及公共卫生服务：

用医学基本技能入村入户为服务对象提供服务，包括送医送药活动；

▪4、工作场所为服务对象的住所或村公共活动场所及田间地头。

责任医生工作方式

▪个案随访式：

最基本方式

▪集体随访式：

主要补充方式

▪团队随访式：

部分有条件社区服务方式

▪电话随访式：

个别补充方式

▪委托随访式：

个别边远山区补充方式

▪家庭辅助管理随访式：

特殊服务对象补充方式