医院辐射管理各项制度全Word文档格式.docx
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3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。
放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。
4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。
对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。
6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。
7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。
8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。
9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。
10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。
照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
辐射安全检测计划
一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。
二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。
三、对放射工作人员个人剂量计每三个月进行一次检测，放射工作人员每两年进行一次职业卫生知识培训和健康查体，并将检测报告存档，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。
辐射事故应急处理预案
一、总则
根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
二、放射事件应急处理机构与职责
（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：
组长：
刘院长
副组长：
艾副院长
成员：
麦
应急处理电话：
（二）应急处理领导小组职责：
1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；
2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；
3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。
7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。
三、放射性事故应急救援应遵循的原则：
（一）迅速报告原则；
（二）主动抢救原则；
（三）生命第一的原则；
（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；
（五）保护现场，收集证据的原则。
四、放射性事故应急处理程序：
（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；
（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。
未取得防护检测人员的允许不得进入事故区
（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。
凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。
档案、台账管理制度
按照《职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》的要求，结合我院的放射诊疗工作，特制定本制度。
一、建立管理体制我院成立了辐射防护管理委员会，确定了专（兼）职管理人员，制定了工作任务与职责。
二、建立放射诊疗管理档案、按照不同类别的放射诊疗工作，制定了各项管理制度。
1放射工、建立了放射诊疗设备清单、其它配套仪器设备清单、2作人员名单、放射诊疗作业场所分布、放射工作人员体检情况预览表、个人防护用品配备清单、个人剂量发放登记等明细帐目。
每年定期请有检测资质的机构对我院放射诊疗设备性能及工、3作场所进行放射防护监测，并建档保存。
竣工验收和设置放射诊疗项目申4、建立了建设项目卫生审查、报等工作档案。
建立健全放射工作人员档案。
三、建立个人职业健康监护档案。
1根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业从事放射诊疗工作人员上岗前必须进行健康体检，健康管理办法》，对已经从事放射工作的人员进行定期体检，并建立健全个人职业健康监护档案。
2、建立个人剂量监测档案。
从事放射诊疗工作人员在工作中必须佩带个人剂量计，每三个月检测一次并建立个人剂量检测档案。
3、建立培训档案对新从事放射工作人员组织安排岗前放射防护和有关法律知识培训，取得培训合格证书和放射工作人员证，才能从事相应的放射每两年组织放射工作人员参加放射防护及有关法律知识培训，工作。
并进行健康查体，取得培训合格证书和放射工作人员证，建立放射工作人员培训档案和体检档案。
放射工作人员管理制度
1.实行辐射防护管理委员会领导下的科主任放射诊疗责任制，督促本科人员严格执行各项规章制度，定期检查放射诊疗质量和辐射防护安全情况。
2.科室设置辐射防护安全监督员1人，负责辐射防护及放射诊疗安全工作；
每三个月送检个人剂量监测仪，并将检测结果报告科主任及辐射防护管理委员会，对可能存在的问题和隐患进行整改。
3.放射诊疗工作人员必须严格执行技术操作规范，佩戴个人剂量监测仪并持证上岗，并建立个人计量检测档案，定期参加职业卫生培训和健康查体。
4.检查医师应注意受检者非检查部位的辐射防护，特别注意对孕妇和儿童的辐射防护知识的宣传与解释。
5.检查医师在检查过程中应随时注意观察设备运转状况和受检者状况，防止出现意外，必要时应有临床医生、护士在场。
6.各种设备由各科技师分工负责维护与保养，确保设备的安全正常运转，防止因设备故障而引起诊疗差错与事故的发生。
7.设备发生故障应由分工负责的技师及时进行检修，或报告科主任并通知厂家前来修理，并做好检修记录，确认设备完全恢复正常后方可对受检者进行检查。
8.护士应认真执行各项护理制度，严格按照操作规范对受检者进行特殊检查，并在医师的指导下负责接受特殊检查病人在检查中的病情观察及发生意外的抢救治疗工作。
辐射防护制度
一、配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。
二、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。
三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。
四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。
五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
六、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。
七、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；
对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。
八、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。
实施检查应当遵守下列规定：
1、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；
2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童
体检的常规检查项目；
3、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；
非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；
4、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；
5、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；
因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。
仪器管理、操作、保养和维修制度
1.科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。
2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。
新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。
贵重仪器应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。
3.建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。
4.仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽快修理。
5.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。
6.每日清洁仪器外壳.保持仪器清洁。
7.每3个月清除机内积尘1次，做到定期保养.
8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。
9.放射科室内应保持恒温（温度范围可定在18-25℃），温度梯度不超过3℃/h，相对湿度范围为20%-80%。
10.检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。
11.未经科室批准，仪器设备不得外借。
12.有计划地做好仪器设备更新工作。
DR操作规程
1.登记受检者信息，确定检查项目、部位、方法，并添加检查程序。
2.
核对受检者个人信息，确保检查项目与检查者一致，并确定检查者检查时间。
3.
适当处理受检者佩戴或使用的可能影响显像的物品。
4.
确定受检者已经做好检查前的准备工作。
5.
根据检查项目进行告知受检者检查的体位，指导并帮助患者以正确的姿势接受检查。
6.
对体形大体重高体位受限的受检者，应注意相关极限参数是否满足要求。
7.
图像采集前，告知受检者整个检查所需时间，要求其保持姿势不动。
如病情较严重，应让其一名家属陪同看护，警惕防止受检者衣物、头发或输液管带入机器。
随手关门。
8.
检查过程中操作者应不离开操作台，随时观察受检者情况，注意受检者的安全，一旦出现问题及时处理。
若需离开，应告知其他工作者临时替代。
9.
检查结束后，先确定图像已经保存，方可结束检查。
10.
检查结束后，打开检查门，先让受检者保持不动，等检查床停稳后方可让其起床。
如难以起床，应先嘱咐受检者躺着别动，再通知其家属进入检查室以扶持受检者起身下床，无家属陪同着操作者应帮助受检者，防止跌倒。
11.
受检者离开前，应告知报告发放情况。
12.
所有检查结束后，应检查机房空调及除湿机，保证机房温湿度，整理好检查床，关好检查门和灯。
13.
等报告者确定图像处理无异议时方可关机。
放射科岗位责任职责
（一）、放射科主任职责
1.在院长和主管院长的领导下，负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.领导和组织科内医务人员进行诊断治疗工作，研究分析疑难病例，抢救危重病员，提高医疗质量。
4.负责组织领导本科医务人员的业务学习和技术考核。
提出升、调、奖、惩的意见，培养提高本科人员的技术水平。
（二）、技师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责放射科技术工作。
2.负责放射科的管理，督促检查各级人员遵守操作规程。
3.建立机器使用档案，随时记录发生的故障及修理经过。
4.负责科室监护工作，搞好安全防护。
放射科安全保卫制度
1.工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告，并作应急处理。
2.科室设有病房者，病房内不得接待非住院患者，不得会客。
3.工作人员下班前必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。
全科（室）人员应熟知总电源开关位置，灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。
4.非工作需要，在科室内不得使用电炉。
5.室内无人时，工作人员应随手关门。
6.科室重要设备专人负责保管，每日应详细查看设备与台账是否一致。
7.未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。
8.提高警惕，发现非本科（室）就诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。
9.专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。
监测方案
1、为提高我院放射卫生防护管理水平，对放射工作人员的健康和防护评价提供剂量依据，医院特制订本监测方案。
2、医院对放射剂量监测的基本内容，包括：
个人剂量的监测：
主要指内照射和外照射个人剂量监测，皮肤和衣服的污染检测；
工作场所的监测：
主要指工作场所的放射水平，空气污染和表面污染监测；
射线装置的监测：
主要指加速器和后装机的输出剂量监测；
异常照射的监测：
主要包括事故和一般应急受照的剂量监测。
3、应当进行个人剂量监测的放射工作人员必须佩带省放射卫生防护部门所规定的个人剂量计，或接受内照射剂量监测。
当放射卫生工作人员一年受照的剂量当量有可能超过5mSv（0.5rem）时，必须接受常规的外照射各人剂量监测；
对接受的年剂量当量低于5mSv的放射工作人员，可根据需要进行个人剂量或工作场所的监测。
建立个人剂量档案，并做好记录。
4、凡操作开放型放射性物质其年摄入放射性核素的量可能超过年限值的十分之一者，应当根据需要接受常规的工作场所空气污染监测，表面污染监测或内照射剂量监测（包括生物样品检测，呼出气测量和用全身计算器，进行体外测量等）；
对年摄入放射性核素的量低于年限值的十分之一者，可视具体情况进行监测。
5、根据国家有关规定对各种射线装置设备定期进行放射剂量监测。
当放射工作人员受到事故或者其他意外照射时，需要采取不同于常规个人剂量监测的特殊监测，应尽快地估算其剂量，以利确定受照的严重程度，必要时应对事故剂量（包括器官剂量当量，待积剂量当量及有效剂量当量等）进行较精确的估算（包括重建辐射场，进行模拟性的测量等）。
6、放射工作人员的受照记录（包括个人剂量档案，监测方法及数据处理方法）和事故受照的详细说明，应当保存足够长的时间，通常在放射工作人员脱离放射工作后还应保存10年，由于技术上的需要可以保存30年。
7、医院设置专职人员，做好个人剂量监测工作，建立个人剂量档案。
并接受上一级放射卫生防护主管部门的监督和指导。
8、安全装置定期检查与维护规章制度：
（根据国务院449号令的精神）对射线装置和放射性同位素装置的使用场所设置防护措施，入口处设置放射标志和必要的安全联锁、报警装置。
加速器、后装机、模拟机等各机房入口，均应贴有相应的电离辐射警示标志，并定期检查。
后装机应配备射线报警装置，提示工作人员源所在位置，防止在源未回到储存位时，工作人员进入机房。
各射线装置、同位素装置机房均应设置对讲装置及电视监控装置，随时观察病人情况。
各射线装置、同位素装置机房均应设置门联锁并保证工作正常，不准把门联锁短路强行开机。
各射线装置、同位素装置均应设置紧急停机按钮，并每周检查，保证工作正常，一旦发现紧急情况，可随时停止机器工作。
置备必须的个人防护用品，每个工作人员进行个人剂量监测。
放射防护管理人员定期对安全装置进行检查，维修人员定期进行维护、保养。
放射工作人员培训计划
1、防护培训目的是为了提高医学放射工作人员对放射安全重要性的认识，增强防护意识，掌握防护技术，最大限度地减少不必要的照射，避免事故发生，保障工作人员、受检者与患者以及公众的健康与安全。
2、凡从事电离辐射医学应用工作的一切人员均为放射防护培训的对象。
3、医学放射工作人员上岗前必须接受放射防护培训，并经考核合格之后才有资格参加相应的工作。
4、医学院校学生进入与放射工作有关的专业实习前应接受放射防护知识培训。
5、各类医学放射工作人员在岗期间应定期接受再培训。
组织放射工作人员参加国家、自治区、地区环保部门或省级卫生行政部门认定或指定培训机构举办的培训学习，两次培训的时间间隔不超过2年，每次培训时间不少于2天。
6、对医学放射工作人员的放射防护培训应建立档案记录他们的技能水平、受训课程、考核成绩等。
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