临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病史采集模板讲义Word文件下载.docx

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病因诱因

精神心理诱因：

情绪变化、紧张等。

环境、躯体诱因：

着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等。

（小技巧：

实在不会就写无明显诱因）（2分）。

主要症状特点

部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）。

实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。

注意灵活运用）。

　　每个症状的答题规律

　　1.发热：

程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

　　2.疼痛：

具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：

具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：

具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

　　（3）腹痛：

具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

　　（4）关节痛：

性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。

发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。

　　（5）腰痛：

具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。

是否进行性加重，加重或缓解因素。

　　3.咳嗽与咳痰：

（1）咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：

性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

　　4.咯血：

痰中带血的量、颜色、性状。

此次咯血的急缓、性状和量。

　　5.呼吸困难：

程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动与体位的关系）。

　　6.心悸：

发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

　　7.水肿：

首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

　　8.恶心与呕吐：

恶心与呕吐发生的关系；

呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。

　　9.呕血与便血：

（1）呕血：

次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：

次数、量、具体性状。

　　（3）便血：

量，间歇性或持续性，有无黏液、脓液，血与粪便是否相混。

　　10.腹泻：

每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

　　11.黄疸：

发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。

大小便：

尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。

　　12.消瘦：

发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。

　　13.无尿、少尿与多尿：

（1）无尿与少尿：

减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

（2）多尿:

具体尿量,排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。

尿的颜色,有无血尿、尿频、尿急、尿痛。

　　14.尿急、尿频、尿痛：

（1）尿急：

程度，有无排尿困难、溢尿。

（2）尿频：

排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。

　　（3）尿痛：

具体部位、性质、程度、出现的时间,加重或缓解的因素。

　　15.血尿：

具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。

　　16.抽搐与惊厥（惊厥了解）

（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。

（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。

　　17.意识障碍：

程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状

伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2分）——怎么写？

有方法

诊疗+经过2分

是否到其它医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）1分（小技巧：

不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边）

用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效（小技巧：

不会写，都写“未经正规治疗”）

一般情况

饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）注意位置变了

　　解析：

现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。

　　伴随症状的小结：

　　所有系统的万金油：

发热

　　呼吸系统的症状：

胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛

　　循环系统的症状：

胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力

　　消化系统的症状：

腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦

　　泌尿系统的症状：

无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿

　　血液系统症状：

皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其它部位出血）

　　内分泌系统症状：

消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗

　　风湿系统的症状：

关节痛、腰痛、结节红斑

　　神经系统症状：

头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍

　　二、其它相关病史

其它相关病史3分

药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等

有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；

慢性（某系统疾病）病史。

儿童喂养史，女性月经史、婚育史

问诊技巧（2分）

千万不要写在试卷上

　　备考策略

　　考试时时间有限，需要对模板熟悉，考试时方可工整整齐写完整。

　　小技巧是在实在不会情况再用。

　　考生丢分点：

（1）题号写错。

（2）书写不工整扣去印象分。

　　（3）问诊内容不全面。

　　应试要求

　　>

>

—从主诉开始，紧密围绕病情询问。

—注意系统性、目的性（重点明确、层次清晰），三思作答。

－避免暗示性提问和逼问。

－卷面整洁，文字工整，无错别字，错字划斜线。

－答错不扣分，漏答不得分，答对踩分点即得分。

－精确把握时间，自信应对考试。

第一章　发热

　　简要病史：

男性，30岁。

发热、咳嗽、咳痰伴咽痛5天门诊就诊。

　　要求：

作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

问诊时间：

11分钟，总分15分。

　　一、现病史（10分）

　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：

有无受凉、劳累（1分）。

（2）发热：

程度和热型，有无寒战（1分）。

　　（3）咳嗽：

性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分）。

　　（4）咳痰：

痰的性状和量（1分）。

　　（5）咽痛：

性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）（1分）。

　　（6）伴随症状：

有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛（2分）。

　　部位、性质、程度（次数、缓急等）、时间规律，影响因素。

　　2.诊疗经过（2分）（诊＋疗）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（1分）。

（2）治疗情况。

　　3.一般情况：

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

　　二、其他相关病史（3分）

　　1.有无药物过敏史。

（0.5分）

　　2.与该病相关的其他病史：

有无慢性肺部疾病、心脏病病史。

有无传染病接触史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

（2.5分）

　　问诊技巧（2分）

　　千万不写

第二章　疼痛

第一节　头痛

男性，73岁。

头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊。

既往患有“高血压”20年，间断服药治疗。

时间：

11分钟。

评分标准（总分15分）

　　一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。

（1分）

（2）头痛：

部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。

（2分）

　　（3）呼吸困难：

程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

　　（4）伴随症状：

有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。

（1.5分）有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。

　　部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

　　2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：

心电图、胸部X线片、肝肾功能。

（2）治疗情况：

是否用过降压药物治疗，疗效如何。

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史（3分）

　　2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。

　　3.与该病有关的其他病史：

有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。

　　二、问诊技巧（2分）

　　同前。

第二节　胸痛

男性，63岁，反复心前区疼痛半年，加重伴气短1天门诊就诊。

评分标准（总分15分）。

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便。

性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。

　　（3）呼吸困难（气短）：

发生的缓急，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

（1.5分）

有无心悸，有无发热、咳嗽、咳痰，有无反酸、烧心、腹胀。

（1.5分）有无面色苍白、大汗，有无少尿、双下肢水肿。

　　2.诊疗经过

心电图、心肌损伤标志物。

是否含服过硝酸甘油治疗，疗效如何。

　　3.—般情况：

发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

　　2.与该病有关的其他病史：

有无心律失常史，有无甲状腺功能亢进症、贫血史，有无支气管哮喘病史，有无精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。

　　二、询问技巧（2分）

第三节　腹痛★

女性，29岁。

停经40天，持续性下腹痛1小时急诊就诊。

有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变（1分）。

（2）腹痛：

具体部位、性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素（2分）。

　　（3）停经：

既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）（2分）。

有无晕厥、肛门坠胀感，有无发热、恶心、呕吐、腹泻（2分）。

　　3.一般情况

　　发病以来饮食、小便情况，近期体重变化情况。

有无盆腔包块史，有无盆腔炎病史，有无胃肠道疾病及肝病病史。

第四节　关节痛

男性，12岁。

高热伴右膝关节痛3天急诊就诊。

有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染（2分）

热型，有无寒战（1分）。

　　（3）关节痛：

进展情况，皮温，有无红肿，有无功能障碍，加重或缓解因素（2分）。

有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵（2分）。

　　发病以来饮食、睡眠、体重及大小便情况。

有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史（2.5分）。

　　——PS最新的标准答案相比既往的考官手册要简洁的多

第五节　腰背痛

男性，48岁。

腰痛半个月，加重伴血尿1天急诊就诊。

评分标准。

（总分15分）

有无剧烈运动、外伤、感染（1分）。

（2）腰痛：

具体部位、性质、程度，有无放射，是持续性或阵发性，加重或缓解因素（2.5分）。

　　（3）血尿：

具体尿色和量，与腰痛的关系，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性（2分）。

有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，有无发热，有无其他部位出血表现（1.5分）。

有无类似发作史，有无结核病、尿路结石、出血性疾病、肿瘤病史（2.5分）

第三章　咳嗽与咳痰

男性，26岁。

咳嗽、咳痰、发热6天，胸痛2天门诊就诊。

　　一、问诊内容

（2）咳嗽：

　　（3）咳痰：

痰的性状和量，加重或缓解因素（1分）。

　　（4）发热：

　　（5）胸痛：

具体部位、性质、程度。

加重或缓解因素（2分）

有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛（1分）。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）

　　同前

第四章　咯血

女性，49岁，间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。

疾病

备注

肺结核

最常见

支气管扩张

反复咯血

二尖瓣狭窄

最特殊（静脉破裂）

铁锈色血痰

肺炎球菌肺炎

浆液性粉红色泡沫痰

左心衰

有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

（2）咯血：

痰中带血的量和颜色。

痰的性状和量，有无异味。

有无季节性，加重或缓解因素（2分）

有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。

血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。

是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。

　　3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。

月经与婚育史。

（一）条理性强，能抓住重点。

（二）能够围绕病情询问。

第五章　呼吸困难

男性，68岁。

气短1周门诊就诊。

10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。

　　附表

病因

类型

特点

机制

肺源性

吸气性呼吸困难

三凹征

喉部、气管、大气道的狭窄

呼气性呼吸困难

哮鸣音

小气道（慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘）

混合性呼吸困难

ICU

重症

心源性

劳力性呼吸困难

肺弥散功能障碍

夜间阵发性呼吸困难

迷走神经↑

端坐呼吸

回心血量减少

有无劳累、感染、情绪激动（1分）。

（2）呼吸困难（气短）：

程度，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）。

　　（3）伴随症状：

有无心悸、胸痛、出汗（1.5分）。

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血（1分）。

有无腹胀、双下肢水肿（0.5分）。

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

　　1.有无药物过敏史（0.5分）。

　　2.“心肌梗死”的诊治情况（0.5分）。

有无高血压病史，有无慢性肺部疾病、肝病、肾病病史。

有无烟酒嗜好。

有无心脏病家族史（2分）。

第六章　心悸

男性，75岁。

心悸、气短6个月门诊就诊。

有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染（1分）。

（2）心悸：

发作频率及持续时间，是否突发突止。

加重或缓解因素（2分）。

程度及持续时间，有无夜间发作。

加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（2分）。

有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛（1分）。

有无咳嗽、咳痰（0.5）。

有无易饥、多食、出汗（0.5）。

有无高血压、心脏病病史，有无慢性肺部疾病病史，有无肝病、肾病、甲状腺功能亢进症病史。

第七章　水肿

女性，65岁。

双下肢水肿3个月，气短2天门诊就诊。

既往有“冠心病”病史5年，未服药治疗。

水肿类型

心源性水肿

右心衰竭、缩窄性心包炎

从下至上肿

肾源性水肿

各种肾炎、肾病综合征

自上至下肿

肝源性水肿

肝硬化、重症肝炎

营养不良性

低蛋白血症和维生素B缺乏

内分泌源性

黏液性水肿（甲减、垂体功能减退）

上下肿均匀

有无劳累、受凉、感染、精神紧张（1分）。

（2）水肿：

首先出现的部位、时间及程度，是否对称性，是否凹陷性，其他部位有无水肿。

程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（1分）。

有无头晕、头痛、晕厥，有无心悸、胸闷（1分）。

有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无腹胀、腹痛（1分）。

有无尿量及尿色改变（1分）。

　　部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律