护理垂直管理实施细则Word文件下载.docx

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根据医院医疗技术服务拓展的需要，建立长期的护理人力资源储备库，名额为6-8名。

均为工作两年以上的轮转护士，或称为弹性护士。

（4）护理部年度内护士退休、调高及辞职自然减员情况，提出增补护理人员计划及审批。

（5）进行护理人员的录入与聘用。

护理部根据年度内各临床科室床位使用率、床护比，核算出各科室需增补的护理人员数量，制定计划上报分管院长，经审批后组织录入聘用护士。

3、护理垂直管理实施方案及细则落实步骤

（一）2012年2月，制定护理垂直管理实施方案及细则，报分管院长审批。

（2）。

（3）2012年月，护理部组织召开全院护士大会，学习领会我院“实施护士垂直管理”的意义和目的。

号召全院护士长、护理人员积极支持实施护理垂直管理、落实护理垂直管理实施方案及细则，推进卫生事业改革。

（4）实施护理人力资源的动态调配

1、根据危重病人及住院病人数量，动态调配护理人力资源。

护理部根据网络数据及夜班总值班护士护士长报告，深入病区实际调研护理工作量、危重病人及住院病人数量等，报告分管院长并启动护理人力资源调配方案进行及时合理的调配，保障患者安全。

2、病房护士长每日根据工作量，危重病人数量及护理人力配置，动态调配班次和弹性安排护理人员的作息时间、保证有足够护理人力工作。

3、节假日护理部对全院各科室的护士排班、人力安排适时督导、监督调配。

（5）实施责任制整体护理，责任护士包病人工作模式

1、根据卫生部规定：

二级医院每名责任护士负责病人≦10人。

护理单元划分若干责任护理组，即责任组长一名（由三级护士担任）、责任护士一名（由二级护士担任）、辅助护士一名（一级护士担任）。

2、病区护士的排班：

实行月排班、日调配的弹性排班模式，合理调配护士班次及休假，护士长排班表中体现护士月班次时间，切实体现“责任到护”。

（6）制定护士长年度考核方案及升迁的有关规定。

1、护士长竞聘及相关工作，由护理部推荐，分管院长及护理部进行考核。

对排名末尾的护士长下届竞聘不再参加，即免职。

2、责任组长、专科护士竞聘上岗，保证责任组长及责任护士履行职责，优质高效，全面、全程实施优质护理服务。

（7）护理人力资源储备库、应急急救队的建立

1、护理部建立护理人力资源储备库（人员来源为每科一名护师以上护理人员及轮转护士6-8名）

2、护理部设立一支护理应急队，成员相对固定，定期进行各类突发事件的专业培训及演练，不断提高应急救治水平。

发生突发意外时护理部进行全院护士调动。

4、实施护理人员分层级考核，提高护理队伍整体素质和服务能力。

（1）实施护理人员分层级考核，从分管院长到护士，一级考核一级。

即护理部主任→护士长→责任护士，建立并不断完善各层级护士考核标准和奖惩机制。

（2）实施责任组长竞聘上岗。

制定责任组长竞聘方案。

5、。

（1）选拔临床经验丰富，技术能力强的护理人员组成专家组，参与全院护理疑难病例讨论、护理会诊、护理查房、危重病人护理指导、人力资源调配评估等。

（2）成立皮肤压疮护理组、静脉输液组等专业组，负责全院和本组病人的会诊及跟踪指导。

6、护理部实施护理人员绩效分配

（1）医院以科室为核算单位按规定绩效发放科室护理组（建议将科主任、护士长按系数拿出后按人头分给护理组），护士长在护理部指导下根据工作质量（层级考核）、工作量、岗位等制定绩效系数进行二次分配以激发护理人员工作积极性。

7、实施三级护理质量安全控制体系

（1）科内质控：

调动和发挥各科室质控小组、质控员二级质控作用，层次签订责任书，对科室质量安全、医院感染、护理技术操作、护理文书等负责人，发现问题及时整改。

重视和重点关注关键病人（手术、危急重、新病人），关键时段（晚间、节假日等）的疑难病人；

在护理纠纷和不良事件萌芽中及时处理，责任组长、护士长按照报告流程上报护理部，护理部根据情况组织相关护理专家到床旁会诊且跟踪指导。

（2）护理部质控：

护理部质控组队各病区进行指导和督查。

发现问题及时处理，在护士长例会上进行通报分析。

（3）主管院长质控

1、分管院长每月召开一次护理工作会议，听取护理部质量安全工作汇报及对护理工作的相关部署。

2、分管院长每月进行一次查房，督导和检查护理管理人员发挥职能、履行情况，了解临床各科护理核心制度的落实、优质护理责任制护理模式及分层级管理落实情况。

3、护理部正副主任每月参加医院质控组质量安全检查，反馈及通报存在问题并纳入医院质量控制。

8、建立以人为本、科学的激励机制。

（1）通过责任护士评价体系，患者的满意度调查，开展星级护士评比。

每月每季度进行评比。

（2）通过护理部对护士长的考核评价，每季度排名次，对优秀护士长给予奖励。

2013年4月

护理人员层级使用方案

1、

三级（护士长\副主任护师）

↑

护理人员层级结构

二级（责任组长\主管护师、护师）

↑

一级（责任护士\主管护师、护师、护士）

助理护士

2、三级护理查房制度

1、在进行护理活动中，履行三级护士负责制，逐级负责。

主要体现在查房、急症、危重、大手术、老年病人护理、护理文书书写及护理质量管理方面。

2、下级护士及时向上级护士汇报，并听取上级护士的指导意见，服从上级护士的安排与指导。

3、各层级职责

（1）三级（护士长或专科护士）职责

1、掌握本专科护理的发展动态，引进护理新技术、新项目在临床的应用，制定新病种、新开展手术的护理常规，是学科带头人。

2、严格质量控制管理。

3、每周查房至少一次，指导责任组长及责任护士解决大手术病人的疑难护理问题，提出预见性意见。

4、护士长业务查房时，帮助护理人员提高发现问题、解决问题的能力。

5、组织护理人员的技术培训和考核工作。

（2）、二级（责任组长）职责

1、每天对手术病人、老年病人及大手术3天以内的病人进行查房，负责并指导下级护士对急危重症病人、老年病人、特殊疑难纠纷病人的护理。

2、负责重病人的护理评估、护理计划制定修改、实施效果评价和健康教育的落实。

3、。

4、。

5、参与急危重症及疑难、死亡病例讨论。

参与或承担科内护理科研、教学、查房工作。

6、与相关专业团队有效沟通与协调等工作。

7、高级责任护士有权行使初级责任护士的职能。

（3）、一级（责任护士）职责

1、责任护士详细掌握病人情况，进行护理评估，制定、实施护理计划，评价护理效果。

和健康教育的落实及出院指导，及时向上级护士汇报，服从上级护士的安排与指导，对上级护士的指示必须在护理记录中记录，将采取的措施、效果评价作记录。

2、执行并督查住院患者的医嘱落实情况，负责护理记录书写，检查其他班次的护理记录。

3、负责所管患者病室环境、陪护管理。

4、指导、协调助理护士按质量标准完成基础护理。

是助理护士的培训老师。

监督检查清洁员、护工的工作。

5、参与病房的质量管理、教学管理、健康教育内容的制定、术后康复指导计划的管理等。

6、主动学习并掌握新业务、新技术，协助护士长开展新的护理项目

护士长管理办法

为进一步加强护理管理，提高护士长素质、工作能力和效率，使医院护理管理工作围绕保障患者安全、促进护理质量持续改进的这条主线开展，切实保证临床护理质量，制定本办法。

医院护理实行护理部垂直管理模式，在分管院长及护理部总护士长的领导下，护士长对各护理单元实施全面管理。

1、护士长的职责和任务

1、护士长应遵纪守法，严格按医院规定办事：

（1）在岗在位，不迟到早退，上午未经护理部批准，不得擅自离开病区。

科室领用物应放在下午。

（2）外出学习、休假严格执行医院相关审批程序，安排好科室工作，指定临时负责人，报告护理部。

（3）按时参加各级会议，做好记录并及时传达。

2、在护理部主任的领导下开展工作。

3、制定病区护理工作计划，并付诸实施，按期做好总结，改进不足，巩固成绩，不断提高护理质量。

4、及时做好上传下达，按时完成医院和护理部布置的各项工作任务，定期向护理部汇报，提供准确信息。

5、负责病室护理人员的分工和排班，合理安排你和利用护理人力资源。

6、教育和帮助本病室护理人员，使其热爱护理事业，加强责任心，改善服务态度，全心全意为患者服务；

制定好学习计划和培养目标，组织业务学习。

亲自参加危重患者的抢救及复杂的技术操作，做好传、帮、带。

7、督促护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，密切观察病情，做好抢救工作、隔离消毒工作，严防差错事故的发生。

8、按标准进行各项护理质量检查，并每月进行自查结果讲评、分析问题、持续改进工作，保证护理质量达标。

9、组织病室护理查房和护理会诊及科室新业务、新技术及护理科研的开展。

10、随同科主任和主治医生查房，参加疑难病例会诊及术前和死亡病例的讨论。

11、深入病室了解患者的思想情况，定期召开公休座谈会，征求患者及家属意见，积极改进管理工作。

12、领用本科室的药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品，并分别指定专人保管和定期检查，遇有损坏或遗失应查明原因，并提出处理意见。

13、按要求做好教学工作，未护理人员申请院内、外短期培训及外出进修学习。

14、督促检查卫生员做好病室清洁卫生和消毒工作

15、每周坚持上具体班1个（有一定比例的节假日班），科室人员紧缺则应上具体班，以了解护士的劳动强度及提高自身业务素质。

16、加强护理安全管理，建立健全护理安全管理的各项规章制度，规范护理行为，保障护理安全。

17、每月定期组织科室护理人员分析、讨论护理缺陷、事故及意外事件发生的原因，提出防范措施并对护理人员进行教育、指导。

18、按规定做好各项记录，资料完整并及时归档管理。

19、严格执行物价制度，协助科主任做好增收节支工作。

20、负责护理信息的收集、整体、分析、利用等，保证信息的完整、真实、及时，并对信息进行适当的保密。

2、护士长的权力

护士长权力主要有以下4项：

1、护理指挥权：

本科室各项护理活动和护理事项指挥权，特别是危重病人抢救及护理。

2、技术决策权：

根据本科室的具体情况，选择本科护理的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议。

3、人员使用权：

安排本科室护理人员的工作和任务并进行全面考核，对不合格人员有权上交，在本科室护理人员的调职晋级等方面，向有关部门推荐并提出建议。

4、二次分配权：

对本科室护理人员按照考核的情况进行二次分配。

3、护士长的聘用和考核

1、护士长实行聘任制度，每2年为一个聘期，聘期内实行一年一考核，连任不超过2个聘期。

连任期满后可参加护士长岗位重新聘用。

2、护士长试用期3个月，试用期满，院办对其转正组织测评考核，护理部组织对其工作表现、业务能力及管理能力考评，合格者予以正式聘用。

3、护理部根据工作需要安排或调整护士长的岗位，并根据护士长在任期考核结果和工作表现在一个任期满后提出续聘建议。

4、护士长出勤上具体班少于规定数量，每少1个扣月考核分5分。

5、科室出现重大差错、发生护理投诉≧2次、个人月考核总分<

60分等情况，警示一次。

6、年度内警示次数≧3次者待岗学习3-6个月。

两个科主任拒绝合作者，待岗学习6个月。

4、护士长的奖罚

1、凡在接受上级主管部门各项检查验收中及省市护理竞赛中成绩显著，受到上级领导表扬，为医院争取得荣誉者；

全年护理质量控制检查，各项指标优秀，获得第一名者；

积极参加护理部组织的各项活动考核，竞赛获奖者；

全面护理三基考试无不合格者；

奖励200员。

2、具有良好的医德医风，爱岗敬业，业务能力强，为挽救病人生命，杜绝严重差错事故，受到医、护、患好评，有特殊贡献者；

奖励300元。

3、全年无护理差错及投诉者，奖励500元。

4、护士长不按时上下班，迟到、早退、上班时无故离开科室，发现一次罚款50元，造成严重后果者按医院有关制度处理。

5、科内发生严重护理差错未及时向护理部汇报着扣罚护士长100元。

6、未经护理部统一安排，私自接受、使用临时护士、实习护士、进修护士者扣护士长200元。

7、护士长无故不按时参加护士长例会扣罚50元。

8、工作人员在病区内吵架者扣罚护士长100元。

9、仪表不整、工作时间打手机，发现一次扣罚50元。

10、违反护理分级管理制度，造成护理并发症的，发生一起扣罚100元。

11、急救药品、器械管理不到位，发现一次扣罚50元。

5、护士长的免职有以下情形之一者，免去护士长职务：

1、第2位科主任拒绝合作，待岗学习6个月后还无科室愿意接纳的；

2、年度内本人直接发生护理事故或科室发生二级以上护理事故的；

3、发生突发事件不服从、不执行上级调派和指令的；

本办法由院办和护理部负责解释，以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

本办法从下文之日起执行。

安化县中医医院

关于开展“优质护理服务示范工程”的实施方案

全院各科室：

为确保医药卫生体系改革的扎实推进，进一步弘扬“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、精益求精、文明行医、乐于奉献”的行业精神，全面提升我院医疗服务质量与水平，努力构建病人满意、社会满意、政府满意的医疗环境，拓展医院品牌，促进医院可持续发展，经研究决定，在全院范围内开展“优质护理示范工程”创建活动，现制定方案如下：

一：

指导思想

坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，高举发展、团结、奋斗的旗帜，围绕“转变作风、提高效率、服务基层、推动跨越”为主题，把开展“优质护理服务示范工程”、卫生厅“十项便民措施”、“三好一满意”、“创先争优”活动相结合，突出工作重点，采取有力措施，努力提高医疗卫生服务质量、服务水平，为患者提供安全、方便、周到、满意的优质服务，为促进医疗卫生事业又快又好地发展提供有力保障。

2、活动目标

（1）患者满意

医院各项工作直接服务于患者，通过医务人员为患者提供主动、优质的医疗服务，使患者感受到广大医务人员爱心、细心、耐心和高度负责的工作态度，感受到医务工作者良好的职业道德素养和高质量、高水平的服务，加强医患沟通，达成医患互信。

（2）社会满意

加强医疗与护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，建立和谐的医患关系。

（3）政府满意

深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署、是患者及广大人民群众的民生工程，通过提高人民群众对医院服务的满意度，实现党和政府医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。

三、组织机构

为保障活动顺利开展，特成立安化县中医医院开展“优质护理示范工程”工作领导小组。

组长：

副组长：

成员：

4、活动方式与活动范围

（1）与卫生厅“十项便民措施”相结合；

（2）与开展“争先创优”活动相结合；

（3）与开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”（三好一满意）活动相结合；

（4）与我院“十二五发展规划”相结合

五、。

（一）贯彻落实“一切以病人为中心”的服务理念。

（二）重点强化职能后勤部门为临床一线服务的作风转变和能力建设，确保临床一线医、技、护人员集中精力服务病人。

六、任务要求

（一）统一思想、提高认识，把开展“优质护理示范工程”活动列入2013年医院改革发展的重点工作，要求全院各支部、科室、班组通力配合，责任到人、任务包干。

（二）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平。

1、改进服务态度，提升群众看病就医满意度。

坚持“以病人为中心”的服务理念，医务人员做到着装整洁、对患者一视同仁，态度和蔼可亲，倡导文明用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，坚持首诊负责制，使病人在就诊过程中，遇问有人答，事事有人管，全面开展“优质护理服务示范工程”，倡导人性化服务，体现人文关怀，把用心、温馨、优质服务贯穿于医疗服务的全过程。

2、优化服务流程，方便群众看病就医。

实行无假日门诊及无假日检查。

对医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，采取措施，进一步优化服务流程，缩短病人等候时间，进一步改善医院门诊设施，完善门诊标识系统，配齐必要的服务设施，为患者提供安静、舒适的就医环境。

3、实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。

加强医院信息化建设，提供全方位的医疗服务信息，方便群众就医选择，完善和落实医院各项内部控制制度，严格执行国家有关医疗服务和药品价格标准。

4、加强医患沟通，构建和谐医患关系，转变服务理念，加强医患沟通，尊重和维护患者的知情权、选择权，真正做到尊重病人、关爱病人，为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

畅通投诉渠道，认真落实医疗投诉处理办法，实行首诉负责制，建立和完善医患沟通制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

（三）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量。

1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识，深化“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动成果，进一步突出解决医疗质量、医疗安全的重点问题和薄弱环节，重点抓好医疗质量核心制度落实，逐步建立医疗质量持续改进长效机制，健全医疗质量管理控制体系，完善管理制度、标准和指标体系，提高医疗质量、控制。

以医疗质量为中心，加强医院内部管理和基础医疗质量管理，严格执行各项诊疗、护理技术规范和常规，加大对全院各部门主要负责人、质量管理人员和医务人员的培训和教育力度、努力加强治疗质量内涵建设。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查，制定并认真落实各项诊疗规范和《医疗机构药事管理规定》以及抗菌药物临床应用指导原则，严格执行《处理管理办法》，加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为，促进合理治疗、合理用药，认真落实同级医疗机构检查、检查结果互认工作，开展按病种付费管理，扩大按病种付费范围，降低患者就诊费用。

安化县中医院

护理人力资源配置与调配原则

护理人力是卫生人力资源中的重要组成元素，实施护理人力资源配置是保证护理安全，维护护士权益的重要举措。

我院实施护理垂直管理是护理管理体系改革的创新，二级医院复评的需要，因此，结合我院实际情况制定护理人资源配置依据与调配原则实施方案。

1、指导思想

坚持以病人为中心，合理动态调配护理人员，充实临床护理队伍，使人力资源得到充分利用，最大限度发挥护理人员的潜能，科学实施人力资源管理，推动护理垂直管理和优质护理服务的深入。

2、目标

达到“患者满意、护士满意、医院满意”以病人为中心以服务质量为核心，合理动态调配护理人力资源，保证护理质量与安全。

3、配置依据

1、满足病人护理需要原则：

病人的护理需要，是编设护理人员数量结构的主要依据，同时还要根据科室等实际情况进行综合考虑。

2、管理结构原则：

主要体现在护士群体的结构比例，包括不同学历和专业技能职称的比例。

3、优化组合的原则：

依据不同年龄个性、特长等对护理人员进行优化，合理组合，充分发挥个人潜能，做到各尽所长，优势互补。

4、经济效能原则：

根据各科室病人情况，合理配置使用护理人员，在保证优化高质、高效的基础上，减少人力成本的投入。

5、动态调整原则：

全院护理人员由护理部统一管理，根据科室病员及护理人员情况进行动态调配。

4、调配原则

制定遵循人力资源调配原则和标准，根据病人数量、护理工作量、突发公共卫生事件等情况，适时调整护士岗位人员。

1、数量上配置：

根据各科室的专科特点和实际需要配置人员数量，加强省重点专科、急诊科人员的配置。

2、学历、职称层次上配置：

各科配备相应比例的副主任护师、主管护师、护师、护士，结合学历、资历、专业知识、技术水平和工作能力分配岗位。

3、年龄层次的配置：

老中青三结合，避免科内护士因年龄老化或年轻化影响护理工作。

5、人力资源调配方法

1、病区床位使用率在125%以下或在125以上，以及护理以上病人不足10%时，护士长启动护理人员替代制度或向护理部报告，在病区内实施弹性排班协助解决，以保证护理工作的正常运行。

2、病区内床位使用率在125%以上，一级护理以上病人达10%-20%以上或危重病人较多时上报护理部，根据护理人员配置、护理工作量、工作强度，风险系数评估后确认影响护理质量安全，护理部启动护理人力资源调配方案，调配储备库的护士实施支援，并上报分管院长。

3、病区内床位使用率在95%以下，一级护理以上病人在10%以下时，护士长上报3名机动护士（或称弹性护士）录入护理人力资源储备库，参加全院护理人力资源调配。

4、护理人力相对短缺的科室，接收批量急诊或危重症病人时，护士长上报护理部，护理部根据情况给予护理人力资源调配。

5、晚夜班、节假日期间，接收批量急诊或危重症病人时，值班护士通知总值班和护士长，赶赴现场指挥、参加处置和护理，如情况复杂，护士长通知护理部、分管院长现场指挥、并实施应急护理人力资源调配。

6、护理部急救小组应时刻处于待命状态，保持通讯工具通畅，因故离开本地必须提前报告护理部，发生突发公共卫生事件、大型医疗抢救，如批量外伤、疾病暴发流行及其他特大意外事件，护理部接到通知后立即上报分管院长、随时启动应急急救小组、病人数量、危重病人数实施分层护士弹性接班。

6、要求

护士人力资源调配要注重科学性、适时性和安全性，要注重专业技术、个人能力资源有效利用等要素，在关注护理质量和护理强度因素的同时，更要注重护理管理和护理人员情感等潜在影响因素，实施护理部现场评估，统一调配，跟踪管理，使护理工作更贴近临床、贴近患者、贴近社会、保证护理安全。

护理部

紧急状态下护理人力资源调配预案

1、遇各种突发性的事件、大抢救、特殊病例，需要临时调配护士，全院在岗护士要服从统一安排。

2、凡遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。

3、各科室护士长应按预案，安排各班人员并保持联络通畅。

4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，保证住院病人的各项护理工作正常运行。

5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。

第二梯队为在岗的护理人员。

6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果