金融保险医疗保险的基本模式与特征Word文档格式.docx

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英国于1948年通过且颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统壹管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（NHS）。

其主要特点是：

1．卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集和分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统壹管理。

2．政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数且考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，且由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。

3．社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，且为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。

在英国的这种医疗保险体系下，居民能够免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务，他们的健康能够得到壹定的保证；

由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，且建立了严格的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。

可是在这种医疗保险体系中也存在许多问题，主要是医疗保险经费的来源单壹，政府的财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务供给效率较低，限制了医疗服务系统的发展，居民日益增长的医疗服务需求不能够得到满足。

由于政府通过医疗保险系统向居民提供免费医疗服务或低廉价格的医疗服务，因而也存在着过度利用医疗服务的行为，浪费现象比较严重。

英国在90年代开始了壹系列改革。

其中最主要的措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即医疗服务的购买者和提供者分离。

医疗服务的提供者包括GP、医院及自我管理的医院联合体等，购买者包括卫生行政部门和部分GP。

政府将预算内卫生经费拨给各地区的医疗服务购买者，除卫生行政部门外，让部分有医疗经验和管理能力的GP掌握壹部分经费，作为病人的代理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。

医疗服务的购买者和提供者将以合同的形式建立关系。

这项改革的主要目的是明确医疗服务购买者和提供者的责任，将市场竞争机制引入到医疗服务提供系统中，促进了医疗服务提供者通过采取降低成本、提高质量和减少费用等措施来吸引购买者，从而激励医疗服务的提供者高效率地提供服务。

第二节社会医疗保险模式

壹．社会医疗保险的内容及特点

社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的壹种医疗保险形式，是社会保险系统的壹个子系统。

社会保险制度为被保障对象提供俩方面的保障：

壹是当被保险人因年老丧失工作能力、死亡、疾病、孕产、工伤或失业时，向被保险人偿付壹定数量的现金，补偿其由于上述原因而导致的收入的损失；

二是为被保险人提供服务，主要是指住院、医疗保健、康复服务等。

前者是壹种“收入补偿”制度，后者直接提供服务或为所提供的服务支付费用，因而是壹种“受益”制度。

社会医疗保险采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的壹定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。

由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。

政府且不直接出面管理社会医疗保险，而是由壹个社会机构来执行。

社会医疗保险的主要特征是：

1．医疗保险资金的筹集能够得到法律的保证。

2．保险金由医疗保险机构统壹筹集、管理和使用，以达到互助共济的目的。

3．大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：

以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而壹般无积累。

4．社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平。

5．所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付壹部分医疗费用，这样能够通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。

6．社会医疗保险对被保险人的医疗保障方式壹般分为俩种：

壹是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由社会保险机构给予补偿（报销）。

7．通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。

社会医疗保险制度的突出问题是：

1）在对医疗服务提供方和需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下，社会医疗保险所采取的“以支定筹，以收定支”的基金筹措和偿付方法，将会导致医疗保险基金收和支的循环上升。

2）随着人口老龄化速度的加快，年轻人为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式的社会医疗保险，壹般没有基金积累，因而不能解决医疗费用负担的代际转移问题。

二．社会医疗保险模式举例

社会医疗保险模式的典型代表为德国。

德国的医疗保险由三部分组成：

法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。

德国法定医疗保险的主要特点如下：

1）多元化保险

在德国没有统壹的医疗保险承办者，而是以区域和行业划分为7类组织：

区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、手工业医疗保险组织、农民医疗保险组织、职工医疗保险组织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。

参加法定医疗保险的人员分为三类：

强制性参保人、自愿参保人和家庭参保人。

2）筹资

按照收入的壹定比例筹集医疗保险基金，且确定了计缴保费的收入上限。

参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而和参保人的性别、年龄及健康状况无关。

自1994年起，在医疗组织之间实行了风险分担的方法，在不同负担的医疗保险组织之间实行共济。

3）提供服务及付费

社会保险组织同医疗服务的提供者签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务。

每壹位参保人在患病时都能够获得合同中所规定的服务，而无论其收入和地位的高低。

参保人所利用的大部分医疗服务不需自付费用，而由保险组织和医院进行结算。

对于18岁以下无收入者以及家庭收入低于壹定数额者，能够免缴某些项目的自付费用。

这壹规定称为“社会附加条款”。

参保人对某些项目每月自付金额超过家庭收入的2%（高收入家庭为4%），超出部分能够在年底到医疗保险X公司报销。

这壹规定称为“过度负担条款”。

4）管理

各医疗保险组织由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理，且具有独立法人资格，调整保费标准、增设服务项目等均由该委员会来决定。

因此，各参保人共同合作进行管理，以达到合理利用医疗保险基金的目的。

5）费用控制

为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的不必要利用，社会医疗保险引进了私人医疗保险所采取的保费返仍制度，壹年内没有或极少利用医疗服务者，能够从保险组织得到壹个月的返仍保费。

1996年全面实施改革法案，主要措施包括：

1）限制合同医生的数目，调整医疗服务的供给结构，控制卫生人力的投入。

2）控制医疗保险费的支出，稳定保险费率。

3）加强医疗保险组织之间的竞争。

4）控制医院的基本建设和设备购置。

5）医疗保险组织制定服务项目的详细目录，压缩服务范围，降低医疗费用。

第三节商业医疗保险模式

壹．商业医疗保险的内容及特点

商业医疗保险是由保险X公司承办的壹种医疗保险形式。

其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，且自愿交纳相应的医疗保险费。

商业性医疗保险的主要特征为：

1）社会人群通过自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。

2）保险人和被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。

3）商业医疗保险对被保险人的医疗保障方式壹般分为俩种：

壹是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由商业保险机构给予补偿。

4）医疗保险作为壹种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。

5）医疗保险机构大多以营利为目的，但也有壹些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。

商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，能够提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。

在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。

因此，卫生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。

可是这种医疗保险也存在着很多弊端：

壹是多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多的从市场利润的角度出发，而壹些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目；

二是从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。

二．商业性医疗保险模式举例

美国是开展商业性医疗保险的典型代表。

美国政府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团举办的商业性医疗保险组织。

蓝盾和蓝十字是美国最大的俩家民间医疗保险X公司。

投保人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅支付少量的医疗费用，而由保险X公司按服务项目向医院或医生付费。

因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束机制，导致医疗费用的不断上涨。

在美国仍有其它名目繁多的营利性医疗保险X公司，大多采用费用分摊的“共付保险”方法,以降低保险机构的成本。

对于壹些昂贵的服务项目，往往作为独立的保险项目进行单独核算。

七十年代以来，美国出现了壹些新型的医疗保险组织，如健康维持组织（HMO）、提供者优选组织（PPO）等。

健康维持组织拥有医院和医生或和医生签定合同，直接向病人提供医疗服务。

其特点是将健康保险筹资者和医疗服务提供者合二为壹，医疗保险系统中的三角关系变为俩角关系（需方---医疗保险机构和供方）。

健康维持组织建立起有力的供方约束机制，有效地控制医疗费用的上涨，降低了医疗保险费。

但缺点是病人不能够任意挑选医生，只能在该组织内部就医，这对于喜欢自由选择的美国人来说无疑是壹个致命的弱点。

提供者优选组织比健康维持组织更为灵活，其特点是：

1）对合同医院社合同医生按服务项目支付费用，但所有服务项目必须按合同规定的价格标准提供，通常压低价格15%左右。

2）有专人对病历和收费帐单进行审核。

3）允许病人自由就诊，但若为非合同医生或非合同医院，需自付壹部分医疗费用。

第四节储蓄医疗保险模式

壹．储蓄医疗保险的内容及特点

储蓄医疗保险筹集医疗保险基金的形式既不是强制性地纳税或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的壹种医疗保险形式。

这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，和社会医疗保险的“横向共济”财务模式有所不同，因而这种医疗保险模式具有其独到之处：

1）由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，因而有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。

2）由于采取的是“纵向”积累的方法，因而能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，即每壹代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。

二．储蓄医疗保险模式举例

储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。

新加坡的医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分费用，它强调病人应该支付部分医疗费用，且享受医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。

这样能够避免医疗服务的费用因完全由政府、保险机构或雇主负担而导致对医疗服务的需求难以控制及由此而带来的巨大浪费。

目前，新加坡采取的是壹套以保健储蓄为主体的综合保障措施。

1．保健储蓄

这是壹项全国性的且具有强制性的储蓄计划，要求每壹个有工作的人都按法律规定参加保健储蓄。

保健储蓄是中央公积金制度的组成部分。

中央公积金设立于1955年，开始是帮助劳资双方共同缴付壹笔储蓄金，为职工退休后或不能再就业时提供经济保障。

以后逐步演变为多样化和综合性的社会保障储蓄计划。

保健储蓄帐户的存款可用于支付本人及家庭成员的住院治疗和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用。

不同年龄组保健储蓄缴交率有所不同。

保健储蓄金由雇主和雇员分摊。

保健储蓄金可免缴所得税，同时为避免储蓄过多“沉淀”，仍规定了每月缴纳保健储蓄金的最高限额。

病人提取保健储蓄金支付住院费用也有壹定的限额，其目的壹是为了防止储蓄者过早地用完保健储蓄金，二是对要求住高级病房者给予壹定的限制，这类病人除动用储蓄金外，仍要自己支付部分现金。

保健储蓄金根据当时的平均利率获取利息。

如果保健储蓄帐户的所有者去世，其保健储蓄的余额将以现金的形式转给家属，且不需缴纳遗产税。

2．健保双全

对于重病和慢性病人来说，保健储蓄可能不足以完全支付所发生的医疗费用。

为了弥补保健储蓄方案的不足，新加坡政府于1990年起开始实施健保双全计划。

健保双全是壹项大病保险计划，它的设立是为了帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。

如果没有大病保险，个人需要储存更多的钱以备不测，但过多的储蓄又会使基金沉淀不能作它用，仍可刺激人们过多地利用医疗服务。

因此，引进社会保险机制，以减少为防备以外和重病而过多的储蓄。

在新加坡，保健储蓄是强制性的，而健保双全是自愿参加的。

健保双全计划为因病住院和部分昂贵的门诊治疗支付医疗费用。

当投保者的医院帐单超过壹定数额（起付线）后，健保双全将提供疾病风险保障。

超过起付线的部分，健保双全计划支付80%，投保者支付其余的20%（共保险）。

健保双全计划以储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用，保健储蓄和大病保险相互配合，因而成为“双全”计划。

3．保健基金

保健基金建立于1993年，它是由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费的穷人提供保障，以确保每壹个公民都能够得到基本的医疗服务。

政府捐赠基金的利息收入分配给国立医院，每个国立医院都有壹个由政府任命的医疗保健基金委员会。

无力制服医疗费用繁荣穷人能够向保健基金委员会申请帮助，由该委员会审批和发放基金。

总之，政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四项措施，将“纵向”的自我积累保险同“横向”的社会共济保险及政府为贫困人群提供的最后保险结合成壹个整体，使得每壹个居民都能够得到良好的医疗保障。

测试题

壹、填空题

1．根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为、、

和。

二、选择题

1．以下哪壹个国家是实施国家医疗保险的典型代表

A．中国

B．德国

C．英国

D．新加坡

2．新加坡的医疗保险模式是

A．储蓄医疗保险

B．社会医疗保险

C．国家医疗保险

D．商业医疗保险

3．以下哪壹个国家是实施商业医疗保险的典型代表

A．日本

D．美国

三．简述题

1．国家医疗保险

2．社会医疗保险

3．商业医疗保险

4．储蓄医疗保险

参考答案

1．国家医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其它医疗保险

1．C

2．A

3．D

1．国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，且采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的壹种医疗保险形式。

1）医疗保险基金主要来自于税收，且以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构；

2）政府卫生部门直参和医疗服务的计划、管理、分配和提供；

3）卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥；

4）医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们能够享受到免费或低收费的医疗服务。

它采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的壹定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。

1）医疗保险资金的筹集能够得到法律的保证；

2）保险金由医疗保险机构统壹筹集、管理和使用，以达到互助共济的目的；

3）大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：

以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制，因而壹般无积累；

4）社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平；

5）所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付壹部分医疗费用，这样能够通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方；

6）通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。

3）医疗保险作为壹种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。

4）医疗保险机构大多以营利为目的，但也有壹些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。

这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，因而具有其独到之处：

（吴明）