主管检验技师考试临床医学检验学基础讲义第3章白细胞检查Word文档下载推荐.docx

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1。

（2）与血涂片白细胞分布密度一致性，如下表。

　　如表：

血涂片上WBC分布密度与WBC数量关系

血涂片上WBC数/HP

WBC

（×

109/L）

血涂片上

WBC数/HP

2～4

（4～7）

6～10

（10～12）

4～6

（7～9）

10～12

（13～18）

　　2.质量控制

（1）常规考核标准（RCS）本法根据白细胞在计数室内四大格的分布情况而规定的。

如果超过下述标准者，应该重新混匀悬液，滴入另一计数盘中进行计算，直至符合下述标准才能报告。

　　评价：

　　WBC≤4×

109/L，RCS应＜30%；

　　WBC在（4.1～14.9）×

109/L，RCS应＜20%；

　　WBC≥15×

109/L，RCS应＜15%。

　　超过上述标准应重新充池计数。

（2）变异百分数（V）评价法

　　公式中Xi为测定值，Xm为靶值。

　　计算质量得分=100－（V×

2）。

得分在90分以上为A级（优），80-89分为B级（良），70-79分为C级，60-69分为D级（及格），低于60分E级（不及格）。

　　（3）双份计数标准差评价法

　　是多个标本每份均做双份测定，计算双份计数值差值和标准差。

计算公式为：

　　计算质量得分＝100－（CV×

2）

　　评价方法同变异百分数法。

　　要点6：

　　参考值

　　成人：

（4～10）×

109/L。

新生儿：

（15～20）×

6个月～2岁：

（11～12）×

儿童：

（5～12）×

　　三、白细胞分类计数

　　要点7：

　　1.显微镜分类法

　　能准确地根据细胞形态特征进行分类，并可发现细胞形态及染色有无异常，是白细胞分类计数参考方法，但耗时、精确性和重复性较差。

　　2.血液分析仪分类法

　　有三分群和五分类两法，速度快，准确性高，易于标准化，能提示异常结果，结果以数据、图形、文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检首选方法，但不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。

　　要点8：

　　1.影响分类计数准确性因素

　　包括涂片中细胞分布不均和细胞辨识能力差异。

（1）细胞分布不均：

通常涂片尾部中性粒细胞较多，淋巴细胞较少，单核细胞沿涂片长轴均匀分布。

幼稚细胞分布在涂片尾部和边缘，淋巴细胞、嗜碱性粒细胞分布在涂片头部和体部。

采用“城垛”式移动进行涂片分类，有助于弥补涂片中细胞分布的差异。

（2）形态识别差异：

主要因素是①杆状核和分叶核诊断标准差异；

②单核细胞和大淋巴细胞鉴别能力差异；

③染色较差的涂片，嗜碱性粒细胞和中性粒细胞难以区分。

　　2.影响分类计数精确性因素

　　精确度常用重复计数后计算的s或CV来表示。

人工计数准确性虽高，但精确性差，与分类计数细胞数量较少有关。

计数细胞量越大，误差越小。

因此，临床上如需观察细胞数量变化作为诊治指标时，应提高细胞计数量，如下表。

白细胞总数与分类白细胞数的关系

白细胞总数（×

应分类白细胞数（个）

＜4

50～100

20～30

300

4～10

100

＞30

400

10～20

200

　　要点9：

成人白细胞分类参考范围　　

百分率（%）

绝对值（×

中性杆状核粒细胞

1～5

（0.04～0.5）

中性分叶核粒细胞

50～70

（2～7）

嗜酸性粒细胞

0.5～5

（0.02～0.5）

嗜碱性粒细胞

0～1

（0～1）

淋巴细胞

20～40

（0.8～4）

单核细胞

3～8

（0.12～0.8）

　　如图：

各种白细胞形态

　　要点10：

　　临床意义

　　中性粒细胞

（1）生理性增多：

正常中性分叶核粒细胞中，2叶核占10%～30%，3叶核占40%～50%，4叶核占10%～20%，5叶核＜5%。

中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×

109/L称为增多。

　　生理性中性粒细胞增多通常不伴有白细胞质量改变。

　　通常原因为：

　　1）年龄变化：

新生儿白细胞较高【可达（15～30）×

109/L】，3～4d后降至10×

109/L，约保持3个月，逐渐减至成人水平。

新生儿中性粒细胞占绝对优势（6～28）×

109/L，1周内降至5×

109/L，第6～9d减至与淋巴细胞大致相等，随后淋巴细胞逐渐增多，婴儿期以淋巴细胞数为主（可达70%），2～3岁后，淋巴细胞逐渐减低，中性粒细胞逐渐增高，4～5岁两者基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞2次交叉变化曲线，到青春期时与成人相同。

　　2）日间变化：

在安静、休息时白细胞数较低，在活动、进食后白细胞数较高。

早晨较低、下午较高。

一日内最高值和最低值可相差1倍。

　　3）运动、疼痛、情绪变化：

脑力和体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等使白细胞轻度增高。

严寒、暴热使白细胞数高达15×

109/L或更高。

剧烈运动、剧痛、情绪激动使白细胞显著增高。

　　4）妊娠与分娩：

妊娠超过5个月白细胞可达15×

109/L以上，妊娠最后1个月波动于（12～17）×

109/L，分娩时白细胞可达34×

109/L，分娩后2～5d内恢复正常。

　　5）其他：

吸烟者白细胞计数高于非吸烟者30%（包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）。

（2）病理性增多

　　1）反应性增多：

是机体的应激反应，动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血液循环，增多白细胞大多为分叶核粒细胞或杆状核粒细胞。

见于急性感染或炎症、广泛组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤（如非造血系统恶性肿瘤）、其他原因（如类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风、严重缺氧、应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等）。

　　2）异常增生性增多：

为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生。

见于粒细胞白血病，如急性白血病以幼稚白血病细胞增多为主，慢性白血病以成熟白血病细胞增高为主，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化症。

病情严重和恢复期的血象变化

病情严重

恢复期

白细胞数、中性粒细胞比值

急剧增加或异常下降

逐渐恢复正常

未成熟中性粒细胞

大量出现

逐渐减少或消失

消失

重新出现或暂时上升

减低（病毒感染时增加）

增加或恢复正常

减少，但某些疾病时增加（如结核）

逐渐增多或恢复正常

中性粒细胞毒性变化

出现或增多

减少或消失

　　要点12：

　　中性粒细胞减低

　　当中性粒细胞绝对值低于1.5×

109/L，称为粒细胞减低症，低于0.5×

109/L时，称为粒细胞缺乏症。

见于：

①某些感染，如伤寒、副伤寒、流感等；

②血液病，如典型的再生障碍性贫血、少数急性白血病；

③慢性理化损伤，如电离辐射（X线等）、长期服用氯霉素后；

④自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）等；

⑤脾功能亢进，如门脉性肝硬化、班替综合征等。

　　要点13：

　　中性粒细胞核象变化

　　正常时，外周血中性粒细胞以3叶核居多，杆状核与分叶核比值为1：

13，见下图。

中性粒细胞核象变化

　　1）核左移：

外周血中杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时（＞5%）称为核左移。

　　再生性左移是指核左移伴有白细胞总数增高者，表示机体反应性强、骨髓造血功能旺盛，见于感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。

　　轻度左移：

白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高，仅杆状核粒细胞增多（＞5%），表示感染程度较轻，机体抵抗力较强。

　　中度左移：

白细胞总数及中性粒细胞百分数均增高，杆状核粒细胞＞10%并有少数晚幼粒细胞和中毒性改变，表示有严重感染。

　　重度左移：

白细胞总数及中性粒细胞百分数明显增高，杆状核粒细胞＞25%，并出现幼稚的粒细胞。

退行性左移：

指核左移而白细胞总数不增高甚至减低者，见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）。

　　2）核右移：

中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%则称为核右移，常伴白细胞总数减低，为造血物质缺乏、脱氧核糖核酸减低、骨髓造血功能减退所致。

见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、应用抗代谢药物（如阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等）、炎症恢复期。

　　要点14：

　　淋巴细胞

外周血淋巴细胞绝对值成人＞4×

109/L、儿童＞7.2×

109/L、4岁以下＞9×

见于儿童期淋巴细胞生理性增多。

（2）病理性增多：

见于急性传染病（如风疹、流行性腮腺炎、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、百日咳等）、某些慢性感染（如结核病等）、肾移植术后（如发生排异反应）、白血病（如淋巴细胞性白血病、白血性淋巴瘤）、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。

　　（3）减低：

见于接触放射线、应用肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染。

　　要点15：

　　单核细胞

外周血单核细胞绝对值计数超过0.8×

儿童外周血单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多，妊娠时生理性增高与中性粒细胞变化相平行。

见于某些感染（如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等）、急性感染恢复期、活动性肺结核（如严重的浸润性和粟粒性结核）、某些血液病（如粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征）。

　　四、嗜酸性粒细胞

　　要点16：

　　（成人：

（0.05～0.5）×

　　1.生理变化

（1）年龄变化：

5岁以下儿童嗜酸性粒细胞约为（0～0.8）×

109/L，5～15岁约为（0～0.5）×

（2）日间变化：

外周血嗜酸性粒细胞浓度在1d内有波动，白天低，夜间高，上午波动大，下午较恒定，与糖皮质激素脉冲式分泌有关。

　　（3）劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等使嗜酸性粒细胞减低。

　　2.增多

　　成人外周血嗜酸性粒细胞＞0.5×

（1）寄生虫病：

肠道外寄生虫，如血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫等，以及肠道钩虫感染时，嗜酸性粒细胞显著增高。

（2）变态反应性疾病：

如支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、枯草热等嗜酸性粒细胞呈轻度或中等度增高。

　　（3）皮肤病：

如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等嗜酸性粒细胞呈轻度或中度增高。

　　（4）血液病：

如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除后、嗜酸性粒细胞白血病、霍奇金病等。

　　（5）某些恶性肿瘤：

癌肿伴有嗜酸性粒细胞增高（如肺癌）。

　　（6）某些传染病：

传染病感染期时，嗜酸性粒细胞常减低，在恢复期时，嗜酸性粒细胞暂时性增高。

但猩红热急性期，嗜酸性粒细胞增高。

　　（7）其他：

风湿性疾病、脑垂体前叶功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎等。

　　（8）高嗜酸性粒细胞综合征：

包括伴有肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎等。

　　3.嗜酸性粒细胞计数的其他应用

（1）观察急性传染病的预后：

肾上腺皮质有促进机体抗感染的能力，当急性感染（如伤寒）时，肾上腺皮质激素分泌增高，嗜酸性粒细胞减低，疾病恢复期时嗜酸性粒细胞又增多。

如临床症状严重，嗜酸性粒细胞不减低，说明肾上腺皮质功能衰竭，预后不良。

如嗜酸性粒细胞持续减低，甚至完全消失，说明病情严重。

（2）观察手术和烧伤患者的预后：

手术后4h嗜酸性粒细胞显著减低，甚至消失，24～48h后逐渐增多。

大面积烧伤患者，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，且持续时间较长。

　　（3）测定肾上腺皮质功能：

患者作嗜酸性粒细胞直接计数后，然后肌注或静脉滴注ACTH25mg，直接刺激肾上腺皮质，或注射0.1%肾上腺素0.5ml，刺激垂体前叶分泌ACTH，间接刺激肾上腺皮质。

肌注后4h或静脉滴注后8h，再作嗜酸性粒细胞直接计数。

　　（4）结果判断：

①在正常情况下，注射ACTH或肾上腺素后，嗜酸性粒细胞比注射前应减低50%以上。

②肾上腺皮质功能正常，而垂体前叶功能不良者，则直接刺激时减低50%以上，间接刺激时不减低或减低很少。

③垂体功能亢进时，直接和间接刺激均可减低80%～100%。

④垂体前叶功能正常，而肾上腺皮质功能不良者，直接和间接刺激减低均小于50%，如艾迪生（Addison）病。

　　五、白细胞形态检查

　　要点17：

　　检测原理

　　血涂片经染色后，在普通光学显微镜下作白细胞形态学观察和分析。

　　正常白细胞形态：

瑞氏染色正常白细胞的细胞大小、核和质的特征，见下表。

外周血五种白细胞形态特征

细胞类型

大小

（μm）

外形

细胞核细胞质

核形

染色质

着色

颗粒

10～15

圆形

弯曲呈腊肠样，两端钝圆

深紫红色粗糙

淡橘红色

量多，细小，均匀布满胞质，浅紫红色

同上

分为2～5叶，以3叶为主

11～16

分为2叶，呈眼镜样

深紫红色，粗糙

最多粗大、圆面均匀，充满胞质，鲜橘红色

核结构不清，分叶不明显

粗而不匀

最少，大小和分布不均，常覆盖核上，蓝黑色

6～15

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形，着边

深紫红色，粗块状

透明淡蓝色

小淋巴细胞一般无颗粒，大淋巴细胞可见少量粗大不均匀，深紫红色颗粒

圆形或不规则形

不规则形，肾形，马蹄形，或扭曲折叠

淡紫红色，细致疏松呈网状

淡灰蓝色

最多细小，灰尘样紫红色颗粒弥漫分布于胞质中

　　要点18：

　　1）毒性变化：

在严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤等情况下，中性粒细胞有下列形态改变：

大小不均（中性粒细胞大小相差悬殊）、中毒颗粒（比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色）、空泡（单个或多个，大小不等）、体（是中性粒细胞胞质因毒性变而保留的嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约1～2μm，亦可见于单核细胞）、退行性变（胞体肿大，结构模糊，边缘不清晰，核固缩，核肿胀，核溶解等）。

上述变化反映细胞损伤的程度，可以单独出现，也可同时出现。

见下图。

中性粒细胞中毒性改变和其他异常形态

中性粒细胞中毒性改变

　　2）巨多分叶核中性粒细胞：

细胞体积较大，直径16～25μm，核分叶常在5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。

见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。

　　3）棒状小体（Auer小体）：

细胞质中出现呈紫红色细杆状物质，长约1～6μm，1条或数条，见于急性白血病，尤其是颗粒增多型早幼粒细胞白血病（M3型）可见数条至数十条成束的棒状小体，急性单核细胞白血病可见1条细长的棒状小体，而急性淋巴细胞白血病则不出现棒状小体。

Auer小体

　　4）Pelger-Huet畸形：

细胞核为杆状或分2叶，呈肾形或哑铃形，染色质聚集成块或条索网状。

为常染色体显性遗传性异常，也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移、某些药物（如秋水仙胺、磺基二甲基异噁唑）治疗后。

　　5）Chediak-Higashi畸形：

细胞质内含有数个至数十个包涵体，直径约2～5μm，呈紫蓝、紫红色。

见于Chediak-Higashi综合征，为常染色体隐性遗传。

　　6）Alder-Reilly畸形：

细胞质内含有巨大、深染的嗜天青颗粒，染深紫色。

见于脂肪软骨营养不良、遗传性黏多糖代谢障碍。

为常染色体隐性遗传。

　　7）May-Hegglin畸形：

细胞质内含有淡蓝色包涵体，见于严重感染。

为常染色体显性遗传。

　　要点19：

　　1）异型淋巴细胞：

在传染性单核细胞增多症、病毒性肺炎、病毒性肝炎、流行性出血热等病毒性感染或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。

分为3型：

　　Ⅰ型（空泡型，浆细胞型）：

胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。

核圆形、肾形、分叶状，常偏位。

染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。

胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。

　　Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：

胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足。

核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则，染色质较粗糙致密。

胞质丰富。

染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。

　　Ⅲ型（幼稚型）：

胞体较大，核圆形、卵圆形。

染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。

胞质深蓝色，可有少数空泡。

正常淋巴细胞

异型淋巴细胞

异常淋巴细胞

　　要点20：

　　1）放射线损伤后淋巴细胞形态变化：

淋巴细胞受电离辐射后出现形态学改变：

核固缩，核破碎，双核，卫星核淋巴细胞（胞质中主核旁出现小核）。

　　2）淋巴细胞性白血病时形态学变化：

在急、慢性淋巴细胞白血病，出现各阶段原幼细胞，并有形态学变化。

　　要点21：

　　浆细胞：

正常浆细胞直径8～9μm，胞核圆、偏位，染色质粗块状，呈车轮状或龟背状排列；

胞质灰蓝色、紫绛色，有泡沫状空泡，无颗粒。

如外周血出现浆细胞，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热、弓形体病、梅毒、结核病等。

　　异常形态浆细胞有：

　　1）Mott细胞：

浆细胞内充满大小不等、直径2～3μm蓝紫色球体，呈桑椹样。

见于反应性浆细胞增多症、疟疾、黑热病、多发性骨髓瘤。

　　2）火焰状浆细胞：

浆细胞体积大，胞质红染，边缘呈火焰状。

见于IgA型骨髓瘤。

　　3）Russell小体：

浆细胞内有数目不等、大小不一、直径2～3μm红色小圆球。

见于多发性骨髓瘤、伤寒、疟疾、黑热病等。

火焰状细胞是指浆细胞内沉集了一些无定形沉淀物，并常染成红色，故名。

现已知沉集物也是免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。

Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。

如胞浆内充满此小体，核常被挤到一旁，称为葡萄细胞（grapecell）或称mott细胞（桑椹状细胞）。

Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。

　　例题：

　　成熟粒细胞从骨髓释放到血液中仅能存留

　　A.5～8h

　　B.6～10h

　　C.12～24h

　　D.3天

　　E.10天

[答疑编号700810030201]

【正确答案】B

　　依赖胸腺素发育成熟的淋巴细胞称为

　　A.B细胞

　　B.T细胞

　　C.NK细胞

　　D.D细胞

　　E.N细胞

[答疑编号700810030202]

　　出生后2周婴儿可呈生理性单核细胞增多，最高可达

　　A.9%

　　B.12%

　　C.13%

　　D.15%

　　E.15%或更多

[答疑编号700810030203]

【正确答案】E

　　图中细胞是

　　A.淋巴细胞

　　B.Ⅱ型异常淋巴细胞

　　C.单核细胞

　　D.Ⅰ型异常淋巴细胞

　　E.Ⅲ型异常淋巴细胞

[答疑编号700810030204]

　　WBC不高，但核左移明显，说明患者可能处于

　　A.病毒性感染

　　B.一般细菌性感染

　　C.严重细菌性感染

　　D.中毒性休克状态

　　E.结核病进展阶段

[答疑编号700810030205]

【正确答案】D