洱源县新型农村合作医疗实施办法试行Word格式文档下载.docx
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合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全运行的前提下，尽量精简，方便农民群众，提高合作医疗公信度。
参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗卫生服务。
第二章目标任务
第三条在全县范围内全面实施新型农村合作医疗制度，力争年内全县90%以上的农民参加合作医疗，使农民得到基本的医疗保健服务，逐步实现“小病不出村，大病不出镇乡，疑难重病不出县”的目标任务。
第四条通过新型农村合作医疗制度的实施，不断完善农村卫生机构建设与发展，促进卫生资源的合理分配和利用，完善农村三级防保网络，促进农村各项卫生工作的落实。
第三章
第一章
组织管理
第五条成立由县长任主任，分管副县长任副主任，县人民政府办公室、卫生局、财政局、民政局、农业局、审计局、扶贫办、药监局、人事局、发展和改革局、残联、人口和计划生育局等相关部门领导及部分参加新农合的农民代表组成的洱源县新型农村合作医疗管理委员会，县新型农村合作医疗管理委员会在县卫生局下设办公室，由县卫生局局长兼任办公室主任，成员由农合办人员组成，并向镇乡派驻管理机构（镇乡农合管理站）。
镇乡成立相应的“合管委”，各村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组。
新型农村合作医疗管理委员会职责：
一、负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作；
二、负责对本实施办法进行修订、完善，并组织实施；
三、组织筹集、管理新型农村合作医疗基金和农村贫困家庭医疗救助基金，并负责对基金的使用和管理；
四、审定新型农村合作医疗年度工作计划，并定期进行检查督导；
五、负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查、督导；
六、解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题；
七、自觉接受县人大、政协和纪检部门及群众的监督。
第六条县农合办负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各镇乡农合管理站的监督指导，并做好档案管理工作。
县农合办的职责是：
一、组织实施新型农村合作医疗管理委员会的决议事项；
二、具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况；
三、转诊审批、审查医药费用补偿；
四、负责对新型农村合作医疗工作进行总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，定期向管理委员会报告工作；
五、负责《新型农村合作医疗证》的审核、发放、人员建档和管理。
六、负责对镇乡农合管理站的业务监督、指导和对定点医疗机构的审批、稽查工作。
第七条镇乡农合管理站在镇乡合管委的领导下，在县农合办的业务指导下负责本镇乡合作医疗日常事务工作，重点是做好镇乡内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作，对乡、村两级定点医疗机构的处方进行审查、登记、汇总、上报等工作。
做好乡、村定点医疗机构的监管，完成县农合办和镇乡合管委安排的工作。
第八条 洱源县新型农村合作医疗监督委员会由县纪委书记任主任，县人大、政协、纪检、监察、审计、财政等部门和参加新型农村合作医疗的农民代表为成员。
洱源县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责：
一、对全县新型农村合作医疗运行情况进行监督；
二、对新型农村合作医疗基金定期进行审计；
三、对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督；
四、对县、镇乡合作医疗经办机构工作进行监督；
五、对参加新型农村合作医疗的群众进行监督；
六、对新型农村合作医疗实施办法、制度进行审查等。
第四章参合者的权利与义务
第九条我县辖区内具有农业户口的农村居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗；
未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的乡镇企业职工和外出务工、经商、上学的农村居民，可在户口所在地参加农村合作医疗。
第十条参合人享有以下权利:
一、享受医疗、预防、保健服务；
二、按规定报销一定比例的医药费用；
三、监督农村合作医疗基金的使用；
四、对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
五、对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十一条参合人应履行以下义务:
一、按规定缴纳农村合作医疗个人出资的参合费用；
二、遵守和维护农村合作医疗相关管理办法；
三、配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
第五章
基金筹集
第十二条合作医疗基金的筹集由个人每年缴纳20元，省财政每人每年补助40元,中央财政每人每年补助40元。
第十三条农村低保对象和五保供养对象的个人参合医疗基金由县民政局根据各镇乡人民政府民政部门统计的人数从相关资金中按人均每年20元的标准给予补助。
第十四条社会团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。
第十五条个人缴费部分由镇乡人民政府、村委会负责按户筹集，以镇乡为单位交县农合办帐户，审核无误后全额转入新型农村合作医疗基金专户。
收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度，避免人数和金额不符的情况发生，镇乡农合管理站会同各村委会负责对新型农村合作医疗证的年度审核，避免冒名顶替情况发生。
参合农户合作医疗证如填满或发生遗失等，需向县乡农合办申请补办，费用自理。
各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金专户。
第六章基金管理
第十六条镇乡、村两级定点医疗机构和县外住院患者凭门诊、住院原始资料按月到镇乡农合管理站核销补偿，由各镇乡农合管理站审核汇总后凭门诊、住院报销月报表及相关的门诊、住院原始资料按月到县农合办核销补偿，县级定点医疗机构凭门诊、住院原始资料按月到县农合办核销补偿。
县农合办按月将各定点医疗机构的补偿费用核拨到各定点医疗机构的银行帐户。
第七章基金分配与使用
第十七条根据《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》规定，累计提取满当年所筹集的合作医疗总基金的10%作为风险基金。
第十八条合作医疗总基金按规定提取风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过剩余资金的30％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于70%。
每年结余的资金滚存到下一年度继续用于参合农民的医疗费用补偿。
第十九条报销补偿范围只限于参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。
计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务的非基本医疗服务费用不予补偿。
不予补偿的范围是：
各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用；
酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故的补偿、自杀、有户主的动物所致外伤等造成的伤害所发生的医药费用；
享受计划生育补助所做的检查、治疗及手术等医药费用；
自购药物、非治疗性药物、“基本用药目录”以外的药物费用；
核磁共振、CT等大型医疗设备单项次检查费用超过150元以上部分的检查费用（未经医院提出特殊检查和审批的不予报销）；
功能康复性治疗如安装假肢、牙齿畸形校正、视力校正等费用；
就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费、体检费（镇乡农合管理站安排的常规体检除外）；
住院期间的床位费县内乡级11元以上、县级13元以上、县外15元以上和陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费等。
重症监护病床费和普通床位费出现重复计费的，普通床位费不予补偿。
各定点医疗机构用药按《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》和我县的相关规定执行，在此目录以外的药品费用不予补偿。
第二十条参合人发生医疗费用,按以下标准补偿:
一、门诊补偿。
在合作医疗用药范围内，在乡、村两级定点医疗机构（含县中医院、邓川德明医院、三营赵贵全医院）发生的门诊费用按35%补偿，在县级定点医疗机构发生的门诊费用,除对中草药费和基本辅助检查费按35%标准进行补偿外,其余不予补偿,在县级以上或县外医疗机构发生的门诊医药费不予补偿（经审批的慢性病门诊医药费除外）。
村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值和县级定点医疗机构中草药月平均处方值不超过35元，每人每年累计减免限额200元，没有发生医药费用的在次年可给予一次的健康体检，体检费用不超过8元。
二、住院补偿。
按不同级别的医院实行按比例补偿。
起付线：
乡级50元，县级100元（含大理州第二人民医院和大理州精神病康复医院），县内民营医疗机构200元，县级以上（含州外各级、大理市第一人民医院和县外民营医疗机构）300元，一年内患同一种疾病发生连续转院治疗的,只计算一次最高级别医院的起付线。
补偿比例：
乡级70%，县级60%（含大理州第二人民医院和大理州精神病康复医院），县级以上（含州外各级、大理市第一人民医院和县内外民营医疗机构）40%。
封顶线：
参合人员全年累计住院补偿最高限额20000元，超过者不再补偿。
三、慢性病门诊补偿。
经审批符合报销范围的按50%比例进行报销，封顶线为1000元（含门诊正常减免200元）。
四、特殊人群补偿规定。
（1）享受农村低保对象和五保供养对象的参合农民（以年初县民政局提供的花名册为准），经当地镇乡新农合站核实后，其住院费用补偿不计算起付线。
（2）茈碧湖镇的参合农民在县中医医院就诊的，其住院医药费补偿比例和起付线按乡级定点医疗机构标准执行。
第二十一条参合孕产妇住院分娩的医药费用实行限价收费政策，对参合孕产妇住院分娩的医药费用，原则上不得高于限价计算进行补偿。
正常单胎住院分娩（顺产）收费控制在乡级500元以内、县级700元以内；
难产收费控制在乡级800元以内、县级1000元以内；
剖宫产收费控制在乡级1400元以内，县级1600元以内；
经批准转到州级以上非营利性医疗机构住院分娩，难产和剖宫产控制在县级医疗机构限价基础上上浮30％以内，长期外出务工人员在州内县外非营利性医疗机构住院分娩的按县内同档次限价执行，在州外的按州级限价执行，在营利性医疗机构住院的不分地区按县内县级限价执行。
住院分娩限价含产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。
新生儿费用不得纳入报销范围。
正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，剖宫产、难产等按住院补偿方式进行补偿，若补偿金额低于正常单胎住院分娩补偿标准的，可按正常单胎住院分娩标准补偿。
第二十二条参加学生保险的学生及其他商业保险的参合人员，住院医药费用按规定补偿，但须经合作医疗经办机构审验原始单据后凭相关住院单据和参加商业保险证明（如保单、学校证明等）的复印件进行报销。
第八章参合者就医和报销程序
第二十三条参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县级以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构出具转诊证明或到当地镇乡农合管理站办理转诊手续后方能报销。
危急重病可先转诊，后补办转诊手续。
第二十四条参合人医疗费用补偿按下列程序进行：
门诊医药费用的报销，由参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，按规定实行现场减免。
住院医药费用的报销，由参合人员持《新型农村合作医疗证》在县内定点医疗机构实行现场减免，所需费用先由县农合办提供，每月由各医疗机构汇总到农合站（办），在县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明（县外务工人员凭村委会证明,急诊入院的凭医院急诊证明）、住院医药费收据、出院证、患者身份证（户口册）、用药清单等相关材料，回户口所在地的镇乡农合管理站审核后进行核销补偿。
第二十五条县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成时间延误的，可酌情考虑延期。
外出人员在县外就诊治疗的，门诊费用不予补偿，在州内非营利性医疗机构住院治疗的，住院报销比例和起付线（不含大理市第一人民医院）同在县内定点医疗机构的级别标准进行补偿；
在州外各级和州内县外民营医疗机构住院治疗的，住院报销比例和起付线按县级以上比例进行补偿。
第九章定点医疗机构的管理
第二十六条我县新型农村合作医疗定点医疗机构是：
一、县内医疗机构：
（一）村级：
各行政村卫生室；
（二）乡级：
各镇乡卫生院；
（三）县级：
县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血吸虫病防治站、县疾控中心。
（四）民营医疗机构：
邓川德明医院、三营赵贵全医院。
二、县外医疗机构：
（一）州（市）级：
州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保健院、州中医院、大理州精神病康复医院、州血防所、州疾控中心、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、解放军第六十中心医院。
（二）其他：
州内县外和州外卫生行政部门批准的村卫生室以外的各级医疗机构。
第二十七条定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。
定点医疗机构要免费如实地为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证、和转诊审批表等相关报销证明材料。
严禁挂床住院、严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第二十八条定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。
公示内容如下：
一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；
二、新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
三、新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
四、新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
五、县农合办规定的其他公示项目。
第二十九条定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；
要认真接受合作医疗管理机构、监督组织、有关职能部门和群众的监督。
定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合作医疗经办机构投诉、举报，由其主管部门进行查处。
第十章监督与审计
第三十条县、乡、村定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。
乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
第三十一条县新型农村合作医疗监督委员会要定期不定期对县、乡、村三级定点医疗机构进行监督、指导、检查。
第三十二条审计部门要加强对新型农村合作医疗基金使用、管理情况的审计。
第十一章信息管理
第三十三条县、乡合作医疗经办机构，各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作，按省、州农合办的要求统计、上报相关信息，并保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
第三十四条加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。
第十二章处罚
第三十五条 参加新型农村合作医疗农户有下列行为之一者，除退赔已补偿的医疗费用外，由县新型农村合作医疗管理委员会视其情节轻重给予通报批评，并暂停医药费报销待遇。
一、
将本户《合作医疗证》转借他户就医的；
二、
持他户《合作医疗证》冒名就医的；
三、
私自涂改本人或他人病历、处方、检查报告单、医疗收据的；
四、
自行开取药品或授意医护人员、司药人员作假的；
五、
有其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
第三十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除由县新型农村合作医疗管理办公室追回不应由合作医疗资金支付的医疗费用外，可视其情节轻重对其进行通报批评，并限期整改，拒不整改的取消其定点医疗机构资格，并按相关规定给予处罚。
不严格执行物价部门统一规定的医疗服务收费价格、药品价格及分解收费、乱收费以及不严格执行基本用药目录的；
不严格执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或故意延长病人住院时间的；
让病人挂名住院、做假病历，违反规定将病人收入超标准病房的；
不严格执行合作医疗管理有关规定，造成合作医疗资金损失的；
违反用药规定，开大处方、人情方、不按规定限量开药、开过时或超前日期处方的；
六、
利用工作之便，搭车开药，或与患者联系串通，将自费药品、保健品（含“健”、“食”字类）以及生活用品兑换成新农合用药目录内药品的；
七、
治疗中使用或开售“三无”药品，假冒伪劣、过期变质药品的；
八、
不按处方足量向患者供药，隐匿病人药品的；
九、
自费药品、特殊检查和特殊治疗，超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生的医疗费用，或者自费药品，自费项目不单独划价收费的。
第三十七条 县、镇乡新型农村合作医疗经办机构及其工作人员有下列行为之一的，责令其改正，并分别追究县、镇乡新型农村合作医疗经办机构负责人和当事人的经济、行政责任。
构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
不按规定将医疗费记入农户《合作医疗证》的；
擅自减免或增加参加农村合作医疗农户应缴纳基本医疗费的；
擅自更改参加新型农村合作医疗人员合作医疗待遇的；
有徇私舞弊、索贿受贿的；
贪污、挪用合作医疗经费的。
第十三章附则
第三十八条用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定。
第三十九条本办法自2009年3月1日起施行，由县新型农村合作医疗办公室负责解释。
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