血透室护理管理制度及职责Word格式文档下载.docx
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⑥遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。
二．技能标准
透析护士应经过3—6个月的专门培训，进行理论和操作考核，考核合格者
方可上岗。
带教老师应由工作认真、技术熟练、具有一定的临床经验的透析护
士担任。
透析护士必须具有良好的业务素质、业务能力，并积极参加科内业务
学习，努力提高透析质量。
透析护士通过学习掌握以下内容：
熟练掌握急性心力衰竭、透析中低血压和高血压、透析失衡综合征、首次
使用综合征、出血等并发症的早期发现和紧急处理方法；
熟悉充分透析的概念
和意义；
熟悉抗凝剂的作用特点及应用；
熟悉各项血液净化的基本操作，如动
静脉内瘘的穿刺及维护；
熟悉临时性血管通路的护理及宣教；
熟悉血液净化过程中的监护及护理。
透析护士应反应敏捷，思路清晰，具有高度的责任心，当透析中发生紧急
情况或意外时，能以熟练的技巧和能力及时处理问题和解决问题。
血透室与其他职能部门沟通制度
．血透室与其他职能部门（医务科、护理部、感染管理科、设备维修处、电工
班、供水办等）沟通时，要遵循沟通的基本原则
．在与上级职能部门沟通时，要遵循垂直沟通的原则。
即血透室要服从上级职
能部门的原则。
三．在与上级职能部门沟通时，还要遵循逐级沟通的原则。
上级职能部门有越级
检查的权利，但无越级指挥的权利。
下级医务人员有越级申诉的权利但无越
级报告的权利。
血透室发生意外情况，应有科主任、护士长向上一级主管部
门报告，其他人员不得越级报告。
四．血透室机器设备发生故障，应有技师向设备处报告，再由设备处联系厂家，
商谈维修事宜。
一般情况下，医护人员不得直接联系厂家。
五．突发应急事件，如停水停电等，应遵循应急预案的紧急管理措施，由在班医
护人员直接第一时间向供电、供水部门联系，以将损失减至最低。
血液净化护理常规
血液净化技术主要应用于临床治疗急性肾功能衰竭（ARF）和慢性肾功能衰竭
（CRF）已有近半个世纪的历史。
这种临床技术的问世，在医学领域可以说具有
划时代的现实意义，它拯救了千百万人的生命，已得到世人的公认。
血液净化是指把患者血液引出体外，并通过一种净化装置除去某些致病物质，净化血液达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。
按所应用的原理、装置和技术的不同，血液净化可分为血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代疗法。
腹膜透析虽不引出血液，但结果也是清除血液中的致病物质，所以也是血液净化的一种方法。
第一节血液透析（HD）
概念及原理
透析是溶液A通过半透膜与溶液B相接触，使溶质成分发生改变的过程。
从概念
上，可将此半透膜视为一层含有许多小孔的纸，两种溶液中的中分子量与小分子
量的溶液可以通过此膜的小孔进行混合，但大分子的溶质（如蛋白质）不能通过半透膜，因此，两侧的大分子量溶质就保持不变。
根据膜平衡原理，溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧通过弥散作用运动，水通过半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力进行超滤作用，最终达到动态平衡。
血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用进行物质交换，使血液中代谢积累尿素、肌酐、酸根和过多的电解质被交换至透析液中，而透析液中的碳酸氢根、电解质等机体所需物质被补充到血液中，达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的。
适应症
一）急性肾衰
一般肌酐清除率在10ml/min左右时即可开始慢性血液透析治疗，其它参考指标
7.
并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系
统症状。
用物准备
一）安而碘、棉棒、止血带、无菌手套1付、输血器1个、注射器（5ml、20ml
各一支）、胶布4条、创可贴2个、止血钳1把、内瘘针2根、清洁桶1
个、治疗巾1~2块、血路管1套、透析液（A、B液各1桶）。
（二）生理盐水1500ml，肝素钠针100mf1~2支、透析器1支、透析机1台。
一）上机前准备（衣帽整齐）。
6.
机器自检完毕，再次查对血路管、透析器包装是否严密及有效日期，打开包装，
将患者姓名及启用时间分别用记号笔写于透析器及血路管上并连接，将其置于
透析机上，血路管的动静脉端口分离在置于清洁桶两侧，便于排水。
连接输血
脉空气室液面，安装好静脉压力传感器。
量，脱水量，治疗时间及其他治疗项目。
9.
患者准备：
根据静脉注射法，准备患者的血管通路，动脉内瘘针反心方向穿刺，
见回血表示已进入血管内，用胶布固定，进针处贴创口贴。
静脉穿刺同普通静
脉注射（如患者为内痿，动、静脉进针处相隔5cm以上）根据医嘱将肝素首量
从静脉端推入。
2）上机
10.将血路管动脉端酒精消毒后接动脉端口，打开夹子，血液引出体外，同时再次
用手拍透析器排气，检查各接头处是否漏气，整个循环有无空气排除。
当血液
流至静脉空气室时，关静脉侧夹子，关血泵，酒精消毒接头处，接静脉针，打
开夹子，开血泵，肝素注射器上于透析机肝素泵处，打开肝素管夹子。
观察血
流通畅后，根据医嘱，调血流量180~260ml/min。
再次检查核对各项参数。
翻
转透析器方向，使动脉端朝上。
将静脉管置于空气监测位。
盐水瓶在注开瓶时间。
11.整理床单位，用物。
记录各项参数及生命体征。
12.观察：
透析前后测血压，脉搏。
透析过程中每小时测血压、脉搏一次并记录，
随时观察患者病情变化，同时观察机器运转情况，患者血管进针处有无渗血，
血流量、脱水量、肝素量、超滤率是否正常，并登记于患者透析记录单上。
3）下机
13.用物准备：
盐水250ml，大棉球2个，止血绷带1小轴，清洁桶1个，无菌手
套1畐叽将生理盐水打开接于输血器上，带手套，调血流量至100ml，关动脉
侧架子，暂停血泵，上止血绷带于穿刺部位下方，用棉球按压于穿刺处将针拔
出，包扎好止血绷带，接生理盐水于动脉侧管路，开机，回血，当血液回至静脉侧内瘘针时，关泵，关夹子，将针拔出，包扎好止血绷带。
交待患者血管进针处按压注意事项，测血压正常并记录后方可嘱患者缓慢坐起，将血路管透析器等用物撤离机器放于清洁桶中送暂放废物间处理，消毒机器。
14.整理床单位。
一、低血压
血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降3.99kPa（30mmHg）以上，或收缩压降至11.97kPa（90mmHg以下，它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率为25%~50%。
一）临床表现典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕、眼花、
出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重的可出现晕厥、意识障碍。
早期可出现一些特殊症状，如打哈吹、腹痛、便意、腰背酸痛，应予以重视，及早处理，可以有效防治低血压的发生。
2）原因
低血压的发生原因主要为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。
透析脱水首先是除去血管内的水，使血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，血管内外产生溶质浓度梯度差，血管外组织间隙的水不断转移到血管内，使血压保
持稳定。
超滤量过多、过快，导致潮流量大于组织液的回流，引起低血压。
常见于透析间期体重增长过多或透析时间缩短，机器容量控制装置失灵或
血管通路静脉端不畅，使静脉压升高而致跨模压升高，引起水分超滤过多。
低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少。
对醋酸盐透析不耐受。
醋酸盐对末梢血管有扩张作用，可降低周围血管阻
5）
6）
7）
9）
力，使血压下降，故近年来已被淘汰。
透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。
在透析前服用大剂量长效降压药，透析过程中服用大剂量或快速降压药。
心脏因素，如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。
透析器膜的生物相容性差，发生过敏；
低氧血症对心血管功能的影响。
在透析中进食过多、过快、使胃肠道血管扩张，血液分流。
其他，如败血症、失血（如透析管道出血、内脏出血）、溶血及心包出血等。
若低血压发生于透析开始后3~4h,大多是因为患者透析间期体重增长过多、透析
时超滤量过多、超滤速度过快、透析中进食过多。
若低血压发生于透析初始时，大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，或患者年龄大、心功能不全、病情危重、发生过敏反应。
3）防治
1）对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，在透析过程中可以静脉输
入血浆、白蛋白。
（2）用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，适当降低透析液温度（34~36C）,
低温透析可以通过刺激血管收缩，增加外周阻力。
3）高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药，
如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。
积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。
使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透析和血液滤过。
对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可
以使用预冲血。
四）护理措施低血压是血液透析过程中最常见的并发症，应密切观察，特别对年龄较大、反应迟钝以及病情危重的患者要加强观察，发现低血压应立即抢救。
（1）一旦发现患者血压明显下降、症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出
冷汗、抽搐、神志不清等），首先应通知医生，同时应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患
者下肢。
输液时可以先阻断动脉管路，以加快输液速度，一般输入
200~300ml盐水后患者症状可以缓解，待血压恢复正常后，再继续透析。
同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。
如输入500ml或更多盐水，仍不能缓解，则根据医嘱可终止透析，对症处理。
如患者出现神志不清、呕吐、应立即让其平卧，头侧向一边，防止窒息。
在透析过程中严密观察患者的情况，不放过一点细节。
观察患者有无
打哈吹、腹痛、便意、腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压差有无缩小，因为脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。
如发现
患者有低血压先兆症状，应先量血压，如血压下降可补盐水，一般补
100~200ml即可缓解。
如未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物（如50%葡萄
糖、10%氯化钠）。
提倡使用容量控制型的透析机，护士应准确评估患者的干体重，严格控制超滤量及超滤率。
做好透析患者的宣教工作，指导患者评估自己的干体重，严格控制透析间期体重增长，从而减少超滤量。
对老弱患
者，护士还应协助他们测量体重并拍胸片，结合心胸比例评估干体重。
8）
对血浆蛋白浓度低的患者，应鼓励其多进优质的动物蛋白质。
对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。
告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。
对于经常发生低血压的患者，医务人员应该仔细分析原因，通过针对
性地改变治疗模式（如采用序贯透析）及充分利用具有先进的智能化超滤模式的机器，有效地降低低血压的发生率。
有的模块提供容量监
测功能，目的在于防止透析过程中血容量过低引起并发症、确定最佳的曲线和超滤曲线、确定理想干体重。
二、高血压
高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高，多发生于透析开始后
2~3h。
其发生率约占血液透析患者的80%。
1）临床表现
血压轻度升高者可没有自觉症状，如果血压＞21.28/13.3kPa（160/100mmHg）,患
者往往主诉头痛，难以忍受，出现焦躁不安。
2）病因
由于对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋。
失衡综合征、硬水综合征。
水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重（干体重）
（1）严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1Kg/d以内，摄入
氯化钠应V2g/d，同时进行充分的透析治疗。
2）药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩
张剂等。
对于尿量少于500ml/d的患者慎用利尿剂。
对于顽固性高血压的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗较为有效，常用卡托普利、本那普
利等，该类要可以经过透析清除。
可用钙通道阻滞剂如维拉帕米、硝苯地
平等，其中硝苯地平对透析患者有迅速而持续的降压效果，急性高血压时硝苯地平可在15min内使平均动脉压和外周血管总阻力下降，并持续
30min，舌下含服效果更佳。
中枢性扩张剂如可乐定和甲基多吧仅有
5%~10%经透析排出，故剂量应减少到常用量的25%~50%，同时它在透析
中可以引起症状性低血压，故透析前应停服1次。
直接血管扩张剂如米诺地尔及硝普纳等，具有迅速的降压效果，常用于高血压危象者，但有脑供血不足及冠心病的患者不宜使用。
可酌情使用镇静剂，如静脉推注地西泮。
对于降压药的使用应注意，一般透析患者在达到干体重以前不用降压药物；
透析开始前已经使用降压药的患者，经透析后达到干体重时，应逐渐减量。
3）改变透析方式，如血液滤过、血液透析滤过等，对特别严重的患者应中止
透析。
4）护理措施
做好患者的宣教工作，使患者增加对疾病的认识，解除其紧张心理。
3）
血液透析过程中，护士应根据需要，定时为患者测量血压，对血液透析过程中发生严重高血压或血压危象的患者，还应观察有无脑出血及脑水肿的
早期征象。
静脉使用降压药时应严格掌握剂量及滴速，密切观察降压效果，避免降压幅度过大导致低血压。
同时使用硝酸甘油等降压药时应使用输液泵控制，硝普纳应注意避光。
对于有高血压病史的患者，护士应向患者讲解相关的医学知识，使其能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测血压，按时服药，根据血压情况调整服药剂量及时间，并做好饮食控制，采用低脂、低盐饮食，注意休息，劝导有吸烟史的患者戒烟。
对严重的高血压患者，应用抗凝剂应慎重，可选用抗凝作用好、出血危险
小的低分子量肝素或小剂量肝素。
三、失衡综合征
失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为主的全身症候群。
大多数在透析结束后12~24h恢复正常。
一）临床表现
失衡综合征常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长的患者、血肌酐和尿素氮明显增高者、长期透析患者、蛋白质摄入过多者及透析补充分者。
通常发生于透析过程中或透析结束后不久，或使用大面积高效透析器及高血流量、高透
析液流量、高负压透析时。
失衡综合征轻者表现为恶心、呕吐（严重的可能出现喷射状呕吐）、头痛、血压增高、焦虑不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛，重者常伴有抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡，极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。
（二）原因目前普遍认为失衡综合征的主要原因是血液中的溶质浓度（主要为尿素）急
速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除之，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。
它与脑缺氧也有关。
由于低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊
液间的溶质浓度差，也是失衡综合征的发生原因之一。
（三）防治
（1）早期血液透析是防治失衡综合征的关键。
应对患者进行充分合理的诱导透析，对初次透析的患者根据其耐受程度，进行短时间、小剂量、多次透析。
具体方法是采用小面积透析器，低血流量，首次透析时间一般为2~3h，根据患者水肿程度
及尿量情况合理设置超滤量；
缩短透析间隔时间，于次日或隔日再透析3h，以后
可逐步进入常规透析。
2）提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜。
3）在透析过程中静脉点滴高渗钠。
4）轻度患者，可以缩短治疗时间，静脉补充高渗糖水、生理盐水或使用镇静剂，重度患者应立即终止透析，根据情况采用必要的抢救措施。
四）护理措施
（1）加强对患者的心理护理，避免患者过于紧张。
密切观察患者情况，要求患者特别是首次透析的患者，在透析中如有不适尽早告诉护士。
2）患者如出现呕吐，应立即将其头侧向一边，避免呕吐物进入气管导致窒息。
（3）对经常发生者，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次4h;
控制血流量，由
小到大，在上机时血流量为150ml/min,1h后调整到200ml/min。
（4）指导患者不要过多进食蛋白质饮食。
四、透析器首次使用综合征
在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群，称为首次使用综合征。
一）分类及临床表现
1.A型首次使用综合征（超敏反应型）多发生于血液透析开始后5~30min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤搔痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、打喷
嚏、腹部绞痛、腹肌痉挛，严重者可心跳骤停甚至死亡。
其主要原因是患者对
环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏；
透析器膜的生物相容性差或对透析器的粘合剂
过敏，使补体系统激活和白细胞介素（IL-1）释放。
2.B型首次使用综合征（非特异型）临床表现较常见，多发生于透析开始后1h内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。
原因尚不清楚，可能与透析器膜的生物相容性有关。
二）防治新的透析器使用前应先用生理盐水充分预冲，如有些透析器的说明
书上注明预冲1000ml以上可以防止首次使用综合征额发生。
复用透析器或选择生物相容性好的透析器，复用透析器可以减少首次使用综合征的发生，这可能是因为在透析膜内已形成一层蛋白膜，使生物相容性有所改善。
4）
轻者无须特别治疗，重者应停止透析，夹住血路，丢弃透析器及管路内的血液，可以使用肾上腺素、抗组胺药或肾上腺皮质激素。
（三）护理措施
（1）鼓励、安慰患者、减轻患者的紧张情绪。
2）给予吸氧、减慢血流量，等症状缓解后，再进行正常透析。
（3）密切观察患者血压、心率及心律的变化，防止低血压、心律失常及心力衰竭。
注意观察呼吸情况，防止喉头水肿。
4）对症护理，如患者出现恶心、呕吐、应让患者头侧向一边，防止窒息。
5）对容易发生首次透析综合征的患者，透析前可选用生理盐水充分预冲，上机
时血流量先控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量。
五、心律失常
一）临床表现患者在血液透析中或结束后出现心慌、心悸、胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发现心率加快或减慢、心律不规则，心电图示房性或室性在早搏、房颤，严重的可出现意识丧失、抽搐，甚至猝死。
二）原因
1）患者原有心脏病变，如冠心病、心衰、心包炎等。
2）电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症
等。
急性肾衰多尿期未及时补充电解质或近期饮食差且有恶心、呕吐、均可导致低钾血症。
3）透析中血容量改变引起低氧血症、低血压，诱发心律失常。
4）体外循环的建立可导致暂时性冠脉动脉供血不足、心肌耗氧量增加，由于动静脉内瘘的建立使心脏负担增加。
5）严重的贫血或洋地黄中毒。
6）老年人、儿童、初次透析的患者，在透析中血流量过快也可诱发心律失常。
三）防治
1）轻症患者，可以减慢血流量、给予吸氧，伴有低血压的患者可适当不给生理
盐水，重症患者可根据医嘱终止治疗或根据心律失常的类型给予不同的抗心律失常的药物。
2）积极治疗原发病，除去诱因，纠正酸中毒和高血钾症。
四）护理措施
1）加强心理护理，缓解患者的紧张情绪。
2）在透析中应加强生命体征的观察，注意倾听患者的主诉，一旦发现患者脉律不齐、脉搏无力、脉率增快、血压下降，应减慢血流量，降低超滤率或暂停
超滤，给予吸氧，通知医生及时处理。
3）密切观察胸闷、气促等症状有无好转或恶化，观察神志变化、生命体征、心
率和心律的变化，如果症状加重应终止治疗。
4）对老年人、儿童、初次透析患者及心功能不佳者，应注意控制血流量，减轻
心脏负担，
5）对原有动脉硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析过程中应加强心电监护，
控制血流量和超滤量，给予吸氧，同时积极纠正贫血。
6）做好宣教工作，对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充，对维持性
血液透析患者应告知注意透析的充分性及对饮食中水、钠及含钾食物控制的
重要性。
六、心力衰竭
心前
典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，区可闻及奔马率，双肺有湿啰音。
患者动静脉流量过大。
超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高。
输液，使循环血量增加过快。
9）有严重的贫血。
1）对因其他疾病引起的低蛋白血症，在透析时可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分。
2）积极纠正贫血。
3）注意透析中适当调整透析液浓度。
4）积极控制体重增长，随时调整干体重，防止季节变化或患者食欲改变等引起体重波动。
如在透析中发生低血压、出血、溶血或感染等并发症，需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数，输血应在透析结束前2h结束。
5）使用重碳酸氢盐透析液可减少心血管系统的并发症。
1）患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。
（2）心力衰竭患者往往因呼吸困难而焦躁不安，对疾病的预期感到恐惧和焦急，护士应向患者做好解释工作，告诉患者透析可以帮助其减轻痛苦，使患者安静下来，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
（3）给予患者高流量吸氧，必要时给予20%~30%乙醇湿化吸
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