委托协议书样本Word文档下载推荐.docx
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（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）
样品数量：
1.5㎡
规格型号：
SBSIPYS3GB18242
生产厂家：
防水材料厂
使用部位：
屋面
代表数量：
5000㎡（最大批量10000㎡）
检测项目：
拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性
检测依据：
GB18242-2008
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
施工单位
监理单位
送检见证人
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；
有见证人伴送；
其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
委托人
报告发放日期
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
聚乙烯丙纶防水卷材
FS2、0.7mm
拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度
GB18173.1-2000
聚氨酯防水涂料
2kg
I型、双组份、甲：
乙=1：
2
10t（批量10t）
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量
GB/T19250-2003
PVC绝缘电线
2盘
227IEC01（BV）、2.5mm红色
电线电缆厂
绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20℃时导体电阻、70℃时绝缘电阻、电压试验（浸水）、绝缘老化前抗张强度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂伸长率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老化试验
GB5023-2008
共1页第2页
螺栓扭矩系数
8套
M20x9010.9S
扭矩系数
GB50205-2001
800
共2页第2页
高强螺栓连接件（抗滑移）
12套螺栓12块钢板（T1六块，T2六块）
螺栓等级M20x9010.9S
钢板材质：
Q345B
钢板厚度：
T1（内）=20mmT2（外）=20mm
处理工艺：
喷砂（抛丸）除锈
抗滑移设计值：
0.45
扭矩系数：
1000
螺栓拉力
3套
螺栓拉力
150
插座
类型
额定电压/V
额定电流/A
2P（仅用于不可拆线插头）
130或250
2.5
6
2P、2P+
10、16、32
2P+
、3P+
、3P+N+
440
16、25、32
IP防护等级：
IP20（）、IP40（）、IP44（）、IP54（）、IP55（）
分断容量，正常操作，拔出力，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度
每项需插座3个，分断容量和正常操作各需配套插头3个
GB2099.1-2008
开关
连接方式
130
230
250
277
380
400
415
10
16
20
25
32
40
63
单极开关
双极开关
三极开关
三极加分合中线的开关
双控开关
带公共进线的双路开关
有一个断开位置的双路开关
双控双极开关
双控双极开关（或中间开关）
通断能力，正常操作，防潮，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度（每项需开关3个）
GB16915.1-2003
阀门
3个
阀门有限公司
公称尺寸：
DN100
公称压力：
PN1.6Mpa
允许最大工作压力：
100Mpa
壳体试验、密封试验、上密封试验
GB/T3091-2008
陶瓷砖
陶瓷有限公司
60块
工作尺寸：
长X宽
名义尺寸：
吸水率设计值：
附录H
外观质量、规格尺寸、变形、破坏强度、断裂模数、吸水率、抗冻性、抗热震性、耐化学腐蚀性
GB/T4100-2006
（注明砖面有釉/无釉）
电工套管
塑钢公司
16根1米
直径：
特性：
3
材质：
GY
温度：
15
GY.315-20
外观、尺寸、抗压性能、弯曲性能、跌落性能、耐热性能、阻燃性能、电气性能
JG3050-1998
PVC-U排水管材
塑胶有限公司
4根1米
公称外径：
110
公称壁厚：
3.2
产品分类：
胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型
颜色、外观、壁厚、尺寸偏差、拉伸屈服强度、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率、状态调节
GB/T5836.1-2006
PVC-U排水管件
10只
50
类型：
弯头/直通/三通产品分类：
颜色、外观、平均内径、承口深度、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验
GB/T5836.2-2006
检测委托协议书NO：
XJC-JL-016
XXXXXX
年月日
共页第页
XXX
密目式安全网
ML-1.8X6A级B级
样品数量
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