18项护理核心制度文档格式.docx
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五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
（一）在科主任的领导下，由护士长负责、科主任积极协助、全体医护人员参与病房管理。
（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康指导。
责任护士应及时向新住院患者介绍病区环境、医院规章制度，及时进行安全指导，签署住院患者告知书，请患者共同参与病房管理。
（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
工作时间内必须按规定着装。
病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
治疗室、护士站不得存放私人物品。
上班时间不准带手机，工作时间不接私人电话。
（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。
如有遗失，及时查明原因。
管理人员调动时，要办好交接手续。
（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
（九）病房内不接待非住院患者，不会客。
值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。
严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
病房卫生间清洁、无味。
（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：
定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；
保留安瓿以备事后查对。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及意识不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
分级护理分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法：
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthcl指数总分；
确定自理能力的等级（见表1）。
3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应：
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
（一）使用对象
1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2、病情危重．随时可能发生：
病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3、各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。
（二）护理要点
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4、自理能力重度依赖的患者。
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
三级护理
（一）使用对象：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
4、提供护理相关的健康指导。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
—
2
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地行走
上下楼梯
Berthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“√”
（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，护理人员全面履行护士职责，认真护理患者。
（二）每天晨会+集体交接班，全体护理人员参加，一般不超过15分钟。
由夜班护士详细报告新入院、危重、特殊情况患者的病情、诊断、治疗及护理等有关事项。
护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
（四）对规定交接班的特殊管理药品（如：
毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品）、高危药品（如：
10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等）、医疗器械、急救物品等当面交接清楚并签字。
（五）除每天集体交接班外，各班及责任护士间也需按时交接。
接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读护理事项和护理记录单。
交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者、特殊情况患者以及新入院患者进行床头交接。
未交接清楚前，交班者不得离开岗位。
凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站、处置室清洁，并为下一班做好必要的准备。
（七）交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。
当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
（八）交班方法
1.文字交接：
每班书写护理记录单及护理事项，进行交班。
2.床头交接：
与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、特殊心理状况的患者、高风险患者等。
3.口头交接：
一般患者采取口头交接。
（一）处理医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名、住院号，执行医嘱时应注明时间并签字。
医嘱要班班查对，每天总查对。
每周大查对一次，护士长参加并签名。
每次查对后进行登记，参与查对者签名。
（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：
操作前、操作中、操作后查对。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
（三）一般情况下不执行口头医嘱。
抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
（四）输血：
取血时应和血库发血者共同查对。
血的有效期、血的质量及血袋是否完好。
八对：
姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。
输血完毕应保留血袋12～24小时，以备必要时查对。
将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。
摆药后须经两人查对后再执行。
（六）抽取各种血标本时，应一次只抽取一位患者的血标本，在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。
（七）手术查对制度
1.六查十二对
六查：
（1）到病房接患者时查；
（2）患者入手术间时查；
（3）麻醉前查；
（4）消毒皮肤前查；
（5）开刀时查；
（6）关闭体腔前后查。
十二对：
科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2.手术取下标本，巡回护士与手术医师核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3.手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
（八）消毒供应中心查对制度
1.清洗消毒查对制度
（1）上班时检查纯水水箱水位，水处理设备运转情况，设备电源开关、水压、汽压、压缩空气等参数符合工作要求，清洗消毒器内清洗剂、润滑剂量是否足够。
（2）回收器械物品时：
查对名称、数量、型号、器物完好程度，初步处理情况。
（3）分类时：
查对器械材质、种类、精密程度、污染种类、污染程度等。
（4）配置清洁剂及消毒剂时：
查对清洁剂及消毒剂的名称、剂量、有效日期、外观质量等，按照使用说明进行配制，充分混匀后查对消毒剂的有效浓度、温度。
（5）清洗时：
手工清洗时查对器械是否清洗干净；
超声清洗时查对超声频率、时间、温度；
清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。
（6）消毒时：
湿热消毒时查对消毒温度与时间；
化学消毒时，查对消毒剂的配制浓度、浸泡消毒时间。
2.检查包装查对制度
（1）包装前：
检查装配者查对器械、物品的清洁度、干燥度、完整性、功能状态、名称、数量、型号等，并对锐利及精密器械进行保护、正确摆放器械物品及包内化学指示物。
（2）包装时：
包装者再次复核包装前查对内容，查对包装材料的质量、种类、规格，包装方法是否正确。
（3）包装后：
查对包外标签信息是否齐全、正确、包装闭合性是否完好。
（4）密封式包装：
每天使用前对封口机进行封口性能测试，双人查对测试结果并记录。
密封前查对封口机温度、封口性能测试结果、纸塑包装袋的型号、长度；
密封时查对纸塑包装袋封口宽度、器械距封口处距离、包内化学指示物放置位置；
密封后查对封口处平整均匀，无气泡、无皱褶、无裂缝，包外标签信息及打印灭菌日期、失效期清晰、齐全、正确。
3.灭菌查对制度
（1）脉动真空压力蒸汽灭菌器每日运行前：
查对灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气等运行条件及参数符合要求，安全检查正常后灭菌器方可启用。
（2）B—D试验查对：
灭菌员与质检员双人查对B—D试验结果，合格后方可进行灭萄。
（3）装载待灭菌物品时：
再次查对待灭菌物品包的体积、重量、包装方法及包装完好性、包外标签信息；
查对装放方法是否正确，灭菌过程验证装置（PCD）的名称、有效期、放置位置是否正确，外来医疗器械及植入物是否每批次做生物学监测。
（4）每批次灭菌过程查对：
每批次随时查对灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度、压力值等，密切观察并记录。
（5）每批次灭菌后查对：
判断物理、化学监测结果合格后方可卸载。
4.无菌物品查对制度
（1）卸载灭菌物品时：
查对每包包外化学指示物变色合格，外包装清洁、干燥、完整、松紧适宜，包外标签信息齐全、清楚、正确，方可进行摆放。
（2）发放无菌物品时：
双人查对无菌物品名称、数量、包外化学指示物、包装质量及标签信息等符合要求后，方可发放。
（3）随时查备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
（4）接收一次性使用无菌物品时：
查对批批检验报告单，外包装质量及外包装箱上的灭菌化学指示物合格，名称、数量、型号、生产批号、灭菌日期、失效日期等，并抽样检查中包装或小包装质量。
（5）一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时：
查对中包装质量、中包装与外包装的相关信息是否一致；
抽查小包装质量（组装是否符合要求、内外包装是否完整、有无漏气等）、中包装与小包装的相关信息是否一致。
（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应按照疑问医嘱的澄清流程，了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，进行药物知识的介绍。
（三）严格执行三查七对制度。
操作前、操作中、操作后查。
床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师和药剂科，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记表。
（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物、瓶体的密封性是否完好等。
多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。
口服药杯定期清洗消毒备用。
（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。
向患者做好解释工作。
（一）护理部主任查房
1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度、病房管理等为主要内容，并记录查房结果。
2.每月进行护理大查房一次。
选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。
事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，及时修订护理计划，并详细记录结果。
3.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
（二）科护士长查房
1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长查房
1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3.组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知相关人员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
九、患者健康教育制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1.个体指导：
内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；
常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；
急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、患者心理状态、家庭情况和生活条件做具体指导。
2.集体讲解：
门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3.文字宣传：
以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
4.患者健康教育会：
邀请医疗、护理、营养等方面的专家，采用定期、定地点召开，提前进行宣传等方法，对患者集中授课、现场答疑。
5.护理平板电脑宣教：
在病房患者床旁利用护理平板电脑上的相关知识对患者进行健康教育。
（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1.门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2.住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。
责任护士要参照专业的健康指导对住院患者实施全方位的宣教，并及时进行效果评价。
（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理技术操作，均可申请护理会诊。
（二）科间护理会诊时，应由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后应在两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
（三）科内护理会诊，应由责任护士提出，科护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。
责任护士负责汇总会诊意见。
（四）参加护理会诊人员原则上应为主管护师及以上人员，或由被邀请科室护士长指派专科护士承担。
（五）集体护理会诊应由护理部组织，申请科室组织有关人员参加，责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，感染性疾病的患者在一览表与床头卡上分别作标记。
（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
（三）病房应每日定时开窗通风，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。
发现明确污染时即刻消毒。
（四）患者的衣服及床单元用品每周更换1～2次，如有污渍随时更换，并要在规定地点进行清点。
（五）医护人员在诊治、护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
（六）医疗废物与生活垃圾应分开封闭装运，并按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
（七）严格执行陪护及探视制度，防止医院交叉感染。
（八）患者的餐具、便器应专人专用。
（九）各种医疗废物按规定收集、包装保持清洁，专人回收。
（十）病房、治疗室及卫生间应设置专用清洁用具，标记明确，用后消毒液浸泡，悬挂晾干。
（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，一桌一巾，每日1～2次。
病床湿式清扫，一床一巾，每日2次。
患者出院、转科或死亡后，床单元要进行终末消毒处理。
（十二）重点部门：
如手术室、供应室、产房、重症监护室、介入手术室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
（十三）特殊疾病的感染者应采取相应的消毒隔离和处理措施。
（十四）按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
（一）严格执行各项规章制度及操作规程，认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，制定切实可行的防范措施。
（二）严格执行查对制度及分级护理制度，对于危重、昏迷、老年、儿童及有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，确保患者安全。
（三）特殊管理药品（如：
毒、麻、精、放、医疗用易制毒化学品）应做到专人管理，专柜保管并加锁，做到账物相符，每班交接并登记。
（四）加强高危药品（如：
10％氯化钾注射液、10％浓氯化钠注射液等）的管理，实行先进先出，专门药柜放置，专人管理，不能拆零，警示标识清晰。
（五）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
（六）各种抢救物品保持清洁、性能良好，做好应急准备，专人管理，每周清点两次并登记；
无菌物品标识清晰，确保在有效期内。
（七）对科室水、电加强管理，如有损坏及时维修。
（八）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
（九）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案，并定期组织检查安全管理工作。
（一）护理安全（不良）事件报告制度是护理人员根据规定的要求和途径，上报已发生的护理安全（不良）事件。
护理安全（不良）事件报告制度的建立是医学发展的需要，目的是通过护理安全（不良）事件的上报，收集分析护理安全（不良）事件发生的原因，从而发现整个护理服务系统中存在的影响患者安全的因素，从系统入手，改进相关流程，避免这些影响患者安全因素的出现，以防范护理安全（不良）事件的发生，保障患者安全，推进医疗质量持续改进。
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