院感制度Word格式.docx

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青岛市大康中医医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、按培训计划组织全院职工学习医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动对新进人员进行岗前培训与考核培训时间不少学时。

五、感染管理专职人员需加强医院感染的业务学习经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会不断进行知识更新不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室定期必须进行医院感染知识的业务学习时间不少于学时根据各科室的医院感染发生情况和特点提出有针对性的可行的措施降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训开展讲座与学术交流反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。

及时发现问题针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿加强我院与国内外的学术交流。

青岛市大康中医医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测以掌握我院医院感染发病特点为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断及时进行病原微生物检测并且保证感染病例病原微生物检测率≥。

三、住院患者发生一般院内感染时明确诊断后由经治医生于小时内报告医院感染管理科同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称并且认真填报“医院感染病例报告卡”。

四、科室监测医生每月日将抗生素使用情况调查表交医务科和医院感染管理科医院感染病例登记表每月与医务科和医院感染管理科进行核对。

五、确诊为传染病的医院感染病例尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时立即向科主任报告及小时内向医院感染管理科汇报积极调查发病原因寻找感染源和途径控制蔓延采取有效控制措施。

七、医院感染科每月汇总分析报院领导及送相关科室。

八、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时医院感染管理科人员深入临床调查分析采取有效控制措施减少或杜绝感染的蔓延同时报主管院长通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。

九、医院感染漏报率超过按医院有关规定进行处理。

青岛市大康中医医院消毒隔离制度一、医院应当在实施医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体组织或医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品应先去污染彻底清洗再消毒或灭菌其中被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称由消毒单独回收处理应遵循先消毒后清洗的处理程序。

突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。

耐热或耐湿物品首选物理灭菌手术器械及物品各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌油粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等不能用物理方法消毒的方选化学方法。

三、化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等配制时应注意有效浓度、并按要求定期监测、记录。

更换灭菌剂时必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、患者使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩及其管路和婴儿暖箱等要一人一用一消毒用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。

五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》及《医务人员手卫生规范》要求。

六、地面的清洁与消毒：

地面应当湿式清扫保持清洁当有血迹、粪便、体液等污染时应当即时以含氯消毒剂消毒消毒剂浓度按要求配制。

拖洗工具应当有不同使用区域的标识使用后应当先消毒、洗净、再晾干如有污染时应当先消毒。

标准预防基础上根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施。

附：

消毒隔离细则、医务人员上班时应着装整洁一律穿工作服戴工作帽不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲工作场所不得进食和堆放食物。

、接触病人前后要以洗手液流动水洗手手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手。

接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品并及时更换退出隔离区域应使用手消毒剂。

、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。

、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。

、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜科室人员定期检查无菌物品是否过期无菌物品与非无菌物品应严格分开并有明显标志。

、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每小时更换一次。

碘酒、酒精应密闭保存每周更换次容器每周灭菌次常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开需注明开启时间使用时间最长不得超过小时提倡使用小包装。

、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间超过小时后不得使用启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间超过小时不得使用最好采用小包装。

、治疗车上物品排放有序上层为清洁区下层为污染区进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。

、体温表使用后用mg的含氯消毒剂浸泡分钟冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用每天更换消毒液监测其有效浓度消毒容器必须保持清洁。

门诊病人频繁流动使用的每次用后即时用酒精棉球擦拭消毒。

使用电子体温表的按产品说明要求进行消毒处理。

特殊感染病人用后先消毒后清洗再消毒。

、倡导标准预防：

严格执行手卫生规范根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。

、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡并按传染病管理相关制度执行一切手续由家属或工作人员办理用物必须严格消毒处理。

、病房、诊室、治疗室、换药室等应定时通风换气（次日）病房内可执行动静态催化空气消毒地面、床单位保持清洁遇污染时随时消毒。

、病房、诊室、治疗室、换药室的抹布、拖把等洁具应分室专用标记明确悬挂晾干定期消毒。

、对出院、转院、死亡的传染病患者必须及时做好终末消毒处理（病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁）。

、各科室按需（每月、每季、随时）进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、医疗用水等进行监测各科室监控员自查院感科抽查。

监测不合格及时分析原因、整改至合格。

、建立各种登记制度：

（）消毒液更换、浓度监测登记（）紫外线消毒、强度监测登记（科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记）（）终末消毒登记。

、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：

入口：

索取证件及验收管理出口：

一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理各类登记资料归档保存年。

、医疗废物按医疗废物管理制度执行：

严格分类收集（按分类图谱要求执行）无害化处理。

被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋废弃的锐利器械放入耐刺容器中。

、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去监测污水余氯量每天二次（专职人员执行）监测粪大肠菌群数每月一次监测致病菌每半年一次（委托市疾控中心监测）。

、保证医院通风设备畅通新风机滤网要定期清洗消毒。

青岛市大康中医医院环境及消毒灭菌监测制度一、紫外线

（一）日常监测：

登记照射时间、累计使用时间、使用人签名每周一次擦拭记录。

（二）强度监测：

每半年一次。

（三）监测仪器每年校正一次。

二、消毒剂

（一）化学指示卡监测：

含氯消毒剂每日监测。

（二）生物监测：

消毒剂每季进行生物学监测不得检出致病菌。

灭菌剂每月进行生物学监测不得检出任何微生物。

三、污水、污物

（一）污水余氯每日次监测。

（二）每月进行粪大肠杆菌监测。

（三）每季进行一次沙门氏菌监测每半年进行一次志贺氏菌监测。

四、重点病区环境按照《重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》的要求进行监测。

青岛市大康中医医院医院感染暴发的报告与控制制度一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。

二、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。

三、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。

四、建立有效的医院感染监测制度按照《医院感染监测规范》的要求开展全院综合性监测和目标性监测及时发现医院感染暴发倾向和隐患。

五、发生医院感染暴发的科室应在规定时间内向有关部门报告。

六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地卫生行政部门和疾病预防控制中心。

传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外门诊部应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

七、确定发生医院感染暴发后相关部门应积极调查与判断查找感染源分析引起感染的因素采取措施将暴发造成的危害控制到最小。

暴发事件处置后应及时进行总结改进预防措施并追究相关人员的责任。

青岛市大康中医医院多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

为加强多重耐药菌的医院感染管理有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全特制定本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时医院感染管理科应及时组织调查临床科室、微生物实验室必须密切协作并在全院公布感染发生情况报告医院感染管理科减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物同时组织人员进行流行病学调查。

如出现耐泰能等泛耐药菌株建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、多重耐药菌的监测

（一）开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。

根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

加强对从其他医院转入者及易感者的检查尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。

临床科室应及时送检标本及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

同时做好控制措施以防扩散、流行。

（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。

（二）各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。

（三）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。

（四）确诊为医院感染的必须在小时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

（一）遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程特别是实施中心静脉置管、留置尿管、放置引流管等操作时应当避免污染减少感染的危险因素。

（二）加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时应增加清洁和消毒频次。

（三）加强抗菌药物合理使用管理严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果同时严格按照权限开处方联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

（四）严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时都应当实施手卫生。

手上有明显污染时应当洗手无明显污染时可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（五）严格实施消毒隔离措施

、必须实施隔离措施在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。

、首选单间隔离（如VRE）也可同种病原同室隔离不可与深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离当感染较多时应保护性隔离未感染者。

、尽量限制、减少人员出入如VRE应严格限制医护人员相对固定专人诊疗护理所有诊疗尽可能由他们完成包括标本的采集。

　、实施诊疗护理操作中有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时应戴手套可能污染工作服时穿隔离衣。

当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时应戴标准外科口罩和防护眼镜。

　、完成诊疗护理操作离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

　、严格执行手卫生规范医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。

　、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。

其他不能专用的物品如轮椅、担架等在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（mgL含氯消毒剂）。

　、进行床旁诊断、心电图的仪器必须在检查完成后用mgL含氯消毒剂进行擦拭。

　、离开隔离室进行诊疗时应先通知该诊疗科室以便及时作好感染控制措施。

转科时必须由工作人员陪同向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

、临床症状好转或治愈连续两次培养阴性（每次间隔小时）方可解除隔离。

（六）医疗废物管理锐器置入锐器盒其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中置入转运箱中集中收集至处置中心无害化处理。

（七）培训宣教、医务人员：

专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

、工人：

进行面对面的现场指导与演示主要是手卫生、消毒隔离知识。

、病人与家属：

进行耐心的说明并告知洗手等消毒隔离措施的重要性提供洗手设施或手消毒剂。

青岛市大康中医医院一次性医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置采购部门必须进行质量验收订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业经营企业一致并查验每（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。

四、医院采购供应部门专人负责登记帐册记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期失效期、出厂日期、卫生许可证号供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上距地面≥cm,距墙壁≥cm不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。

六、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效产品有无不洁净等情况发现其中之一情况不得使用。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时必须及时留取标本送检按规定详细记录报告相关部门。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告市或省药品监督等有关部门不得自行作退、换货处理。

九、使用后的一次性医疗用品交由市环保局统一指定单位焚烧处理。

禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理办公室履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。

青岛市大康中医医院医务人员手卫生管理与监管制度及实施规范一、手卫生管理制度

（一）、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

（二）、全院必须配备合格的手卫生设备和设施必须用流动水提倡用洗手液洗手。

（三）、重点部门：

如烧烫伤病区、门诊换药室必须安装非手触式水龙头开关。

（四）、洗手液的容器定期清洁和消毒。

禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

（五）、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。

（六）、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。

（七）、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法保证洗手与手消毒效果。

（八）、医务人员正确掌握洗手指征。

（九）、医务人员手无可见污染物时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（十）、医务人员正确掌握手消毒指征。

（十一）、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应先用流动水冲净然后使用手消毒剂消毒双手。

（十二）、本制度适用于全院各临床医技科室。

手消毒效果应达到如下相应要求：

、卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤cfucm、外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤cfucm二、手卫生管理制度实施规范

（一）、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）、直接接触病人前后接触不同病人之间从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后、穿脱隔离衣前后摘手套后、进行无菌操作前后处理清洁、无菌物品之前处理污染物品之后、接触患者周围环境及物品后。

、换药前后或配餐前

（二）、医务人员洗手的方法、采用流动水洗手使双手充分浸湿、取适量肥皂或者皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝、认真揉搓双手至少秒钟应注意清洗双手所有皮肤清洗指背、指尖和指缝具体揉搓步骤为：

（）掌心相对手指并拢相互揉搓（）手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行（）掌心相对双手交叉指缝相互揉搓（）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行（）右手握住左手大拇指旋转揉搓交换进行（）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓交换进行（）必要时增加对手腕的清洗。

、在流动水下彻底冲净双手擦干取适量护手液护肤。

整个洗手过程用时分钟~分半。

【注意事项】．洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

．洗手使用皂液、在更换皂液时应当在清洁取液器后重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。

禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

如使用固体肥皂应保持肥皂干燥盛装肥皂的容器保持清洁。

．手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手小毛巾应一用一消毒。

．手无可见污染物时可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前、出入隔离烧烫伤病房、和传染病病人等医院感染重点部门前后、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后、需双手保持较长时间抗菌活性时。

（四）、医务人员手消毒的方法、取适量的速干手消毒剂于掌心、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的。

【注意事项】．手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理