温州智能审核监控平台事中控制规则和有关内容文档格式.docx

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2.限工伤保险(仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围);

3.限生育保险(仅限于生育保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围);

4.限***或工伤保险(指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付,工伤保险基金支付不受此限制);

5.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。

该限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应依据病情需要,按照药品法定说明书用药;

6.限二线用药(符合条件时发生的药品费用,按规定支付);

(没有具体明细,无法操作)

7.抗微生物药物的限定支付实行分线管理,包括使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药;

8.抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药,是指使用抗肿瘤放射治疗或抗肿瘤化学治疗药品期间或结束之日起30日之内的用药。

一个抗肿瘤放疗或化疗过程,可以使用一个疗程的放疗或化疗的辅助用药。

非静脉或肌肉注射途径给药的化疗,一个结算年度内按一次化疗计算。

抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日;

限定支付另有疗程规定的,从疗程规定;

9.城镇职工(住院与救助、公务员等)、城乡居保按目录内西药、中成药分甲乙类,甲类支付比例为1,乙类支付比例为0.95;

10.离休干部目录内的西药、中成药不分甲乙类,支付比例为1,目录外的治疗性西药支付比例为1,目录外的中成药(文件规定的除外)为自费项目,不予支付;

11.二乙目录内的西药、中成药不分甲乙类,支付比例为1,目录外的药品一律自费。

四、其他

1、离休干部使用目录中限工伤保险和子女统筹的药品,医保系统不做控制,由医院自行根据病情和适应症把关。

离休干部诊疗项目和材料按目录内限制条件执行。

2、e字开头的西药、中成药限儿童使用,儿童包括子女统筹和未成年人,但离休干部医保系统不做控制,由医院自行根据病情和适应症把关。

3、计算机实时审核中限生育的诊疗项目应自费处理,基本医疗保险基金不予支付。

4、限子女统筹的诊疗项目和材料适用人群应该包括未成年人。

5、限儿童、小儿、新生儿、婴儿、子女统筹的药品、材料、诊疗项目适用人群包括未成年人和子女统筹。

五、备注

1、限儿童、小儿、子女统筹年龄范围是0-18周岁。

2、限新生儿的年龄范围是0-30天。

3、限幼女的年龄范围是0-3周岁以内。

4、婴儿年龄范围是0-1周岁以内。

六、温州市智能审核规则中事中控制的有关规则如下

1、药品只限儿童通用名编码117种

2、药品只限新生儿通用名编码2种

3、药品只限工伤保险通用名编码19种

4、药品只限生育通用名编码5种

5、药品限医院等级通用名编码4种。

说明:

药品限医院等级通用名编码4种 

 

实际温州、瑞安、乐清库里只有3种(5000002147、5000002433、5000003299)

6、单味和复方均不支付34种

7、单味不支付100种

8、只限生育诊疗64种

9、只限子女统筹诊疗46种

10、只限工伤保险诊疗6种。

11、床位诊疗费限价21种

12、CL材料限单价通用名编码18种

13、CO材料主要包括人工器官类限额3万元,通用名编码28种

14、CG的医用材料,属于骨科脊椎内固定材料,限额为2万元;

通用名编码1种

15、分类编码为CL的医用材料,单价在200元以上的(不含200元),先由参保人员个人自理一定比例后,再按基本医疗保险规定支付,在一次住院过程中累计最高限额暂定为4万元。

七、具体内容见下面表格:

(一)材料库通用编码

1、分类编码为CQ的所有医用材料,主要包括人工器官类,先由参保人员个人自理一定比例后,再按基本医疗保险规定支付,单项累计最高限额暂定为3万元(医保范围内单项累计),已核对(28种)主要有:

cq310000045非血管支架cq310702077心脏起搏器cq310702078心脏除颤器cq320000112血管支架cq330000045非血管支架cq330701197人工喉cq330703141人工血管cq330800141人工血管cq330900141人工血管cq331101141人工血管cq331204141人工血管cq330201141人工血管cq331500236人工股骨头cq331501245人工椎体cq331501246人工半骨盆cq331507247人工半髋关节及配件cq331507248人工全髋关节及配件cq331507249人工膝关节及配件cq331507250人工全肩关节及配件cq331507251人工肘关节及配件cq331507252人工腕关节及配件cq331507253人工踝关节及配件cq331507254人工髌股关节及配件cq330800204人工瓣膜cq330406170人工晶体cq331500812x人工肱骨头.CQ331517820g手部人工关节及配件CQ330502830G电子耳蜗。

2、分类编码为CG的医用材料,属于骨科脊椎内固定材料,先由参保人员个人自理一定比例后,再按基本医疗保险规定支付,单项累计最高限额暂定为2万元(医保范围内单项累计):

已核对(1种)cg331500237骨科脊柱内固定材料;

3、下面限单价的已核对(18种)

(1)限单价不超过1.5元:

cl311201810即毁式一次性阴道扩张器;

(2)限单价不超过9元;

cl110300307g不含DEHP成分的输液器

(3)限单价不超过9元:

cl120400307g不含DEHP成分的输液器

(4)限单价不超过9元:

cl111100307g不含DEHP成分的输液器

(5)限单价不超过40元:

cl111100301g不含DEHP成分的营养袋

(6)限单价不超过1000元:

cl330000807玻璃体切割头;

(7)限单价不超过120元:

cl320000083换能器

(8)限单价不超过120元:

cl311000100血液透析器;

(9)限单价不超过1600元:

cl311000102血液灌流器;

(10)限单价不超过2500元:

cl311000103血浆分离器(一次);

(11)限单价不超过15元:

cl120100009敷贴;

(12)限单价不超过25元:

cl120400801胃肠营养输注管路;

(13)限单价不超过25元:

c1111000801g胃肠营养输注管路;

(14)限单价不超过50元:

cl310601804细菌滤过器;

(15)限单价不超过750元:

cl311000101血液滤过器;

(16)限单价不超过4500元:

cl311000104血浆分离器(二次);

(17)限单价不超过200元:

cl311201109特殊环;

(18)限单价不超过5元:

cl120900802减压装置;

(二)药品库省编通用编码

1、下表中只限工伤保险的药品19种(已核对19种通用名)?

目前没有只限制工伤

省药品编码

通用名名称

该药品是否只能用于工伤

x0701********

ω-3鱼油脂肪乳(C14-24)

x080704004010

雷奈酸锶

x100300005060

甘氨双唑钠

x120400005631

长春西汀

x120700005950

右佐匹克隆

x151********1

还原型谷胱甘肽

x180********0

重组人血小板生成素

x200103010620

氢醌

x200104010650

阿达帕林

x200104010770

重组人表皮生长因子

x200205011130

小牛血清去蛋白

x200205011140

小牛血去蛋白提取物

x200205011180

重组牛碱性成纤维细胞生长因子(融合蛋白)

x210400011860

甲硫氨酸维B1

x210400011870

纳美芬

x230000012320

人用狂犬病疫苗

x230000012340

治疗用A型肉毒毒素

x230000011181

x230000012350

重组人碱性成纤维细胞生长因子

2、下表只限儿童的药品:

已核对(117种通用名)其中目录内20种,

e字开头的西药、中成药只限儿童97种,具体药品如下:

通用名编码

省编码

中文名称

医保剂型

医保分类

备注

5000001791

e01010110008a

氨苄西林

干糖浆

2

限儿童

5000001792

e01010120023a

头孢氨苄

1

5000001793

e01010120024a

头孢拉定

颗粒剂干糖浆干混悬剂

5000003776

e01010120028a

头孢呋辛

颗粒剂、干混悬剂

5000003792

e010*********

头孢丙烯

口服常释剂型

5000003777

e01010120029a

5000001794

e01010120030a

头孢克洛

混悬剂、干混悬剂

5000003778

e01010120035a

头孢克肟

干混悬剂

限儿童,限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳或序贯治疗。

5000003793

头孢他美酯

限儿童,限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。

5000003779

e01010120036a

颗粒剂

5000001795

e01010300054a

庆大霉素

溶液剂

5000002681

e01010600067a

阿奇霉素

干混悬剂、散剂

5000002682

e01010600068a

红霉素

干糖浆、栓剂

5000002683

e01010600070a

琥乙红霉素

5000003780

e01010600071a

克拉霉素

5000002684

e01010600072a

罗红霉素

混悬剂、颗粒剂

5000002685

e01010609012a

无味红霉素

5000002686

e01020100084a

复方磺胺甲噁唑

糖浆剂、口服混悬剂、颗粒剂

5000002687

e01020100085a

磺胺嘧啶

糖浆剂

5000002688

e01020400106a

呋喃唑酮

粉剂

5000003781

e01040120130a

氟康唑

5000003782

e01040120132a

伊曲康唑

限儿童,限浅表感染二线用药或系统真菌感染。

5000002689

e01050100140a

阿昔洛韦

5000003783

e01050100141a

利巴韦林

口服溶液剂

5000003794

奥司他韦

限儿童,限流感重症患者

5000002690

e02030000180a

左旋咪唑

5000002691

e02030009002a

阿苯

5000002692

e02030009003a

噻吩嘧啶

混悬剂

5000002693

e03010100187a

对乙酰氨基酚

糖浆剂、滴剂、栓剂

5000002694

e03010100195a

复方对乙酰氨基酚

糖浆剂、滴剂

限儿童,△

5000002695

e03010109004a

安乃近

注射剂

5000002696

e03010109005a

氨基乙磺酸

5000003795

e030102002080

尼美舒利

5000002708

e03010307047a

酚麻美敏

5000003796

e03010307103d

愈酚伪麻

片剂

5000001141

e03010307108a

复方对乙酰氨基酚(Ⅱ)

5000002697

e04020000234a

氨酚待因[I号,II号]

5000002698

e04020009020a

小儿速效感冒灵

5000003789

e06010400284a

维生素D

滴剂

5000002705

e06010509006a

维生素A、D

5000002706

e06020100291a

葡萄糖酸钙

口服液体剂

5000003797

e060201002930

碳酸钙

5000002707

e06020200296a

硫酸锌

5000003798

e060202002980

葡萄糖酸锌

5000003784

e06020200298a

糖浆剂、口服溶液剂、颗粒剂

5000002709

e08020000338a

曲安奈德

5000002710

e09020409012a

卡介苗素

5000002712

e11010109007a

阿司咪唑

混悬液

5000002713

e11010200516a

苯海拉明

5000002714

e11010300517a

异丙嗪

5000003799

e110104005200

西替利嗪

5000002715

e11010400520a

口服溶液剂、滴剂

5000003800

e110105005240

氯雷他定

5000003787

e11010500524a

糖浆剂、颗粒剂

5000002874

e11020000530a

酮替芬

滴鼻剂、糖浆剂

5000003801

e120301005480

丙戊酸钠

5000002875

e12030100548a

5000002876

e12060000584a

吡拉西坦

口服液

5000002877

e13010110611a

氯丙嗪

5000002878

e14010000672a

乙酰半胱氨酸

5000002879

e14010009021a

复方愈创木酚甘油醚(愈酚甲麻那敏)

5000002880

e14020000675a

喷托维林

5000003785

e14020000680a

右美沙芬

糖浆剂、口服溶液剂

5000002881

e14020009008a

复方美沙芬糖浆(愈美甲麻敏糖浆)

5000003790

e140303006930

丙卡特罗

口服溶液

5000003786

e14030500702a

孟鲁司特

颗粒剂、咀嚼片

5000002882

e15020000733a

乳酶生

散剂

5000002883

e15020009009a

乳酸菌素

5000002884

e15030000736a

阿托品

5000003788

e15030008009a

复方庆大霉素普鲁卡因

胶囊剂

5000000023

e15040000745a

多潘立酮

5000000024

e15040009010a

西沙比利

5000003802

e150********0

枯草杆菌二联活菌制剂

5000003803

e170400009370

醋酸钙

5000000029

e18030100971a

硫酸亚铁

5000000030

e18030100973a

富马酸亚铁

干糖浆、颗粒剂

5000000031

e18030100975a

葡萄糖酸亚铁

5000003082

ez1010109001a

小儿感冒冲剂

其他特殊剂型

5000003083

ez1010109002a

小儿速效伤风冲剂

5000001562

ez1010209003a

羚羊感冒口服液

5000001563

ez1010209004a

小儿回春丸

5000001573

ez1010309005a

小儿退热口服液

5000002903

ez1040209006a

清热解毒糖浆剂

5000002001

ez1040349007a

小儿泄泻停冲剂

限儿

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