温州智能审核监控平台事中控制规则和有关内容文档格式.docx

1、2. 限工伤保险（仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围）；3. 限生育保险（仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围）；4. 限*或工伤保险（指符合*情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制）；5. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药；6. 限二线用药（符合条件时发生的药品费用，按规定

2、支付）；（没有具体明细，无法操作）7. 抗微生物药物的限定支付实行分线管理，包括使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药；8. 抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，是指使用抗肿瘤放射治疗或抗肿瘤化学治疗药品期间或结束之日起30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程,可以使用一个疗程的放疗或化疗的辅助用药。非静脉或肌肉注射途径给药的化疗，一个结算年度内按一次化疗计算。抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日；限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；9. 城镇职工（住院与救助、公务员等）、城乡居保按目录内西药、中成药分甲乙

3、类，甲类支付比例为1，乙类支付比例为0.95；10. 离休干部目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的治疗性西药支付比例为1，目录外的中成药（文件规定的除外）为自费项目，不予支付；11. 二乙目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的药品一律自费。四、其他1、 离休干部使用目录中限工伤保险和子女统筹的药品，医保系统不做控制，由医院自行根据病情和适应症把关。离休干部诊疗项目和材料按目录内限制条件执行。2、 e字开头的西药、中成药限儿童使用，儿童包括子女统筹和未成年人，但离休干部医保系统不做控制，由医院自行根据病情和适应症把关。3、 计算机实时审核中限生育的诊疗项目应自费

4、处理，基本医疗保险基金不予支付。4、 限子女统筹的诊疗项目和材料适用人群应该包括未成年人。5、 限儿童、小儿、新生儿、婴儿、子女统筹的药品、材料、诊疗项目适用人群包括未成年人和子女统筹。五、备注1、限儿童、小儿、子女统筹年龄范围是0-18周岁。2、限新生儿的年龄范围是0-30天。3、限幼女的年龄范围是0-3周岁以内。4、婴儿年龄范围是0-1周岁以内。六、温州市智能审核规则中事中控制的有关规则如下1、 药品只限儿童通用名编码117种2、 药品只限新生儿通用名编码2种3、 药品只限工伤保险通用名编码19种4、 药品只限生育通用名编码5种5、 药品限医院等级通用名编码4种。 说明：药品限医院等级通用

5、名编码4种实际温州、瑞安、乐清库里只有3种（5000002147、5000002433、5000003299）6、 单味和复方均不支付34种7、 单味不支付100种8、 只限生育诊疗64种9、 只限子女统筹诊疗46种10、只限工伤保险诊疗6种。11、床位诊疗费限价21种12、CL材料限单价通用名编码18种13、CO材料主要包括人工器官类限额3万元，通用名编码28种14、CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，限额为2万元；通用名编码1种15、分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，在一次住院过程中累计最高限额暂定

6、为4万元。七、具体内容见下面表格：（一）材料库通用编码1、分类编码为CQ的所有医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元（医保范围内单项累计），已核对（28种）主要有：cq310000045非血管支架 cq310702077心脏起搏器 cq310702078心脏除颤器cq320000112血管支架 cq330000045非血管支架 cq330701197人工喉cq330703141人工血管 cq330800141人工血管 cq330900141人工血管cq331101141人工血管 cq331204141人工血管 cq3

7、30201141人工血管cq331500236人工股骨头 cq331501245人工椎体 cq331501246人工半骨盆cq331507247人工半髋关节及配件 cq33150724 8人工全髋关节及配件 cq331507249人工膝关节及配件 cq331507250人工全肩关节及配件cq331507251人工肘关节及配件 cq331507252人工腕关节及配件cq331507253人工踝关节及配件 cq331507254人工髌股关节及配件cq330800204人工瓣膜 cq330406170人工晶体 cq331500812x人工肱骨头. CQ331517820g手部人工关节及配件 CQ33

8、0502830G电子耳蜗。2、分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元（医保范围内单项累计）：已核对（1种）cg331500237骨科脊柱内固定材料；3、下面限单价的已核对（18种）（1）限单价不超过1.5元：cl311201810即毁式一次性阴道扩张器；（2）限单价不超过9元；cl110300307g不含DEHP成分的输液器（3）限单价不超过9元：cl120400307g不含DEHP成分的输液器（4）限单价不超过9元： cl111100307g不含DEHP成分的输液器（5）限单价不超过40元： c

9、l111100301g 不含DEHP成分的营养袋（6）限单价不超过1000元：cl330000807玻璃体切割头；（7）限单价不超过120元：cl320000083换能器（8）限单价不超过120元：cl311000100血液透析器；（9）限单价不超过1600元：cl311000102血液灌流器；（10）限单价不超过2500元：cl311000103血浆分离器（一次）；（11）限单价不超过15元：cl120100009敷贴；（12）限单价不超过25元：cl120400801胃肠营养输注管路；（13）限单价不超过25元：c1111000801g胃肠营养输注管路；（14）限单价不超过50元：cl31

10、0601804细菌滤过器；（15）限单价不超过750元：cl311000101血液滤过器；（16）限单价不超过4500元：cl311000104血浆分离器（二次）；（17）限单价不超过200元：cl311201109特殊环；（18）限单价不超过5元：cl120900802减压装置；（二）药品库省编通用编码 1、下表中只限工伤保险的药品19种（已核对19种通用名）？目前没有只限制工伤省药品编码通用名名称该药品是否只能用于工伤x0701*-3鱼油脂肪乳（C14-24）x080704004010雷奈酸锶x100300005060甘氨双唑钠x120400005631长春西汀x120700005950右

11、佐匹克隆x151*1还原型谷胱甘肽x180*0重组人血小板生成素x200103010620氢醌x200104010650阿达帕林x200104010770重组人表皮生长因子x200205011130小牛血清去蛋白x200205011140小牛血去蛋白提取物x200205011180重组牛碱性成纤维细胞生长因子（融合蛋白）x210400011860甲硫氨酸维B1x210400011870纳美芬x230000012320人用狂犬病疫苗x230000012340治疗用A型肉毒毒素x230000011181x230000012350重组人碱性成纤维细胞生长因子2、下表只限儿童的药品：已核对（117种通

12、用名）其中目录内20种，e字开头的西药、中成药只限儿童97种，具体药品如下：通用名编码省编码中文名称医保剂型医保分类备注5000001791e01010110008a氨苄西林干糖浆2限儿童5000001792e01010120023a头孢氨苄15000001793e01010120024a头孢拉定颗粒剂 干糖浆 干混悬剂5000003776e01010120028a头孢呋辛颗粒剂、干混悬剂5000003792e010*头孢丙烯口服常释剂型5000003777e01010120029a5000001794e01010120030a头孢克洛混悬剂、干混悬剂5000003778e0101012003

13、5a头孢克肟干混悬剂限儿童，限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳或序贯治疗。5000003793头孢他美酯限儿童，限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。5000003779e01010120036a颗粒剂5000001795e01010300054a庆大霉素溶液剂5000002681e01010600067a阿奇霉素干混悬剂、散剂5000002682e01010600068a红霉素干糖浆、栓剂5000002683e01010600070a琥乙红霉素5000003780e01010600071a克拉霉素5000002684e01010600

14、072a罗红霉素混悬剂、颗粒剂5000002685e01010609012a无味红霉素5000002686e01020100084a复方磺胺甲噁唑糖浆剂、口服混悬剂、颗粒剂5000002687e01020100085a磺胺嘧啶糖浆剂5000002688e01020400106a呋喃唑酮粉剂5000003781e01040120130a氟康唑5000003782e01040120132a伊曲康唑限儿童，限浅表感染二线用药或系统真菌感染。5000002689e01050100140a阿昔洛韦5000003783e01050100141a利巴韦林口服溶液剂5000003794奥司他韦限儿童，限流感重

15、症患者5000002690e02030000180a左旋咪唑5000002691e02030009002a阿苯5000002692e02030009003a噻吩嘧啶混悬剂5000002693e03010100187a对乙酰氨基酚糖浆剂、滴剂、栓剂5000002694e03010100195a复方对乙酰氨基酚糖浆剂、滴剂限儿童，5000002695e03010109004a安乃近注射剂5000002696e03010109005a氨基乙磺酸5000003795e030102002080尼美舒利5000002708e03010307047a酚麻美敏5000003796e03010307103d愈酚

16、伪麻片剂5000001141e03010307108a复方对乙酰氨基酚（）5000002697e04020000234a氨酚待因I号,II号5000002698e04020009020a小儿速效感冒灵5000003789e06010400284a维生素D滴剂5000002705e06010509006a维生素A、D5000002706e06020100291a葡萄糖酸钙口服液体剂5000003797e060201002930碳酸钙5000002707e06020200296a硫酸锌5000003798e060202002980葡萄糖酸锌5000003784e06020200298a糖浆剂、口服

17、溶液剂、颗粒剂5000002709e08020000338a曲安奈德5000002710e09020409012a卡介苗素5000002712e11010109007a阿司咪唑混悬液5000002713e11010200516a苯海拉明5000002714e11010300517a异丙嗪5000003799e110104005200西替利嗪5000002715e11010400520a口服溶液剂、滴剂5000003800e110105005240氯雷他定5000003787e11010500524a糖浆剂、颗粒剂5000002874e11020000530a酮替芬滴鼻剂、糖浆剂50000038

18、01e120301005480丙戊酸钠5000002875e12030100548a5000002876e12060000584a吡拉西坦口服液5000002877e13010110611a氯丙嗪5000002878e14010000672a乙酰半胱氨酸5000002879e14010009021a复方愈创木酚甘油醚（愈酚甲麻那敏）5000002880e14020000675a喷托维林5000003785e14020000680a右美沙芬糖浆剂、口服溶液剂5000002881e14020009008a复方美沙芬糖浆（愈美甲麻敏糖浆）5000003790e140303006930丙卡特罗口服溶液

19、5000003786e14030500702a孟鲁司特颗粒剂、咀嚼片5000002882e15020000733a乳酶生散剂5000002883e15020009009a乳酸菌素5000002884e15030000736a阿托品5000003788e15030008009a复方庆大霉素普鲁卡因胶囊剂5000000023e15040000745a多潘立酮5000000024e15040009010a西沙比利5000003802e150*0枯草杆菌二联活菌制剂5000003803e170400009370醋酸钙5000000029e18030100971a硫酸亚铁5000000030e18030100973a富马酸亚铁干糖浆、颗粒剂5000000031e18030100975a葡萄糖酸亚铁5000003082ez1010109001a小儿感冒冲剂其他特殊剂型5000003083ez1010109002a小儿速效伤风冲剂5000001562ez1010209003a羚羊感冒口服液5000001563ez1010209004a小儿回春丸5000001573ez1010309005a小儿退热口服液5000002903ez1040209006a清热解毒糖浆剂5000002001ez1040349007a小儿泄泻停冲剂限儿