辅助检查心电图.docx

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辅助检查心电图

一、正常心电图

P波代表左右心房除极过程的电位变化。

P波方向:

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6导联直立，aVR导联倒置。

P波时间:

小于0.12秒。

P波振幅:

肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。

P-R间期自P波起点至QRS波起点的时间距离。

正常心率范围时，成人的P-R间期为0.12～0.20秒。

QRS波群代表左右心室和室间隔除极的电位变化。

时间不超过0.11秒，室壁激动时间在V1、V2导联不超过0.04秒，V5、V6导联不超过0.05秒。

V1、V2导联呈rS型，V1的R波不超过1.0mV，V3、V4导联的R波和S波基本相当，V5、V6导联呈qR、R、qRs、Rs型，R波振幅不超过2.5mV。

正常人胸前导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。

aVR导联的主波方向为负向，可呈QS、Qr、rS、rSr'型，aVR的R波一般不超过0.5mV。

aVL、aVF的QRS波群可呈R、Rs和qR，也可呈rS型。

Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，主波一般向上。

六个肢体导联的QRS波群振幅的正相波和负向波的绝对值之和不应小于0.5mV，六个胸导联的QRS波群振幅不应小于0.8，否则称为低电压。

正常Q波除aVR导联外振幅应小于同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，V1、V2导联一般不应有q波，偶尔呈QS型。

ST段QRS波的终点至T波的起点，代表心室缓慢复极的过程。

正常ST段应在等电位线，有时有一些轻微的偏移，但在任一导联，压低均不能超过0.1mV，ST段抬高在V1、V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～5导联及肢体导联均不应超过0.1mV。

二、房性期前收缩

提前出现的异位P'波不同于窦性P波;多为不完全代偿间隙，即期前收缩前后两个心动周期的距离短于正常P-P间距的二倍;P′-R间期一般超过0.12秒;P′后可以没有QRS-T波，有时P′波后的QRS波增宽，多呈右束支阻滞图形，即房性期前收缩合并室内差异传导。

临床资料:

男性，42岁。

临床诊断:

期前收缩原因待查。

心电图分析:

窦性心律，心率62bpm。

P-R=140ms，QRS=80ms，Q-T=40ms。

第3个期前收缩提早出现，P′1、aVL、V2～V5直立，P′Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置，P′-R=160ms，早搏起源于右房下部，代偿间歇不完全。

心电图诊断:

①窦性心律;②右房下部期前收缩

三、室性期前收缩

期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波;期前出现的QRS波宽大畸形，时间多超过0.12秒，T波与主波方向相反;往往有较完整的代偿间隙。

临床资料:

女性，40岁，期前收缩9年。

临床无器质性心脏病证据。

心电图分析:

窦性心律，心率79bpm，PR=120ms，QRS=86ms，QT=370ms，QRS波宽大畸形。

心电图诊断:

①窦性心律;②室性期前收缩。

四、窦性心动过速

窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率超过100次.分。

临床资料:

男性，27岁。

因感冒发热住院。

心电图分析:

P波符合窦性。

窦性心动过速，心率111bpm。

其余各波段、间期均正常。

心电图诊断:

窦性心动过速。

五、窦性心动过缓

窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率低于60次.分。

临床资料:

男性，80岁。

自觉心悸，有时头晕。

心电图分析:

P波符合窦性。

窦性心动过缓伴心律不齐，心率48bpm，Ⅰ、V5导联T波低平，V3、V4导联T波倒置，QT=410ms。

心电图诊断:

①窦性心动过缓伴心律不齐;②T波改变。

六、阵发性室上性心动过速

心动过速发作时有突发、突止的特点;频率多在150～250次.分;节律规则;QRS波形态大多正常，如经过旁路折返、合并束支传导阻滞或室内差异传导时，QRS波可增宽。

临床类型有预激旁路引发的房室折返性心动过速、房室结双径路折返引发的房室结折返性心动过速、心房异位兴奋点引起的心动过速，也可有房室结双径和房室旁路共同参与的室上性心动过速。

临床资料:

男性32岁。

发作性心悸3年。

临床诊断:

预激综合征。

心电图分析:

图A窦性心律，心率81bpm，PR=70ms，QRS=110ms，QRS起始部有预激波，Ⅱ、Ⅲ、aVf、V1-V4-导联预激波向上，预激向量几乎垂直于V5、V6导联轴。

提示旁道位于后间隔部。

图B记录于心动过速发作时，心室率136bpm，QRS=70ms。

每个QRS之后均有逆行P'波，P'波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVf、V5、V6导联中倒置，进一步提示旁道位于后间隔部。

PR=80ms，P'R>RP'，为前传型房室折返性心动过速。

心电图诊断:

①窦性心律;②预激综合征;③前传型房室折返性心动过速

七、心房颤动

P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波，通常在V1导联较明显;QRS波间距绝对不规则;QRS波多正常;房颤可合并室内差异传导，QRS波增宽变形，多发生在前一个R-R间距较长，下一个R-R间距较短时。

1.      临床资料:

女性，49岁。

临床诊断:

二尖瓣狭窄合并关闭不全。

2.      心电图分析:

各导联未见P波，V2导联可以看到纤细的心房颤动的f波。

R-R周期互不相等，平均心室率98bpm。

V1、V2导联为rsR'型，V4-V6导联为rS型，提示右室肥厚。

右室肥厚的程度不像先心病所致的右室肥厚重，因此无明显的QRS电轴右偏。

3.      心电图诊断:

①细波型心房纤颤;②右室肥厚。

八、Ⅲ度房室传导阻滞

P波与QRS波毫无关系;P波频率常快于QRS波;QRS波频率固定，为逸搏心律;如为交界区逸搏心律，QRS波形态正常，频率为40～60次/分，如为室性逸搏心律，QRS波宽大畸形，频率为20～40次/分。

1.      临床资料:

男性，71岁。

临床诊断:

冠心病、完全性房室阻滞。

2.      心电图分析:

窦性P波顺序出现，P-P周期匀齐，心房率60bpm。

每个起搏脉冲信号之后均随之以心室起搏的QRS波群，起搏频率64bpm。

QRS=140ms。

心房与心室波群完全无关系。

（这种右室起搏的波形除了Ⅰ、aVR、aVL呈R型以外，其余均呈QS型。

此种波形在右室起搏中并不少见，可能与心脏顺钟向转位等因素有关。

）

3.      心电图诊断:

①窦性心律;②Ⅲ°房室阻滞;③心室起搏心律。

九、左、右心室肥厚

左心室肥大:

必须具备QRS波群电压增高的一项标准，V5或V6导联的R波>2.5mV;RV5+SV1>4.0mV（男），或3.5mV（女）;RaVL>1.2mV;RⅠ>1.5mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

可出现额面心电轴左偏。

室壁激动时间在V5或V6导联超过0.05秒。

QRS波群时间延长，多不超过0.12ms。

R波为主的导联上，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。

以S波为主的导联上，T波反而直立。

QRS波群电压增高同时有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。

右心室肥大:

V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深，重度肥厚可使V

1导联呈qR型（除外心肌梗死）。

RV1+SV5>1.05mV（重症>1.2mV）;aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mV。

心电轴右偏≥+90°（重症可>110°）。

室壁激动时间在V1或V2导联超过0.04秒。

ST-T改变，同时合并右胸导联（V1、V2）的T波双向、倒置、ST段压低等，称右室肥大伴劳损。

诊断右室肥大，有时定性指标（如V1导联QRS波形态及电轴右偏等）较定量指标更有意义;心电图对右心肥大的诊断敏感性较差;心电图诊断的心室肥大与实际解剖之间有时有差距，临床判断时应综合分析。

临床资料:

男性，26岁。

主动脉关闭不全。

心电图分析:

PR=120ms，QRS=92ms，QT=354ms。

P、R、T电轴+5°、+40°、+9°。

V1-V6导联q波逐渐加深，V5导联R波=3.7mV，胸壁导联ST段呈上斜型抬高0.10～0.20mV，V1、V2导联T波直立。

提示左室舒张期负荷增加。

心电图诊断:

①窦性心律;②左心室肥大。

十、典型心肌缺血

ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV;或ST段抬高，在V1～3导联超过0.3mV，V4～5及肢体导联≥0.1mV。

T波低平、双向或倒置也可以交尖。

值得指出，ST-T异常只是代表非特导性的心肌复极异常，并非冠心病特有，其他任何心肌、心包受损的情况、心脏传导系统的病变甚至电解质紊乱、药物等均可以使ST-T改变;冠心病患者心肌缺血不在发作时，ST-T可以正常;冠心病心肌缺血发作时一部分患者的ST-T不表现为异常。

冠心病的临床确诊

需结合临床症状和其它的辅助检查。

临床资料:

男性，26岁。

主动脉关闭不全。

心电图分析:

PR=120ms，QRS=92ms，QT=354ms。

P、R、T电轴+5°、+40°、+9°。

V1-V6导联q波逐渐加深，V5导联R波=3.7mV，胸壁导联ST段呈上斜型抬高0.10～0.20mV，V1、V2导联T波直立。

提示左室舒张期负荷增加。

心电图诊断:

①窦性心律;②左心室肥大。

十一、急性心肌梗死

动态观察心电图的演变，对心肌梗死的判断意义重大，目前心电图仍为临床诊断心肌梗死的基本手段。

急性心肌梗死后心电图可分为以下的典型演变过程:

早期（超急性期）:

首先T波高大，很快出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。

QRS波可以振幅增大、时间增宽。

急性期:

出现异常Q（QS）波，ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线，以后逐渐下降，高耸T波开始降低、倒置和加深。

近期（亚急性期）:

ST段基本恢复至等电位线，T波由倒置逐渐变浅。

陈旧期（愈合期）:

ST-T恢复正常，或T波持续低平或倒置，残留坏死Q波，少数Q波也可以变小或逐步消失。

心电图可以帮助心肌梗死的定位诊断。

梗死发生在前间壁，V1～3导联表现为异常Q波或QS波;发生在前壁，V4～6导联异常Q波;侧壁，Ⅰ、aVL、V5、V6导联异常Q波;后壁，V7、V8导联异常Q波，V1、V2导联R波增高、T波高耸;下壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波。

只出现ST-T规律性改变，而无病理性Q波出现，为非Q波型心肌梗死的心电图表现。

有时还需要结合心肌酶学和临床症状才能明确诊断。

临床资料:

男性，75岁。

急性前壁心肌梗死，前降支狭窄5%。

心电图分析:

图A记录于发病5小时。

V2～V4呈Qr或QR型，V5导联R波

V1～V4导联ST段抬高0.15～0.225mV，对应下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF下降0.15mV。

图B记录于发病第10小时，V5导联已出现q波，呈qR型，下壁导联ST段回止基线。

心前导联T波振幅降低，开始进入衍变过程。

心电图诊断:

①窦性心律;②前壁心肌梗死延伸伴对应下壁导联ST段一过性抬高。

第1节正常心电图

1．平均心电轴的常规测量方法？

通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电抽的大致方位：

若I、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0一90度）；若I导联出现较深的负向波，则属心电轴有偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。

此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如I导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。

为了获得较精确的检测结果，尚可采取下述方法以判定心电轴。

①作图法：

可以根据I、Ⅲ