0602全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价标准责任分工Word文件下载.docx
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分值
提
高
医
疗
质
量
100
分
（一）
贯
彻
患
者
安
全
目
标
（30分）
1．严格执行查对制度，准确识别
患者的身份。
（3分）
（1）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等）管理。
1.1医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。
1.2使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。
1.3三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
挂号室
住院处
（2）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
2.1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
2.2至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.3各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
护理部
（3）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属告知。
3.1在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。
3.2诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。
（4）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
4.1产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；
4.2手术（麻醉）与病房之间、手术或麻醉科与ICL之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；
4.3急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。
急诊科
各病房
手术室
ICU
产房
新生儿室
（5）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
5.1有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
5.2至少在重症医学科（ICU,CCU,SICU,RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。
5.3在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。
（6）管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。
6.1管理部门督导检查频率、记录和效果。
6.2有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。
2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（1）在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
1.1有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。
1.2有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。
各临床科室
（2}在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；
护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;
事后及时补记。
2.1有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。
2.2现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。
2.3有定期质量持续改进活动并有记录。
（3）接获非书面的愚者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.1有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果的处理方法和可执行的程序。
3.2“危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机制，有记录。
3.3管理部门针对“危急值”记录，定期检查临床利一室处理及时性情况，存在问题和改进情况并有可查询记录。
3.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（1）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。
1.1有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
1.2制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。
1.3手术医师均知晓，对执行情况有监督。
各手术科室
（2）有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。
2.1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度；
2.2制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
（3）有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。
3.1准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定，实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。
第一步：
手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。
第二步：
麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。
第三步：
手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。
3.2准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。
手术医师负责手术切口清洁程度的确认。
麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认。
手术护士负责手术持续时间的确认。
3.3医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
4．严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（1）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.1有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。
1.2手卫生设备和设施配置有效、便捷。
1.3有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。
1.4有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。
1.5医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
院感办
总务部
（2）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。
2.1有洗手“六步法”的宣教、图示。
2.2有定期抽查记录。
5．规范特殊药物的管理，提高用药安全。
（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理品的使用与管理规章制度。
1.1有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
1.2对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
1.3严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。
药剂科
（2）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2.1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.2有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；
开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
2.3制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
2.4建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.5临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。
6、建立临床“危急值”报告制度。
（1）“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。
1.1临床实验室有相应的制度以指导“危急值”报告。
1.2临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表并加以确定和完善。
1.3定期（每年至少一次）对“危急值’服告制度的有效性进行评估。
检验科
（2）有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
2.1检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。
2.2检验人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。
2.3保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录。
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生--标准。
（1）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
1.1患者人院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。
1.2对患者，特别是几童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。
（2）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。
2.2有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。
2.3病历中有患者精神心理状态的描述。
2.4有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。
8，防范与减少患者压疮发生。
（1）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1.2实施预防压疮的有效护理措施。
（2）实施预防压疮的有效护理措施。
2.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
2.2实施预防压疮的有效护理措施。
9.主动报告医疗安全（不良）事件。
（1）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
1.1有管理医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训机制。
1.2有便于医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》的途径。
1.3制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。
1.4有非处罚性不良事件报告。
（2）有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
2.1有医务人员主动报告的奖惩机制。
2.2《医疗安全（不良）事件报告系统》使用方便、内容简单，便于医护人员填写。
（3）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的待续改进。
3.1有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。
3.2对与医疗安全事件最为密切的科室和人员，实施具体有效的改进措施，并有记录。
3.3有对改进措施的执行情况进行评估和督查。
3.4有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。
3.5有对那些已经取得并保持的改进（即有效的改进）有记录，并已经整合
到管理制度运行程序中。
3.6每年至少有二次全院系统改进措施，并有记录。
10鼓励患者参与医疗安全管理。
（1）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
1.1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定，并有可执行。
1.2有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教育的具体措施，并执行。
1.3有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。
（2）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
2.1有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使用药物治疗，有具体措施，与执行的流程。
2.2鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。
（二）
单
病
种
控
制
贯彻单病种质量控制，有制度与落实记录、每个病种4分
1.将实施单病种质量管理纳人医院质量监控管理的重要内容之一；
有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
2.根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。
3.定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。
4.按规定上报六个单病种质量指标信自，保障信息及时、准确、可追溯。
对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除等内容，可详见《单病种质量管理手册》1.0版（2008年科学技术文献出版社）。
以下仅是指标设置理由的简述。
心内科
呼吸内科
神经内科
关节创伤科
儿科
（三）
开
展
临
床
路
径
卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知中指出：
各省级卫生行政部门要结合本辖区情况，参照我部《临床路径管理试点工作方案》，组织开展本辖区临床路径管理试点工作。
临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关利一室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。
1.成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为王的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织且职责分明。
2.医院员工对临床路径医疗质量管理模式的了解与熟悉。
3.临床路径的基本文件齐全:
①指导性文件，②路径表，③差异报表，④工作手册。
4.临床路径开展的病种种类统汁。
5.临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理因此、临床路径管理的病种的数量和质量应定期加以评估。
（四）
责
任
无
家
属
陪
护
理
积极开展优质护理服务示范工程，改革护理模式，护理工作更加利一学合理，更加贴近临床，贴近病人。
开展责任制无家属陪护护理30分。
优质护理示范工程病区
员
素
100分
按要求参加示范医院培训
1.参加全国百姓放心示范医院大讲堂网络培训人员超60%,40分；
少于
60%,20分；
少于40%,0分。
2.按要求参加示范医院面授培训，每次40分。
3.医院自行定期为员工培训（法律法规、管理理论、社会人文、三基三严、专业技术进展等）20分。
科教部
三、三个重点
手术
安全
20分
落实卫生部手术室管理规范，开展手术安全核对制度。
1.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（（5分）
2.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（10分）
3.相关职能部门对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理纪录。
（5分）
合
用
药
医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。
1．医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。
1.1.医院有建立药事管理组织和组成成员及任务的正式文件。
人员组成、工作职责符合规定。
1.2药事管理组织相关制度健全、可操作性强，并与相关法规相一致。
有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预，如制定医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”、抗菌药物的分级管理、超说明书用药规定、处方权限等有完整的会议原始记录。
1.3药事管理组织成员会议每年不少于二次，出席人数≥委员总数的3/4,有完整的会议记录。
2．药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。
2.1根据本医院性质、任务、规模设置药学部门查看药学部门职责范围和管理的统一性，凡与药品有关的技术工作均由药学部门统一管理。
2.2非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。
2.3医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，应是医院药学学科带头人。
2.4医院药学专业技术人员配备比例不低于医院卫生技术人员的8%（静脉用药集中调配中心（室）、中药调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备）[ZhZWl]；
三级医院，高等学校药学院系药学专业和临床药学专业本科以上学历人员≥35%，各级药学专业技术人员结构梯队合理。
2.5中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人员结构合理。
2.6中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格；
西药调剂室审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验和药师以上职称；
药物咨询应为主管药师以上人员。
2.7对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得相应的规定学分。
感
染
60分
贯彻《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》。
规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，降低对患者的危害，保障医疗安全。
1．无群体性院内感染（20分）
1.1做好手术室、血液透析、新生儿室、ICU等重点科室的监测工作。
1.2预防出现5例以上疑似医院感染暴发或者3例医院感染暴发。
视为群体性院内感染。
2．有院内感染监测报告制度（40分）
2.1呼吸机相关肺炎感染发病率‰（10分）。
指标名称：
呼吸机相关性肺炎发病率‰。
对象选则：
全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。
指标类型：
过程指标。
指标改善：
发病率的下降。
设置理由：
呼吸机相关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症呼吸机相关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗呼吸机相关性肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映的所在利一室的医疗和护理质量感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及实验室依据。
分子：
单位时间一定范围内发生呼吸机相关性肺炎例数。
分母：
单位时间一定范围内患者使用呼吸机的00旧数。
计算公式:
呼吸机相关肺炎感染发病率‰＝发生呼吸机相关性肺炎例数/患者使用呼吸机总日数*1000
2.2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰（10分）。
导尿管相关的泌尿系感染。
对象选择：
全医院所有重症监护病房或使用导尿管较多的科室凡需要放置留置尿管的患者。
结果指标。
感染发病率的下降。
由放置尿管导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。
注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。
显性尿路感染:
有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数≥l05CFU/mL
无症状菌尿症:
无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/mL
单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。
单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。
计算公式：
留置导屎管所致泌屎系感染发病率‰＝使用导尿管患者中泌尿系感染人数/患者使用导尿管的总日数*1000
2.3血管导管所致血流感染率‰（10分）。
中心静脉导管相关性血流感染发病率‰。
全医院重症监护病房或使用中心静脉导管较多的科室凡需要放置中心静脉置管的患者。
感染发病率的下
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