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肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。

常见并发症：

肺气肿

2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。

3、肺炎

（1）大叶性肺炎：

典型X线表现是在实变期。

（2）支气管肺炎：

（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。

小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。

（3）间质性肺炎：

以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

（1）原发型（I型）：

原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征　早期为渗出性病变。

（2）血行播散型（II型）：

急性粟粒型：

两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。

亚急性或慢性血行播散型：

病灶数目较多，大小不等，新旧不一。

（3）浸润型：

病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。

（4）胸膜炎

干性结胸：

无异常表现或有膈肌运动受限

　渗出性结胸：

多为一侧

5、原发性支气管肺癌

X线：

在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT：

中央型：

支气管腔狭窄；

肺门肿块；

侵犯纵隔；

纵隔淋巴结转移。

（最早出现的征象――肺门阴影增浓）

周围型：

肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。

（肿瘤发生在肺段以下细支气管）

三、心脏与大血管

（一）基础

　观察主动脉全貌的位置：

左前斜位。

心包积液的最佳投照位置：

心脏立、卧位像

肺门截断征见于――肺动脉高压

在正常胸部正位片上

组成老年人右心缘上部的是：

升主动脉

　　　组成青年儿童右心缘上部的是：

上腔静脉

　在后前位片上右心缘的下部是：

右心房

　在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：

右心室

（二）病变

1、左室增大：

左心室段延长、圆隆并向左扩展；

左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；

左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。

2、右室增大：

心脏呈二尖瓣型；

心腰变为平直或膨起；

右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。

3、左心房增大：

食管受压向后移位；

心右缘双弧影，心底部双心房影；

心左缘可见左心耳突出。

早期增大的观察位置：

右前斜位像

左前斜位：

心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分*角度增大。

4、缩窄型心包炎：

心包钙化

四、消化系统

食管静脉曲张最常用的X线方法：

食管吞钡造影

口服胆囊造影的造影剂：

碘番酸

静脉胆道造影的造影剂：

30%或50%胆影葡胺

消化道X线诊断目前常用的最佳方法：

钡剂双重对比造影

（二）疾病

1、食管癌：

粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；

管腔狭窄；

月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡：

龛影，多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡：

多见于球部；

激惹征

4、胃癌：

充盈缺损；

龛影。

好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎：

多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌：

结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。

好发于直肠和乙状结肠。

五、泌尿系统

观察肾的分泌排泄功能的检查：

静脉肾盂造影

静脉肾盂造影合用的造影剂：

60%或76%的泛影葡胺

泌尿系统结石首选的检查：

腹平片

1、慢性肾盂肾炎：

肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。

2、肾癌：

肾轮廓局限性外突。

3、肾结核：

自截肾

六、骨与关节

X线平片不能显示正常骨骼的：

骨膜

X线透视仅用于：

骨髓炎

小儿骨骼的X线特征：

骨端

Colle’s骨折是指：

桡骨远端骨折

退行性骨关节病早期病变在：

关节软骨

骨肉瘤好发于：

长骨干骺端

骨巨细胞瘤好发于：

长骨骨端

骨软骨瘤好发于：

掌骨趾骨骨折需拍：

正斜位片

类风湿性关节炎周围型需拍：

双手正位片包括腕关节

（一）关节病变的基本X线表现：

关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。

1、骨质疏松：

骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。

2、骨质软化：

骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形

3、骨质破坏：

局部骨密度减低。

发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；

发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。

4、脊椎结核：

椎旁冷脓肿

5、急性化脓性骨髓炎：

出现在发病2周后。

骨质破坏。

病变区骨膜反应重

6、骨肉瘤：

多见于长骨的干骺端。

有瘤骨形成。

表现疼痛肿块。

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传染病学

第一单元　总论

一、感染过程

传染过程的三因素：

病原体、人体、外环境

感染后表现：

　病原体被清除

　隐性感染：

感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。

――最常见

　显性感染――最易识别

　病原携带状态――重要的传染源

　潜伏性感染：

人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。

二、病原体的作用

发病的两个因素：

病原体的致病能力和机体的免疫功能

三、感染过程的免疫应答

1、非特异性免疫：

天然屏障，吞噬作用，体液因子

2、特异性免疫：

细胞免疫；

体液免疫；

变态反应

四、流行过程的三环节：

传染源；

传播途径；

人群易患性

五、传染病的特征

1、基本特征：

病原体；

传染性；

流行病学特征；

感染后免疫

2、临床特征分期：

潜伏期；

前驱期；

症状明显期；

恢复期；

复发与再燃；

后遗症

　潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。

3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：

　水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒

六、传染病的预防

传染病分类：

甲类2种，乙类25种，丙类10种

第二单元　病毒性肝炎

一、病原学

1、甲肝（HAV）：

属小RNA病毒秤嗜肝病毒

2、乙肝（HBV）：

属嗜肝DNA病毒

3、丙肝（HCV）：

单链RNA病毒

4、丁肝（HDV）：

缺陷的单链RNA病毒

5、戊肝（HEV）：

属杯状病毒

二、流行性

1、甲、戊型

传播途径：

粪－口

　　传染源：

主要是急性期和亚临床感染者。

发病前2周至发病后2－3周内有传染性。

以发病前后各1周的传染性最强。

2、乙、丙、丁型：

输血；

母婴；

密切接触；

性接触

传染源：

急、慢性患者及病毒携带者

三、发病机制及病理

1、发病机制

甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。

乙肝――以细胞免疫为主

2、病理

（1）急性肝炎：

肝细胞变性坏死，气球样变。

（2）慢性肝炎：

炎症、坏死及纤维化

（3）重型病毒性肝炎：

急性重型肝炎：

肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩

亚急性重型肝炎：

肝质稍硬，表面和切面见再生结节。

慢性重型肝炎：

大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

出血倾向最主要的原因：

凝血因子合成障碍。

（4）淤胆型肝炎：

伴明显的肝内淤胆。

小胆管周围有炎性细胞浸润

四、病原学检查

1、HBV现症感染者传染性强的指标：

HBeAg

2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：

肝穿刺活检

3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：

凝血酶原活动度↓↓

第三单元　流行性出血热

一、病原学：

病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。

二、流行病学

1、主要传染源：

大林姬鼠是林区出血热的主要传染源

褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源

2、传播途径：

接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直

3、流行性：

有季节性和周期性。

以青壮年为主。

三、发病机制和病理

1、病机：

出血原因：

发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成

　肾损害原因：

肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。

　低血压的主要原因：

小血管通透性增加，大量血浆外渗。

2、病理：

小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。

四、临床表现

　特征：

发热、出血、低血压、肾损害

分期：

1、发热期：

弛张热及稽留热。

三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；

三红征（颜面、颈、上胸潮红）

　　　为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。

2、低血压休克期：

热通病情反而加重

　　主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现

3、少尿期：

常有低血压。

伴高血容量综合征。

出血倾向加重

4、多尿期：

日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克

5、恢复期：

尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常

五、检查：

外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。

血清特异性抗体IgM阳性

血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性

第四单元　艾滋病

人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。

1、传染源：

艾滋病患者和无症状HIV感染者

性传播，血液，母婴

三、病理：

1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的

2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤

最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤

机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见

四、分期：

急性感染期；

无症状感染期；

艾滋病前期；

典型艾滋病期

抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）

六、治疗：

　主要是抗病毒　

抗病毒指征：

CD4+＜0.35

或HIV－RNA水平＞5000拷贝

或CD4+下降速率＞每年0.08

第五单元　传染性非典型肺炎

SARS冠状病毒（SARS－CoV），为有包膜的RNA病毒

室温：

尿中存活10天，痰及粪便5天，血液15天，物体表面2－3天

1、传染原：

SARS患者

呼吸道和消化道

3、易感人群青壮年为主，儿童发病率低于成人。

主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴结）

肺：

不同程度的肺实变和肺泡损伤

主要病理特点：

透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。

起病急，以发热为首发和主要症状。

无上呼吸道卡他症状。

　分期：

早期，进展期，恢复期

血象正常或降低。

淋巴细胞减少＜0.9

CD3、CD4、CD8明显降低

第六单元　流行性脑脊髓膜炎

由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎

脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。

病菌在体外能形成自溶酶

我国以A群为流行菌株

带菌者和患者

飞沫

3、流行特征：

冬春季多。

发生于15岁以下的儿童。

三、病机和病理

抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。

引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：

内毒素

皮肤粘膜瘀点瘀斑：

是细菌系列和裂解后释放内毒素引起

血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。

病变以软脑膜为主。

四、表现

（一）普通型

1、上呼吸道感染期；

2、败血症期：

皮肢粘膜瘀点瘀斑，早现于眼结膜和口腔粘膜。

3、脑膜炎期：

颅内压增高。

脑膜刺激征阳性。

（二）暴发型――多见于儿童

　　高热、瘀斑、休克、呼衰

1、败血症休克型：

高热，瘀点瘀斑，脑膜刺激征缺如。

脑脊液清亮，细胞数正常或增加。

血培养+

2、脑膜脑炎型：

中毒症状+精神症状+昏迷

3、混合型

五、诊断：

突起高热，头痛，呕吐，皮肤粘膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征（+）

血WBC升高，脑脊液呈化脓性改变。

特异性荚膜抗原+　脑脊液涂片镜检

1、普通型：

首选――青霉素

2、暴发型：

大剂量青霉素钠盐。

不宜应用磺胺

预防――可用磺胺类

第七单元　伤寒

伤寒杆菌，属沙门菌，革兰阴性，有鞭毛，能活动。

含有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和体表（Vi）抗原。

患者和带菌者

粪－口途径

三、病机及病理

伤寒杆菌的Vi抗原是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。

全身单核－巨噬细胞系统的炎性增生反应。

　　　　最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。

特征性病变――伤寒细胞

病变部位：

回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。

慢性带菌者常见的带菌部位：

胆囊

（一）临床分期

潜伏期3－42天，平均12－14天

1、初期（侵袭期）：

第1周，起病缓慢

2、极期：

2－3周。

高热，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大，右下腹压痛，便秘或腹泻。

易并发肠出血及肠穿孔。

3、缓解期：

第4周。

体温下降，症状减轻，警惕肠穿孔肠出血

4、恢复期：

第5周以后。

排菌量最多的时期是第后第2－4周。

（二）类型

1、普通型

2、轻型

3、暴发型

4、迁延型：

病程5周以上。

可伴有慢性血吸虫病

5、逍遥型：

起病轻，突然性肠出血或肠穿孔。

6、顿挫型：

起病急，症状典型，但病程极短。

7、复发与再燃

（三）并发症：

肠出血；

肠穿孔；

中毒性肝炎

　伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。

五、检查

1、血常规：

白细胞偏低或正常，粒细胞减少。

嗜酸性粒细胞减少或消失。

2、病原学：

细菌培养是确诊伤寒的主要手段

　血培养：

病程第1周阳性率最高。

　骨髓培养：

阳性率最高。

受病程及合用抗菌药物的影响小。

　粪便培养：

第3－4周阳性率高

　尿培养：

第2周后阳性

　胆汁培养

3、肥达反应：

阳性率最高的时期是病后第4周。

六、诊断

　原因不明的发热持续1－2周不退，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸粒细胞消失。

细菌培养阳性。

七、治疗

抗菌　首选――氟喹诺酮类

头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童

氯霉素――用于非耐药菌株伤寒

氨苄西林――慢性带菌者

第八单元　细菌性痢疾

痢疾杆菌（肠杆菌科志贺菌属），属革兰阴性杆菌。

我国以福氏痢疾杆菌最常见

产生外毒素能力最强的是：

志贺痢疾杆菌

在外环境中自下而上能力最强的是：

宋内痢疾杆菌

感染后易转为慢性的是：

福氏痢疾杆菌

3、易感人群：

儿童，次之为青壮年。

侵袭力和内毒素是决定其致病的主要因素。

痢疾杆菌可产生内外两种毒素。

微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。

急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。

重者浅表溃疡形成。

　病变部位：

以乙状结肠和直肠为主。

潜伏期为数小时至7天，多为1－2天

（一）急性菌痢

1、急性典型（普通型）：

急性发作的腹泻，伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便，左下腹压痛；

粪便镜检WBC＞15个/HP；

粪便培养痢疾杆菌阳性。

2、急性非典型（轻型）

3、中毒型菌痢：

多见于2-7岁。

高热，全身中毒为主；

中枢神经系统症状，呼衰，肠道症状常不明显或缺如。

　分型：

休克型，脑型，混合型。

（二）慢性菌痢：

病程超过两个月

粪便细菌培养是确诊的主要依据

六、治疗

病原治疗首选：

氟喹诺酮类

中毒型：

山莨菪碱→改善微循环障碍

第九单元　霍乱

霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，革兰染色阴性。

菌体有鞭毛，活动极活泼。

霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素。

外毒素（霍乱肠毒素）――重要的病因物质

粪－口（水污染→暴发流行）

大量水分及电解质丧失。

（一）分期

　潜伏期数小时至5天

1、泻吐期：

先剧烈腹泻，后吐，无腹痛及里急后重，水样便。

2、脱水虚脱期

3、恢复期（反应期）

（二）分型：

轻型，中型，重型

　最常见的临床类型是：

轻型

　悬滴检查――初步诊断。

　细菌培养

　抗体滴度呈4倍以上升高即有诊断意义。

1、补液――治疗的关键

2、抗菌――减少其腹泻量及缩短排菌时间　

首选氟喹诺酮类

第一单元　儿科学基础

一、小儿生长发育

1、体重：

1周岁内：

1－6个月＝出生时体重+月龄*0.7

　　　　　　　　　7－12个月＝6+0.5*月龄

　　　　2岁－12岁：

体重＝年龄*2+8

2、身长：

出生约50cm，第一年长25cm

2－12岁身长＝年龄*7+70

3、头围：

新生儿34cm，1岁头围46cm，2岁约48cm

4、胸围：

出生时32cm，1－1.5岁胸围＝头围

　　　　1岁至青春前期：

胸围＝年龄+头围-1

5、囟门：

前囟关闭年龄是：

12－18个月

6、新生儿期呼吸：

40－45　脉搏：

120－140

　血压：

收缩压＝80+年龄*2

　　　　舒张压＝收缩压*2/3

二、小儿营养

蛋白质10－15%

脂肪25－30%――供给热量的重要来源

糖50－60%――热量的主要来源

维生素与无机盐　水溶性维生素是：

VitB

三、小儿诊法

小儿望神的重点是（察目），首选观察：

眼神

小儿形体望诊的顺序是：

头囟、躯干、四肢、毛发、指甲

四、小儿体液平衡

1、小儿脱水程度：

轻度：

5%；

中度：

5－10%；

重度：

＞10%

2、补液

（1）定量：

轻度30－50ml/kg；

中度50－100；

重度100－200

（2）定性：

原则：

先盐后糖。

　　　　　　　　低渗脱水：

补2/3张含钠液

　　　　　　　　等渗脱水：

1/2张含钠液

　　　　　　　　高渗脱水：

1/3－1/5张含钠液

（3）定速：

重度脱水：

首选快速应用2：

1含钠液

　　　　　高渗性脱水：

输注速度宜稍慢

第二单元　新生儿疾病

一、新生儿黄疸

1、生理性黄疸：

生后2－3天

总胆红素足月儿＜221，早产儿＜257

2、病理性黄疸：

生后24h或36h内，或于生后1周或数周出现。

总胆红素足月儿＜221，早产儿＞257

二、新生儿寒冷损伤综合征

体温30－35，皮肤硬肿范围＜50%

　中医病机：

阳气虚衰，寒凝血涩。

首先区别虚与实

第三单元　呼吸系统疾病

一、上感

主要病原：

90%以上是病毒

　特殊类型：

疱疹性咽峡炎：

病原体为柯萨奇A组病毒

咽结合膜热：

病原体为腺病毒。

发热咽炎结合膜炎

二、急性支气管炎

　诊断肺部体征：

双肺可有不固定的散在的干湿啰音，咳嗽或体们改变可减少或消失。

胸部X线表现：

正常或有纹理增强。

三、肺炎　病原体为病毒和细菌

1、支气管肺炎：

多发生于1个月至2岁的婴儿

2、腺病毒肺炎：

腺病毒引起。

多见于6个月至3岁小儿。

起病急骤，呈稽留热或弛张热，咳剧

易发病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。

3、合胞病毒肺炎：

多见于2岁以内。

以高热、咳嗽、喘憋为主

　　　　　　　　可并发心力衰竭、呼吸衰竭。

　急性毛细支气管炎（喘憋性肺炎）病原体：

呼吸道合胞病毒

　　X线表现：

以间质病变为主，有不同程度的梗阻性肺气肿

4、支原体肺炎：

学龄儿童易患。

亚急性起病。

中性粒增多。

体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致。

肺炎心衰的诊断标准：

（1）心率＞180次/分

（2）呼吸＞60次/分

（3）突然极度烦躁不安，发绀

（4）肝脏迅速增大

（5）心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。

（6）尿小或无尿，颜面或下肢水肿。

治疗：

肺炎球菌肺炎首选青霉素

耐药金葡菌首选邻氯青霉素、双氯青霉素

支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素

第四单元　循环系统疾病

一、病毒性心肌炎

多数前期有呼吸系统感染或肠道感染史

主要病原体：

柯萨奇乙组病毒

诊断标准：

1、急慢性心衰或心脑综合征

　　　　　2、奔马律心心包磨擦音

　　　　　3、心脏扩大

　　　　　4、心电图有明显心律失常和ST－T改变

中医分型：

邪毒犯心；

湿热侵心；

痰瘀阻络；

气阴亏虚；

心阳虚弱

二、充血性心衰

发病率最高的年龄段是：

1岁以内

三、先天性心脏病

最常见的类型：

室间隔缺损

第五单元　消化系统疾病　

一、鹅口疮

病原体：

白色念珠菌感染。

多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素

临床特征：

口腔粘膜出现白色或灰白色乳凝块样白膜

二、疱疹性口炎

单纯疱疹病毒

发病年龄段：

1－3岁

三、小儿腹泻

细菌感染为大肠杆菌。

　　　　病毒感染为人类轮状病毒、诺沃克病毒

表现：

大肠杆菌炎：

多发于夏秋季。

发热，先腹泻后呕吐

　　　病毒性肠炎：

多发于9－11月。

发病急，多有发热和上感，常先呕吐后腹泻。

　　　金葡菌肠炎：

继发于肠道菌群失调后。

中毒症状重

　　　霉菌性肠炎：

多发于菌群失调后，常伴有鹅口疮。

婴儿腹泻重度脱水首选补充液体：

2：

1等张含钠液

　　　低渗性脱水第一天应补充的液体是：

4：

3：

2液

　　　用于补充水分和供给热量选用：

葡萄糖液

　　　等渗性脱水选用：

1液

　　　重度脱水血容量不足伴酸中毒时补：

1等张含钠

第六单元　泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎